病证结合诊疗模式在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用

狄冠麟，袁 琛，刘桂颖，尹新中

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300193）

病证结合诊疗模式在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用

狄冠麟，袁 琛，刘桂颖，尹新中

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300193）

慢性阻塞性肺疾病是一种呈慢性、进展性的呼吸系统疾病，在诊治中存在较大难度。病证结合诊疗模式是以辨西医之病和中医之证相结合，两者优势互补，各有侧重，在西医明确诊断的基础上，发挥中医药优势，突出个体化治疗，是实现中医诊治标准化、规范化的重要环节。

慢性阻塞性肺疾病；病证结合；治疗

慢性阻塞性肺疾病是一种在全世界范围内发病率、病死率高以及社会经济负担较重的慢性呼吸系统疾病。大部分患者病情呈持续性、进行性发展，因此，早期明确诊断，综合治疗成为阻止其不良预后的重要手段。病证结合诊疗模式将辨西医之病和中医之证相结合，充分发挥两者优势，为中医药的规范化治疗提供了理论基础。

1 病证结合治疗模式的理论内涵

病证结合是中医学中重要的治疗原则之一。传统的病证结合诊疗模式有着悠久的发展历程，是在辨中医之病的基础上结合证，以辨中医病为主体，又不忽视辨证施治的诊疗模式[1]。早在秦汉时期就已出现了病证结合的雏形。至汉代，张仲景在《伤寒杂病论》中篇章以“某病脉证并治”为篇名，《金匮要略》中指出先辨病,再辨证,参合症状，病证结合的治疗模式，为病证结合提供了理论基础。明代医家李中梓在《医宗必读·辨治大法论》中指出：“病不辨则无以治，治不辨则无以痊，辨之之法，阴阳、寒热、脏腑、气血、表里、标本先后、虚实缓急七者而已。”明确提出了辨病与辨证相结合的重要性。随着现代医学的广泛应用，临床治疗已经不能完全脱离西医的影响，现代病证结合诊疗模式是以辨西医之病和中医之证相结合，利用现代医学的客观临床指标明确疾病的诊断和基本病因病理，把握疾病发生、发展、加重、恶化的规律，从而判断疾病预后，给予符合现代医学指南和水平的适当治疗；同时中医辨证，从整体评价机体正邪状况，以及病变脏器与他脏的相互影响，把握疾病各阶段的不同病机，给予中医药特色的整体调理治疗[2]。

2 病证结合在慢性阻塞性肺疾病中的诊治必要性

慢性阻塞性肺疾病的病程呈慢性、进展性，疾病性质复杂，缠绵反复，临床治疗中颇为棘手，运用单一模式的诊疗方式尚显不足。现代医学以理化检测为基础，以解剖学和病理生理学为切入点，能从微观角度明确慢性阻塞性肺疾病的致病因素和发病机制，最大程度还原慢性气道炎症对各系统、组织、器官、细胞、分子结构和功能的影响，在对疾病的发生、发展及预后转归方面有较好的把握，但在治疗上以对抗性思维方式为主导，往往忽略“以人为本”的治疗宗旨，在改善患者主观症状方面相对欠缺。

中医以辨证施治为核心，以中医理论为基础，四诊合参，司外揣内，从宏观角度阐释人体与环境之间、整体机能与局部病灶之间的正邪关系，充分体现了中医“整体观念”诊疗特色，随着单纯的生物医学模式向生物—心理—社会—环境医学模式的转变，突出个体化治疗，以“人”为本的治疗思想逐步受到重视。慢性阻塞性肺疾病患者在发作期及缓解期的治疗原则迥异，且患者体质亦不相同，中医辨证施治能根据患者所处的不同阶段和具备的不同体质，采取个体化治疗，能达到更加满意的临床疗效。但中医学的历代文献中对于中医病名的记载较少，也缺乏统一性，传统中医病名不可避免会带来诊断上的模糊、宽泛等问题。如慢性阻塞性肺疾病可见于“喘病”、“肺胀”、“咳嗽”等多个病证之中。对于疾病诊断的不明确，治疗作用靶向的不清晰是传统医学临床疗效不稳定、重复性不强的原因之一。同时，传统的疗效评价标准过于重视临床症状及实验室的评价指标，多侧重于对临床症状的描述，如医家的个案报道、临证经验等，以及小样本的临床病例总结研究上[3]。临床研究中的评价指标也多套用现代医学相应疾病的评价标准，缺乏长期、动态随访的客观终点指标，缺乏有效性和安全的证据，尚未形成符合中医药治疗特色和疗效优势的评价指标和评价体现，制约了中医药治疗的更广泛应用和国际化推广进程[4-5]。

