糖尿病肾病血液净化患者动静脉内瘘护理研究

杨光

吉林省人民医院血液净化中心，吉林长春 130000

糖尿病肾病血液净化患者动静脉内瘘护理研究

杨光

吉林省人民医院血液净化中心，吉林长春 130000

目的研究探讨对糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘护理的有效方式。方法选取自2012年1月—2014年6月期间收治的78例糖尿病肾病透析患者，对其动静脉内瘘情况进行有针对性护理，然后观察。结果经过科学的系统化护理，动静脉内瘘使用良好的有75例（96.15%）；使用3年后闭塞的2例（2.6%）；由脑出血导致死亡的1例（1.3%）；均未发生内瘘感染。结论对糖尿病肾病血液透析患者，准确和熟练掌握动静脉内瘘的穿刺方法，并认真观察透析过程，正确把握好动静脉内瘘的启用时机，同时注意结束时，正确按压血管以及严格无菌操作等，都是保护动静脉内瘘的关键所在。

动静脉内瘘；血液透析；护理；糖尿病肾病

临床中，动静脉内瘘是维持性血液透析患者赖以生存的“生命线”，糖尿病肾病患者血管常伴有管径小、粥样硬化和内膜钙化，以及弹性差和内外膜分离等病征，而这些又很容易诱发动静脉内瘘吻合口狭窄和形成血栓，从而导致血液透析的血流量不足，这又会对血液透析患者的生活质量及生存时间产生直接影响[1]。那么，应如何有效应对？该院近年来结合收治并确诊的，80例糖尿病肾病血液净化患者的临床护理，已取得较好效果的经验和方法，现总结并做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象选取自2012年1月—2014年6月期

间收治的78例糖尿病肾病透析患者，其中：男性患者43例，女性患者35例；年龄在30～70岁，平均年龄为57.6岁。他们的透析频度为每周3次，每次4个小时，每分钟的血流量在180～300 mL，均采用标准碳酸氢盐透析液透析，并在透析结束后采用常规压迫止血。78例患者中使用内瘘的时间：有6例在2年以内；40例在2～4年之间；32例则在4年以上。

1.2 治疗方法

动静脉穿刺点的选择，首先让患者平卧使血管内瘘方向朝上方。要注意动脉穿刺点，距内瘘吻合口要保持2厘米以上的最小距离，同时要使针尖朝向心尖或吻合口的方向；对静脉穿刺点的要求，要与动脉穿刺点保持8厘米以上的最少间隔且针尖朝向心尖方向。具体操作中穿刺部位，可以0.5%碘伏常规消毒且针尖斜面向上进针，并确保1次成功，之后采用胶布固定好以备透析。在最初使用内瘘时，要选用17G的穿刺针，而且采用每分钟180～200 mL的较低血流量，连续使用3次后可采用16G常规穿刺针，并依据患者的耐受程度，适量提高至每分钟230～300 mL的血流量。

1.3 具体护理措施

1.3.1 手术前后血管保护和功能锻炼方面护理人员要用诚心和耐性，用合适的方式和通俗的语言，给患者及家属讲解保护血管和进行锻炼的重要性，消除他们的紧张感和心理压力，进而主动保护血管并及时进行锻炼和配合治疗[2]。具体为：在手术前1～2周，用拟行造瘘侧手开始做功能锻炼，使其手术血管口径扩张。这时的锻炼可以做握拳运动，30 min/d分次进行；也可以用止血带在术肢近心端扎紧，具体为：每加压10～15s放松1 min，30 min/d分次进行。手术1周后伤口拆线愈合，可采用前臂与上臂呈60度角并做上下用力摆动，同时作200次握拳运动，如此每4 h重复1次。为加速内瘘成熟，也可在必要时间断的阻断血管，还可以采用用内瘘侧手臂，每天捏橡皮健身球3～4次，每次坚持10～15 min。另外，还可以采用用止血带压住内瘘侧手臂的上臂进而使静脉适度扩张充盈的方法，每天进行2～3次，每次保持在5～10 min；若出现有局部肿胀的情况，可在内瘘侧手臂用热毛巾热敷。

