多囊卵巢综合征性不孕症的促排卵治疗现状

李春春(综述)，徐　侠(审校)

(1.南京中医药大学，南京 210046； 2.徐州市中医院妇科，江苏 徐州 221000)



综合征

多囊卵巢综合征性不孕症的促排卵治疗现状

李春春1△(综述)，徐侠2※(审校)

(1.南京中医药大学，南京 210046； 2.徐州市中医院妇科，江苏 徐州 221000)

摘要：多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以内分泌紊乱、排卵障碍及卵巢多囊结构为特征的病变。此类患者的临床表现为多样性、容易反复且较难根治。在育龄妇女中，PCOS常因排卵障碍而致女性不孕，给患者造成身心伤害。由于缺乏大样本、多中心的循证研究，国内PCOS治疗策略的制订比较混乱。该文通过系统回顾近年来不孕症的相关文献，对PCOS性不孕症的促排卵治疗现状进行综述。

关键词：多囊卵巢综合征；不孕症；促排卵

多囊卵巢综合征(policystic ovarian syndrome,PCOS)是因女性内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病。据报道，PCOS所致不孕症占女性无排卵性不孕的75%[1]，临床治疗中以促排卵为主。其中，中医药对PCOS性不孕的促排卵治疗多通过辨证、辨病相结合，整体调节患者内环境，以促进卵泡生长发育并排卵；而西医则多用促排卵药物及手术治疗为主。目前临床上各医家也采用多种中西医联合的方式对PCOS性不孕进行治疗，使中西医能取长补短，开拓治疗PCOS 性不孕的新领域。现就近年中、西医及中西医结合促排卵近况予以综述。

1中医药促排卵

1.1从肾论治中医对 PCOS因排卵障碍引起不孕的根本原因，多认为是肾精亏虚、卵子难以发育成熟。卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动、肝之疏泄、冲任气血调畅，其中任何一个环节出问题均会导致排卵功能障碍[2]。治疗上多从肾为主论治，庞秋华等[3]将100例无排卵性不孕患者随机分为两组，治疗组于月经第5日开始给予温肾育卵汤，药用当归身、鹿角霜、仙茅、菟丝子、巴戟天、党参、艾叶等，每个疗程7 d，共3个疗程；对照组只用克罗米芬，服用方法及疗程同治疗组，结果显示，治疗组妊娠率为68%，对照组为42%。金炫廷等[4]将PCOS导致排卵障碍性不孕的患者60例随机分为两组，其中治疗组给予补肾活血促卵方，药用菟丝子、川断、枸杞子、鸡血藤、泽兰、蒲黄、当归、川牛膝、益母草、丹参等，于月经第5日开始连服14 d；对照组予克罗米芬，于月经周期第5日开始服用，50～100 mg/d，连用5 d；两组均以3个月经周期为1个疗程，治疗1～2个疗程，疗程结束后进行随访1～2年；结果显示，治疗组排卵率为61.0%，对照组为72.8%；治疗组妊娠率为56.7%，对照组为30.0%。

1.2从肝论治中医认为女子以肝为先天，PCOS患者多为育龄期女性，此期女性易因情绪不遂而致肝气不舒甚至肝气郁结，疏泄失常，冲任气血失常，影响卵泡的发育、成熟及排卵。有研究显示，肝气郁结可影响人的生殖功能，在不孕中所占的比例最大[5]。刘芸和毛丽华[6]将60例肝郁化火型PCOS合并胰岛素抵抗的无排卵型不孕症患者随机、平均分为中西医组和西医组进行治疗，两组均予二甲双胍(0.5 g/d，晚餐前)+复方醋酸环丙孕酮片(于月经周期第5日开始，每日1片)，中西医组加服丹栀逍遥丸(每次6 g，每日2次)，治疗3个月经周期后于月经周期第3日开始口服来曲唑2.5 mg/d，连服5 d，于月经周期第11日开始超声监测卵泡发育，如无>10 mm的卵泡，则肌内注射尿促性素75 U/次，每2日1次，至卵泡>18 mm，肌内注射绒毛膜促性腺激素2000 U，指导同房；结果中西医组患者中医症状的改善优于西医组，中西医组排卵率为86.1%，西医组为65.5%；中西医组妊娠率为60.0%，西医组为36.7%。