因此，西医辨病，中医辨证，两者各有所长，各有侧重，在整体性、层次性、稳定性、适应性等方面上各有偏重，病证结合治疗能将中西医的各自优势最大化，优势互补，使宏观与微观相结合，能从整体上掌握疾病的内在规律，能更全面的了解疾病的发生、发展和预后转归；同时突出了以“人”为本的治疗宗旨，使客观化与个体化相结合[3]。以西医辨病为始，以病统证，提高中医辨证的确定性和针对性。病证结合的治疗模式有利于客观评价中医药学对病及对证的“双重”临床疗效，进而使治疗靶点更加明确，疗效稳定可重复。病证结合诊疗模式实现中医诊治标准化、规范化的重要环节[6-7]。

3 病证结合诊治模式指导下慢性阻塞性肺疾病的临床治疗

3.1 辨病治疗，掌握疾病发展规律及预后转归 慢性阻塞性肺疾病是肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应[8-9]，慢性炎症被普遍认为是COPD的发病机制之一[10]，气道上皮黏膜损伤、黏液分泌过多，炎症细胞、炎症介质过分表达，白细胞介素6（IL-6）作为炎性因子在COPD发病机制中起着重要作用[11]，肺内微小血管出现炎性改变，增生、水肿、坏死,导致管腔狭窄;肺部毛细血管床及横截面积均减少，进而导致肺动脉高压形成。到2030年COPD将位列全球死亡原因第3位[12]，40岁以上人群中COPD的患病率高达8.2%[13]。患者多病情缠绵不愈，症状反复发作，并呈持续进展。急性期表现为短期内咳嗽、喘息加重,痰呈脓性,痰量明显增加，随着外周气道阻塞、肺实质破坏和肺血管异常使肺的气体交换能力降低，导致低氧血症及随之而来的高碳酸血症,肺性脑病；肺动脉压力增高,最终出现肺心病、右心衰竭等多脏器衰竭,预后不良，多需住院治疗。急性期治疗在于迅速纠正诱发因素，控制疾病进一步进展，防止并发症的进一步发生。稳定期强调规律吸入支气管扩张及激素，同时结合戒烟、呼吸康复治疗，提高患者生存质量，延缓肺功能下降。因此，辨病治疗，明确诊断，是治疗慢阻肺的基础和前提。

3.2 辨证施治，分期论治，强调个体化治疗 慢阻肺患者发作期及缓解期具有不同的病机特点，洪广祥[14]认为COPD发病与患者的宗气虚衰有关。罗丽雯[15]认为COPD的发病以虚为内因，故在辨西医之病的基础上，结合患者病机特点，明辨机体正邪的动态变化，充分了解不同阶段的主要矛盾和阶段特征，确定相应的治则治法，对不同病人、不同病理阶段的患者进行分证论治，可以充分发挥中医优势特色。