1.3.2 在动静脉内瘘的启用时机方面要特别注意动静脉内瘘术后，尽可能不要早期应用，最好建议在8～12周之间启用。这期间可采用临时性血管通路过渡，这样可避免由于动静脉内瘘血管未充盈而导致穿刺的失败，致使动静脉内瘘受损和缩短使用时间，同时还造成血流差而使透析效果受到影响[3-4]，甚至造成延误治疗等不良轻情况。

1.3.3 在把握穿刺技术方面临床上，穿刺技术的优劣不仅直接疗效，还会对内瘘使用时间造成直接影响。由于糖尿病肾病患者一般血管壁厚而硬滑，所以穿刺时进针角度和深浅都不易掌握难度较大，这就需要由技术过硬经验丰富的人员来进行。尤其对于年龄偏大血管较细的患者，穿刺人要相对固定，以确保相同的穿刺手法和进针角度达到一次成功，尽量减少血管损伤[5]。另外，还要特别注意穿刺的方法与部位，对动脉侧穿刺点而言，要尽可能远离吻合口大于3～5 cm；静脉穿刺点要注意应向心性穿刺，并保证距动脉穿刺点距离大于5～8 cm，要力避连续穿刺同一部位而形成假性动脉瘤的状况。

1.3.4 压迫穿刺点方面透析结束后对穿刺点的压迫也是整个治疗过程的关键所在[6]。操作中要首先采用创可贴遮盖住穿刺点，之后用1.5 cm见方且厚1 cm的无菌纱布，压迫对穿刺点15～30 min方达到可止血。同时一定要注意拔针时要保持25度的角度，而且压迫血管必须在针完全拔出后进行。在血流量控制上，新瘘使用应控制在每分钟不大于200 mL，并及时用中指作点状压迫，压迫点要保持距离穿刺点1 cm。

1.3.5 在预防血栓形成及感染方面要注意做到为避免血管壁损伤，杜绝在瘘管处量血压抽血和输液以及压迫破瘘管；为避免因超滤过多发生低血压，要控制体重且每次脱水量不应超过体重的4%；同时，还要注意以下几种情况：一是对高凝患者，要对其适当的给予抗凝；如，在透析之前可热敷瘘管促进血液循环，一旦有皮下血肿或者血管硬结出现的情况时，可用喜疗妥外涂且按

摩后热敷，或这做理疗处理[7]。要注意指导患者对血管做自我检查，同时经常触摸观察有无震颤感觉，一旦发现震颤消失要立即就医。再就是要注意严格执行无菌操作，尤其在穿刺和拔针时。发现瘘管出现如痛、热，以及红肿等情况要立即就医；最好还要注意保持透析后穿刺点的干燥，要过12～24 h后方可拆除纱布严防穿刺点受到污染。

2 结果

经过科学的系统化护理，动静脉内瘘使用良好的有75例（96.15%）；使用3年后闭塞的2例（2.6%）；由脑出血导致死亡的1例（1.3%）；均未发生内瘘感染。

3 讨论

糖尿病患者由于脂代谢异常和微血管变化，导致动脉粥样硬化和血管内膜增厚，血管弹性差，管腔缩小[8]。多数患者存在低蛋白血症或高脂血症，容易形成血栓。加上糖尿病患者营养不良，抵抗力下降，自身容易出现感染。所以血栓、狭窄、闭塞等是糖尿病肾病维持性血液透析的常见并发症。

临床中，维持血液透析治疗最常用，最安全可靠及经济实用的血管通路中，动静脉内瘘无疑是比较好的选择。事实上，由于先天原因，就使得这类患者自身血管条件很差，进而导致患者使用内瘘就存在先天不足[9-10]。所以如何做好糖尿病肾病患者动静脉内瘘术前术后的护理，就显得意义非凡。