1.3中药人工周期治疗亦有医家根据患者月经周期进行中药人工周期治疗，疗效肯定。如夏桂成教授主张PCOS病症主要病理是肾阴癸水不足，卵子发育不能成熟，导致不孕[7]。他将月经周期分为经后初期、经后中期、经后末期、经间排卵期、经前期、经前后半期、行经期7个时期进行补肾调经，并注重经后期的治疗。江志扬和苏咏明[8]选排卵障碍不孕患者420例为治疗组，并据其月经周期变化予以相应的中药剂方进行治疗，①促排卵前用中药剂方1治疗，药用枸杞子、菟丝子、熟地黄、覆盆子、白术、当归、续断等；②经期间即排卵期用剂方2治疗，药用熟地黄、赤芍、川芎、当归、淫羊藿、皂角刺、桃仁、红花、菟丝子等；③经前期即排卵后用剂方3治疗，药用白芍、当归、肉苁蓉、王不留行、车前子、五味子、茯苓、柴胡、菟丝子等；疗程一般为8个月；另选取同期100例排卵障碍不孕症患者作为对照组，仅经予常规对症治疗；结果显示，治疗组妊娠率为69.5%，而对照组仅为20.0%。

1.4针灸治疗针灸对疾病是一种安全、有效、操作简便的治疗手段，近年针灸在PCOS性不孕症中的应用及研究也受到关注。王轶蓉和李春日[9]选取子宫、关元、大赫、中极、足三里、三阴交为主穴，并在月经第5日加肾俞、脾俞、气海、内关、水道、期门，第12日加中极、行间、地机、血海、命门治疗PCOS 患者排卵障碍，总有效率达84.6%，优于对照组达英加克罗米酚的促排卵效果。徐琳等[10]将120例患者随机分为两组，均采用中药对症治疗和促排卵治疗，治疗组在药物治疗基础上加梅花针叩刺治疗，观察6个月经周期；中药治疗以促排卵汤临症加减(菟丝子、巴戟天、当归、枸杞子、熟地黄、赤芍、皂角刺、路路通、桃仁、王不留行、炮山甲)；梅花针经络治疗是于卵泡发育至15 mm以上，内膜厚度约6 mm时，以梅花针循经叩刺任督带脉及双侧卵巢，至皮下潮红微微渗血为佳，45～60 min/次，每日1次，隔日1次，至卵泡成熟排出；结果显示，治疗组排卵率为63%；对照组排卵率为42%。

2西医药促排卵

克罗米芬仍是首选促排卵药物，因其较强的抗雌激素效应可使子宫内膜变薄、宫颈黏液变稠等，因此虽有高排卵率，但受孕率却低。临床常联用雌激素来提高单用克罗米芬的妊娠率。田小燕[11]将132例患者平均分为两组，治疗组予枸橼酸克罗米芬联合小剂量戊酸雌二醇治疗，对照组用枸橼酸克罗米芬治疗，两组均于月经第5日起服克罗米芬100 mg/d，连服5 d，治疗组月经第8日起，服戊酸雌二醇1～2 mg/d，共21 d；结果显示，治疗组妊娠率为28.79%，对照组为12.12%。来曲唑作为第3代芳香化酶抑制剂，可阻断雄激素向雌激素的转化，促使卵泡生长发育，与克罗米芬相比有半衰期短，有不影响雌激素受体的优点[12]，故其能促进卵泡发育却不影响子宫内膜厚度和宫颈黏液，有望作为促排卵的另一有应用前途的药物。喻海芬和汪云霞[13]对102例PCOS患者行促排卵治疗，来曲唑组52例82周期，于月经第3～4日起用来曲唑5 mg/d， 连服5 d；氯米芬组50例73周期，于月经第3～5日起用氯米芬50 mg/d，连服5 d；两组均当卵泡直径≥13 mm，而内膜厚度仍<5 mm时开始加戊酸雌二醇1～2 mg/d，每日2次，根据内膜情况调整剂量，均在优势卵泡日注射人绒毛膜促性腺激素，排卵后给予地屈孕酮；结果显示，来曲唑组排卵率(81.7%)略高于氯米芬组(78.1%)；来曲唑组内膜厚度大于氯米芬组，且来曲唑组20.9%添加天然雌激素而氯米芬组却有49.1%添加了天然雌激素；氯米芬组周期排卵率(23.3%)与来曲唑组(21.9%)比较，差异无统计学意义。刘晓艳[14]将80例患者随机分为两组，各40例，观察组在月经周期第3～5日开始给予肌内注射人绝经期促性腺激素150 U/d(首剂量为75 U)，同时联合来曲唑2.5 mg/d，对照组则予肌内注射人绝经期促性腺激素150 U/d；两组均连续治疗1个月经周期，对所有患者随访6个月，结果显示，观察组妊娠率为67.5%，对照组为25.0%。赵彩霞等[15]通过临床研究发现,经腹腔镜下卵巢打孔术配合营养及行为干预治疗肥胖型多囊卵巢综合征不孕疗效优于单用药物治疗。西医药促排卵治疗见效快，患者依从性良好，但可能导致卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、卵泡与内膜发育不同步等，故临床工作中常采用中西医结合的治疗方法。

