微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石85例报告

吴 铎，彭 涛，张之旭，宣瑞斌，曾 胜

(贵州省贵阳市花溪区人民医院，贵州 贵阳 550025)

1 资料与方法

对于肾结石的治疗，目前选用较多的方式为肾切开取石，但是具有创伤大，出血多等缺点。随着微创外科的发展，越来越多的医院采用经皮肾镜钬激光碎石术 (PCNL)来进行治疗，效果显著。微通道经皮肾镜钬激光碎石术 (MPCNL)更是一种安全有效治疗肾结石的方法，比传统的经皮肾镜钬激光碎石术 (PCNL)明显的优势是更微创，出血更少。从2011年7月～2014年7月对85例肾结石患者采用微通道经皮肾镜钬激光碎石术，其中男性52例，女性33例，结石大小2～4cm。术中选用局部麻醉或全身麻醉，在膀胱镜下行患侧输尿管检查并插入F5导管，将F5导管固定好后改为俯卧位，在B超引导下行患侧肾脏穿刺，穿刺点的选择区域为11肋和12肋之间，或12肋下腋后线至肩胛线之间，穿刺的目标肾盏为上、中盏，经此通道入镜后输尿管硬镜摆动范围最大，能直接进入穿刺的肾盏，通过此通道既可以上盏的肾结石也可以处理中下盏、肾盂、输尿管上段结石，并且寻找输尿管也比较容易，具体的穿刺方法是在B超引导下选择30°～60°角进针，有积水流出说明穿刺成功，将引导的导丝经过穿刺针置入集合系统，用筋膜扩张器依次扩张，由F8起至F16，扩张到F16后，用F16筋膜扩张器将F16的Peel－away塑料薄鞘带入集合系统，建立经皮肾通道。放入F8/9.8的输尿管镜，寻找肾盂输尿管开口，找到结石后将Peelaway管置于结石的上方，从输尿管镜的操作孔放入钬激光光纤，在灌注泵灌注下行钬激光碎石，碎石通过鞘冲出或输尿管镜下钳取出，结石碎石完毕后，取出F5的输尿管导管，在导丝的引导下在输尿管内放置F5的双J管，上端在肾盂内下端在膀胱内，集合系统放入F14肾造瘘管，手术后3d复查腹部平片，如没有明显结石残留，于术后5～7d拔除肾造瘘管，双J管留置2～4w后，通过膀胱镜拔出，结石较大碎石时间超过90min或多发结石术后有结石残留的，留置肾造瘘管两周后经原通道行二期碎石，如果通过原通道处理结石困难，可以另建立一通道，行双通道取石。

2 结果

85例病例中一期清除结石无明显残石的63例，二期清除残石16例，其中有3例行双通道碎石术，有6例残余结石，其中一例术后出现尿脓毒血症，经重症医学科 (ICU)等多学科抢救治疗后痊愈，无大出血及死亡病例。

3 结论

微通道经皮肾镜钬激光碎石术 (MPCNL)是一种安全有效治疗肾结石的方法，明显的优势是微创，出血少;手术成功的关键是通道的建立，在B超引导下穿刺可以避免周围脏器损伤，有效地提高穿刺的成功率，减少肾脏损伤和出血的可能性;术前如果有尿路感染要选用敏感抗菌素治疗72h以上，以及缩短手术时间，掌握灌注压力与手术视野清晰之间的平衡时有效防止术后尿脓毒血症的重要因素。

4 讨论

微通道经皮肾镜钬激光碎石术 (MPCNL)在B超引导下进行，扩张的通道在F18以下，减少了出血、尿外渗等并发症，本组中没有损伤胸膜、肠道及内脏器官的病例，当然开展MPCNL的医师应了解肾脏的解剖及周围组织超声特点，是确保穿刺成功的关键，有学者认为B超探头加穿刺架可以提高穿刺的成功率和准确性。复杂结石的穿刺入路的选择非常重要，应根据结石的大小、部位以及肾盂肾盏及肾盂输尿管交界处解剖结构来选择穿刺部位，建立通道时要使碎石范围尽可能涵盖所有结石部位，并能到达肾下盏和肾盂输尿管处，这样可以提高结石清除率和放入双J管，微通道经皮肾镜取石术 (MPCNL)采用F8/9.8输尿管镜取代经皮肾镜取石术(PCNL)中F30－F33的肾镜，具有创伤小、出血少、并发症发生率低，使手术安全性得到进一步提高。合并感染的结石，在碎石过程中，可能使释放出的细菌内、外毒素进入血液引起感染症状，严重的可能会出现尿脓毒血症。缩短手术时间，掌握灌注压力与手术视野清晰之间的平衡是安全进行MPCNL的重要措施。

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