本研究结果显示，经过科学的系统化护理，动静脉内瘘使用良好的有75例（96.15%）；使用3年后闭塞的2例（2.6%）；由脑出血导致死亡的1例（1.3%）；均未发生内瘘感染。所以，本文认为：一是穿刺过程的严格遵守无菌操作原则，科学正确的穿刺方法和精确适当的压迫止血及避免感染，同时患者的自我保护意识，这些都是护好内瘘延长使用其寿命的关键。

也正如此，从事此工作的护理人员更是关键中的关键。不仅要求他们有精准的熟练业务，还应具有做好血液透析病人的健康教育的能力和水平[11]，以使患者达到自我保护意识和能力的增强，实现体质增强合理饮食，在提高和保证血液透析效果的同时，促进生活质量存活期的延续。

[1]李鸿.4例糖尿病肾病动静脉内瘘的围手术期护理[J].实用临床医学，2009，11(12)：295.

[2]沙丽艳,翟美杰,王洪燕.血液透析患者血管通路的建立及护理[J].大连医科大学学报，2014，15(1)：184-185.

[3]Hurlbert SN,Mattos MA,Henretta JP.Long-term patency rates,complications and cost-effectiveness of polytetrafluoroethylene(PTFE)grafts for hemodialysis access∶a prospective study that compares impra versus gore-tex grafts.Cardiovascular Surgery，2013，11（7）：407-408.

[4]吴春燕,王国红,王文娟,等.血液透析患者人造血管内瘘并发症的护理[J].中华护理杂志，2010，9(1)：136.

[5]李丽.健康教育在血透患者动静脉内瘘护理方面的应用[J].中外医疗，2010，24(12)：126-127.

[6]Piette JD,Weinberger M,McPhee SJ,et al.Automated telephone assess-ment and education with nurse follow up improved self care and glycaemic con-trol in patients with diabetes.The American Journal of Medicine.2013，15（4）：1134.

[7]Kimmel PL,Varela MP,Peterson RA,et al.Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients∶effects of duration of ESRD and diabetes mellitus.Kidney International，2014（2）：649-650.

[8]莫国华,陆燕,蒋碧玲.老年糖尿病肾病血透患者内瘘护理探讨[J].华夏医学，2013，20(5)：220-221.

[9]Arcus RJJ,Marcus DA,sureshkumar KK et a1.GendeT differences in vascu1ar access in hemOdialysis patients in the U-nited States devel0ping strategies f0r improving access 0utc0me.Gend Med，2007，10（9）：380-381.

[10]许超平.延长血液透析动静脉内瘘使用“寿命”的护理[J].中国现代药物应用，2014，17(2)：155.

[11]陈荣姣,蒋碧玲,邓素红,等.动静脉内瘘闭塞的原因与对策[J].华夏医学，2007，10(5)：317.

Study on the nursing of arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy

YANG Guang
Blood purification center of Jilin provinceal people's hospital，Jilin Changchun 130000 China

Objective To study the effective method of nursing of arteriovenous fistula in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.Methods From January 2012 to June 2014,78 patients with diabetic nephropathy were treated with dialysis patients,and the arteriovenous fistula in the case of targeted nursing,and then observe.Results After scientific systematic nursing,75 cases(96.15%)were used in the arteriovenous fistula(3),2 cases(2.6%)were occluded after years,1 cases (1.3%)died of cerebral hemorrhage.Conclusion On diabetic nephropathy in hemodialysis patients,accurate and skilled master dynamic internal arteriovenous fistula puncture method,and careful observation of the dialysis process,correctly grasp the opportunity for the active vein fistula opening,also pay attention to the end,the correct pressing blood vessel and strict aseptic operation,is to protect animals,arteriovenous fistula is the key.

Arteriovenous fistula;Hemodialysis;Nursing;Diabetic nephropathy

R52

A

1672-4062（2015）12（a）－0135-03

10.16658/j.cnki.1672-4062.2015.23.135

2015-09-20）

杨光（1983.8-），女，吉林长春人，本科，主管护师，研究方向：血液净化科的临床护理。