3中西医结合促排卵

吴绪祥等[16]将60例PCOS所致不孕症患者随机分为治疗组和对照组，两组均于月经第5～9日服克罗米芬50 mg/d，连用5 d；另外，治疗组同时于月经第1～5日服自拟活血排卵汤，药用当归、熟地、川芎、益母草、小茴香、肉桂、五灵脂等，肥胖者则改服加味苍术导痰汤，药用陈皮、半夏、枳壳、苍术、石菖蒲、当归、川芎等；于月经第6日起至下次月经来潮前服助孕口服液，含桃仁、红花、菟丝子、当归、生地、何首乌、益母草等；两组均以3个月为1个疗程，观察1～2个疗程，结果治疗组妊娠率为56.6%，对照组为33.3%。崔丽敏[17]将60例PCOS 排卵障碍研究对象随机分为治疗组和对照组，治疗组用补肾调周化痰祛瘀中药联合来曲唑(月经第5日起，2.5 mg/d，共5 d)治疗，对照组予单纯中药治疗；补肾调周化痰祛瘀基本方：归芍地黄汤加味(炒党参、山萸肉、鸡血藤、皂角刺、三棱、白芍、川芎、茯苓、丹参、生地、当归等)；经间排卵期加鹿角片、香附、红花；经前期加鹿角片、菟丝子、川断；行经期一般不用药，若月经量少，加炒五灵脂、川牛膝、泽兰叶，经初服3 d；每组以3个月经周期为1个疗程，共观察2个疗程，结果治疗组总妊娠率为83.9%，对照组为53.3%。柳芳[18]将68例患者分为治疗组(38例)和对照组(30例)进行观察，治疗组于月经第5日起服克罗米芬50 mg/d，连用5 d，同时服用中药治疗，药用熟地、菟丝子、紫石英、当归、泽兰、桃仁等，在卵泡期加川断、枸杞；排卵期加赤芍、丹参；黄体期加巴戟天、肉苁蓉；另外，配合针灸治疗，卵泡期用补法针刺关元、子宫、三阴交穴；排卵期加用泻法针刺行间、血海、肾俞穴；黄体期温灸子宫、肾俞及足三里穴；对照组仅用克罗米芬治疗，用法同治疗组；两组均以3个月经周期为1个疗程，治疗2个疗程并随访半年，结果显示，治疗组周期排卵率74.8%，对照组65.6%；治疗组妊娠率为68.4%，对照组为43.3%。余香格等[19]将痰湿型PCOS 所致不孕患者90例，分为治疗组(60例)和对照组(30例)进行观察，两组均行腹腔镜下卵巢打孔术治疗，治疗组于术后第5日服益肾保卵调经方(半夏、陈皮、白术、红花、当归、丹参、菟丝子等)，服21 d；均于月经第12日起超声监测排卵，月经第23～25日查人绒毛膜促性腺激素；结果治疗组排卵率为90.0%，对照组为86.7%；治疗组妊娠率为76.7%，对照组为40.0%，两组排卵率差异无统计学意义，妊娠率差异有统计学意义。

4小结

中医药对PCOS性不孕的治疗临床疗效肯定，远期疗效持久，且不良反应少，但服药时间长、疗效较慢；西医促排卵药物治疗排卵率高，但维持时间短、妊娠率低、不良反应大[20]；手术治疗有损伤且易复发。目前，对于中西医联合治疗的方式并未确定统一观察指标、治疗方案及明确评价标准，望未来能进行严格的科研设计、制订统一的诊断标准和疗效标准，以便进行客观的综合评价，能更有效、安全地对PCOS性不孕症患者进行促排卵治疗。

