探讨经皮肾镜取石术并发症原因及防治

周林昌，郭 波，倪 安，杨晓丽，郭 昕，钟雪松，胡晓伟，陈 龙

(云南省楚雄州人民医院 泌尿外科，云南楚雄675000)

探讨经皮肾镜取石术并发症原因及防治

周林昌，郭 波，倪 安，杨晓丽，郭 昕，钟雪松，胡晓伟，陈 龙

(云南省楚雄州人民医院 泌尿外科，云南楚雄675000)

目的:探讨经皮肾镜取石术并发症的发生以及预防处理。方法:对我科65例经皮肾镜取石术患者临床资料分析。结果:出现并发症14例，其中出血3例，泌尿系感染3例，通道丢失1例，结肠损伤1例，低体温1例，肾盂损伤1例，残石4例。结论:经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的安全有效手段，标准通道经皮肾镜创伤大，术中大出血和肾皮质撕裂发生率高，微通道经皮肾镜可明显降低术中大出血和肾皮质撕裂，但仍可发生手术并发症，处置不当，威胁患者生命［1］。因此，预防和及时处理手术并发症很重要。选择合适病人、充分术前准备，抗菌素应用，适宜穿刺点，操作规范，才能有效地减少并发症的发生。

经皮肾镜取石术;并发症;肾结石

经皮肾镜取石术已成为治疗上尿路结石的主要方法之一，我科自2010年4月～2014年4月采用经皮肾镜取石术65例，其中发生并发症14例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组65例，男41例，女24例，年龄21～58岁，平均41岁，左肾结石37例，右肾结石26例，双侧肾结石2例，结石最大径2.0～6.8cm，肾内肾盂44例，肾外肾盂21例。术前均行泌尿系超声波、排泄性泌尿系造影及CT检查明确诊断，肺功能检查8例。全部采用微通道经皮肾镜气压弹道取石术，经超声波定位43例，X线定位22例。术前抗菌素使用5例。

1.2 治疗方法

手术采用全麻气管内插管。先取截石位，膀胱镜下向患侧置入5F输尿管导管，固定于尿管。改俯卧位。在超声定位或X线定位下，采用18G穿刺针穿刺成功后，置入3F导丝，切开1cm皮肤，采用筋膜扩张器，自8F开始，以2F递增扩张至18F～20F，放置16F～18F可剥鞘，利用F9.5输尿管肾镜气压弹道碎石。术后放置肾造瘘管。

2 结果

本组出现并发症14例，其中通道丢失1例，再次穿刺，将导丝置入输尿管内，碎石成功。术中出血3例，行造瘘管压迫终止手术，二期手术成功。结肠损伤1例，行开放性手术修补，术后禁食，静脉高营养，无粪漏。低体温1例，体温35.8℃，暂停手术，保暖，体温正常后继续手术。肾盂损伤1例，取石后留置输尿管支架管引流。残石4例，术后配合体外冲击波碎石，排出。泌尿系感染3例，加强抗感染后控制。未发生液气胸，未因出血行选择性肾血管栓塞。

3 讨论

经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的安全有效手段，标准通道经皮肾镜创伤大，术中大出血和肾皮质撕裂发生率高，微通道经皮肾镜可明显降低术中大出血和肾皮质撕裂，但仍可发生手术并发症，处置不当，威胁患者生命［1］。因此，预防和及时处理手术并发症很重要。

结合本组发生手术并发症的主要原因分析，作出相应处理。

3.1 术中导丝或可剥鞘滑脱，通道丢失，往往见于鹿角形结石，导丝未置入输尿管内，由于操作者镜子反复进出可剥鞘，助手未固定好导丝，导丝脱出或可剥鞘滑脱至肾外，导致通道丢失，若导丝还在，可沿导丝直视下进镜找到通道，再调整可剥鞘;若导丝和可剥鞘均脱出肾外，则重新穿刺放导丝，再扩张取石，不宜反复找通道，大量冲水，引起肾脏固有膜剥脱，出血不易控制，增加改开放手术时肾切除风险。为防止通道丢失，固定导丝及可剥鞘时要注意力集中，专心固定。

3.2 术中、术后出血。正常的穿刺过程不可避免的会有出血，但少量出血不会引起明显临床症状，而严重的出血需输血及进一步的止血措施。穿刺数量、结石类型对出血量有影响。术中用彩超定位，可避免较大血管损伤，操作中镜体摆动幅度不要过大，避免皮质撕裂。较小出血，可继续手术，术后通过将造瘘管夹闭，即可达到止血效果，若出血严重，可先行肾造瘘，二期手术。必要时行肾动脉造影，明确原因，采取高选择性肾血管栓塞。

3.3 泌尿系及周围损伤。泌尿系损伤多为肾盂损伤，穿孔，碎石时气压弹道力度掌握好，避免探针直接损伤组织，或者过度压在结石上碎石，较小损伤，通过留置输尿管支架管即可。肠道损伤包括结肠及十二指肠损伤，常由于粘连及解剖位置变异，增加穿刺损伤风险，但术中应用超声定位，可减少并发症的发生［2］。若仅发生结肠腹膜外穿孔，可将肾造瘘管向外拔出行结肠引流，抗菌素保守治疗。若有腹膜内穿孔，行手术修补。十二指肠损伤少见，行胃肠减压及肠外营养。肝、脾损伤可保守治疗，明显出血时手术。胸膜及肺损伤多是穿刺上盏时发生，可行胸穿或胸腔闭式引流。

3.4 结石残留。有时不可避免，常与肾脏解剖结构异常有关，为减少结石残留，应在术前，仔细分析选择合适穿刺通道，术中避免结石散落。术后配合体外冲击波碎石。

3.5 低体温及感染。由于患者大量灌注冲洗液，吸收后使中心体温下降，冷的灌注液也可导致体内热量散失，使体温下降，而低体温可能影响麻醉药物代谢，麻醉延迟苏醒，心律失常［3］，对麻醉手术安全不利，故对患者保暖及体温观察很重要，必要时灌注液适当加温，调高手术室空调温度。部分结石系感染性结石，弹道碎石后细菌释放随灌注液入血，引起脓毒血症，严重时危及生命，故术前根据尿培养药敏试验使用抗生素［4］。若穿刺时有脓液或尿液浑浊，先行引流，二期手术。

总之，经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的有效、安全手段，但仍存在一定的并发症，选择合适病人、充分术前准备，特别是抗菌素应用，适宜穿刺点，以及规范操作，对相关并发症充分认识，及时、正确处理，才能有效地减少并发症的发生及由此带来的不良后果，提高手术成功率。

［1］侯佩金，王恒兵.经皮肾镜碎石术并发症原因及防治［J］.山东医药，2011，51(5):104.

［2］李声宏，邢念增.经皮肾镜碎石术并发症原因及防治［J］.临床泌尿外科杂志，2012，27(2)156－157.

［3］谢红，张晓东.72例经皮肾镜气压弹道碎石朮的麻醉管理［J］.重庆医学，2012，41(1):71－72.

［4］那彦群，叶章群，主编.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2011，271.

R692.4

B

1002－2376(2015)07－0069－02

2014－12－25