3.2.1 急性加重期 患者多因外邪入侵诱发加重，临床表现为急性加重的咳、喘、痰为主要症状，严重者不能平卧，双下肢水肿。此阶段患者多病情危急，急性加重期患者以标实为主，但脾虚仍为其本,焦扬等[16]通过对59例COPD患者进行的前瞻性横断面临床调查发现，急性加重期见脾气虚证者占88.1%。肺失宣降，治节无权;脾失运化，水津失布;肾阳不足，气化不利;气不行津，则痰浊内生，痰饮阻肺，可使气机升降受阻，治节失司，“久病必瘀”，使血运不畅，瘀血内生，最终使痰饮、瘀血、气滞三者交阻，愈壅愈滞。因此，针对气滞、血瘀、痰阻三者的不同偏重，予以相应的辨证论治。偏于气机不畅者，可予以陈皮、紫菀、三拗汤宣肺行气；偏于痰浊内盛者，可予以瓜蒌薤白散、二陈汤、温胆汤等涤痰利气，解痰水之壅，何成诗[17]等应用健脾清肺化痰方发现可明显改善COPD急性加重期患者的咳嗽、咯痰等证候及动脉PaCO2水平。对于慢阻肺晚期出现水道不利时，应加用五苓散合防己黄芪汤或真武汤等方剂通阳利水，偏于血瘀者，强调心肺同治，可加用桃红四物汤、血府逐瘀汤等方药，因“气血相关”，可酌加理气之品，使气行则血行。因“肺与大肠相表里”，大肠实热，传导不畅，腹气不通，使肺气壅塞，失于肃降，出现胸满喘咳之症。若肺气得宣，则腑气通则肺气自降，有助于改善患者咳、喘、痰症状。

3.2 稳定期 本病的关键是肺脾肾三脏俱虚，“治病必求于本”，曹世宏[18]认为，COPD在稳定期主要以巩固防止复发为目的，以补虚治本为要。患者处于稳定期时咳、痰、喘等症状相对缓解，多表现为本虚明显，标实不甚。患者素体亏虚，宿疾积损、药毒内伤进一步使正气亏虚，应以扶正为本。补益肺气为主，“诸气者，皆属于肺”，加用太子参、黄芪等药物，使肺气得充，固表驱邪。在升提宗气的同时，应注重先后天之本的调养。偏于脾虚者，应重视调和脾胃，斡旋中土，脾主运化功能的强弱决定了肺气的盛衰，培土生金，使金旺而肺有所主。《慎斋遗书》中云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”故常于方中加入黄芪、白术、白豆蔻等健运中焦之品，选用六君子汤、参苓白术散等。薛汉荣[19]等指出，COPD稳定期应以健脾益气，补益后天脾胃的疗法，增强患者呼吸道防御机能和免疫调节能力，偏于肾虚者，应注重培补肾元，肾为先天之本，“金能润水，水能润金”，金水相生，加入补益肾脏的药物有助于补益肺气。刘海燕[20]用健脾益肾汤治疗COPD，使急性加重次数减少，病情发作程度减轻，并能提高慢性阻塞性肺病患者血清SIgA水平。同时，稳定期虽标实不盛，但痰饮、血瘀等病理产物仍然存在，痰瘀滞肺，肺气壅滞，应注重驱除伏邪，使邪去而正复。在内服中药的基础上，还可适当配合外治法，如穴位贴敷，药物沿经络深入病所,能激发阳气，越邪外出，获得对于深部脏腑的治疗效应，内外相伍，多法结合，在临床中取得良好治疗效果。

综上，病证结合诊疗模式在慢性阻塞性肺疾病的治疗中占有重要的地位。将中西医的各自优势充分发挥，同时有助于中医药诊治的规范化和标准化，值得进一步深入研究。

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Application of combination of diseaseand syndrome treatingmodelon chronic obstructive pulmonary disease

DIGuan-lin,YUANChen,LIUGui-ying,YINXin-zhong
（Respiratory Department,The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

Chronic obstructive pulmonary disease isa chronic,progressive respiratory system disease,greatdifficulty in the diagnosisand treatment.Combination of disease and syndrome treatingmodel combine differentiation disease ofWestern medicine and syndrome of traditionalChinesemedicine （TCM）,they complementeach other,each has emphasize basic on theWesternmedicine diagnosis,giving full play to the advantages of TCM,highlight the individualized treatment,which is the important link to realize the standardization,normalization ofdiagnosisand treatmentof TCM.

chronic obstructive pulmonary disease;combination ofdiseaseand syndrome;treatment

R563

A

1672-1519（2015）09-0552-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.09.11

狄冠麟（1978-），男，硕士，主治医师，中西医结合呼吸病方向。

2015-04-20）

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