参考文献

[1]Seli E，Duleba AJ．Optimizing ovulation induction in women with poly-cystic ovary syndrome[J]．Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14 (3):245-254．

[2]石翠．中药周期疗法治疗肾阴虚型青春期功血的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2011．

[3]庞秋华，林寒梅，班胜．温肾育卵汤治疗排卵障碍性不孕症临床观察[J]．长春中医药大学学报，2013，29(3)：499-500．

[4]金炫廷，马堃，单婧．补肾活血中药治疗多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的临床研究[J]．中国中药杂志，2014，39(1)：140-143．

[5]李灿东，高碧珍，黄熙理，等．不孕症肝郁病理与性腺轴功能变化的相关性研究[J]．上海中医药大学学报，2005，19(3)：36-38．

[6]刘芸，毛丽华．丹栀逍遥丸对肝郁化火型多囊卵巢综合征促排卵疗效的影响[J]．中国中西医结合杂志，2013，33(9)：1191-1195．

[7]周云．夏桂成治疗多囊卵巢综合征经验[J].吉林中医药，2010，30(10)：837-839．

[8]江志扬，苏咏明．中药治疗排卵障碍性不孕症420例临床效果分析[J]．世界中医药，2014，9(5)：583-585．

[9]王轶蓉，李春日．针灸治疗多囊卵巢综合征的临床观察[J]．中国保健营养，2013，4：2112．

[10]徐琳，陈建红，李红．针药结合促排卵的临床观察[J]．光明中医，2014，29(5)：1020-1021．

[11]田小燕．枸橼酸克罗米酚联合小剂量戊酸雌二醇在多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕症中的作用[J]．中国社区医师，2014，30(2)：37-38．

[12]Requerm A，Herrero J，Anderas J，etal．Use of letrozole in assisted reproduction:a systematic review and meta-analysis[J].Hum Reprod Update，2008，14(6):571-582．

[13]喻海芬，汪云霞．来曲唑与氯米芬用于多囊卵巢综合征促排卵对比分析[J]．中国实用医药，2014，9(8)：167-168．

[14]刘晓艳．来曲唑联合人绝经期促性腺激素在多囊卵巢综合征不孕症中的应用价值[J]．中国当代医药，2013，20(34)：76-77．

[15]赵彩霞，马秀琴，周延春，等．卵巢打孔配合营养及行为干预治疗肥胖型多囊卵巢综合征不孕患者效果[J]．中国妇幼保健，2012，27(14)：2214-2216．

[16]吴绪祥，梁光宇，姚玲．中药联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征不孕症临床观察[J]．湖北中医学院学报，2010，12(2)：15-17．

[17]崔丽敏．补肾调周化痰祛瘀联合来曲唑治疗多囊卵巢综合征排卵障碍的临床研究[J]．四川中医，2012，32(4)：111-113．

[18]柳芳．针药结合治疗多囊卵巢综合征不孕症临床观察[J]．湖北中医杂志，2013，35(3)：66-67．

[19]余香格，邢风琴，刘爱民，等．腹腔镜下卵巢打孔术联合益肾保卵调经方治疗痰湿型多囊卵巢综合征所致不孕60例临床观察[J]．河北中医，2014，36(4)：559-560．

[20]赵会英，索明珍.中西医结合治疗无排卵性不孕症80例体会[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(11)：260-261．

The Current Situation of Ovulation Stimulating Treatment of Sterility of Polycystic Ovary Syndrome

LIChun-chun1，XUXia2.

(1.NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210046，China； 2.DepartmentofGynecology,XuzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicine，Xuzhou221000，China)

Abstract：Polycystic ovarian syndrome(PCOS) is a kind of disease characterized by endocrine disorder,ovulation failure and polycystic ovary structure changes.The patients are featured with varied clinical symptoms,easy relapse and harder to be cured.In the reproductive age women,PCOS often causes female inferti-lity due to ovulation failure,which brings physical and mental damages.The lack of large sampled multicenter evidence-based study in China resulted in the confusion of PCOS treatment strategy.Here systematically summarized the literature about the treatment of sterility in recent years,to have a clear look of the ovulation sti-mulating therapy for PCOS infertility.

Key words:Polycystic ovarian syndrome; Infertility; Ovulation stimulating

收稿日期：2014-11-03修回日期：2014-11-18编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.029

中图分类号:R71

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)08-1420-03