脉诊在判断骨科疾病性质中的应用

王禹增，侯岩珂，李明明，宋利群，张冬梅

(德州市中医院，山东 德州 253000)



脉诊在判断骨科疾病性质中的应用

王禹增，侯岩珂，李明明，宋利群，张冬梅

(德州市中医院，山东 德州 253000)

骨科疾病同内科等其他疾病一样，尽管其表现有时比较复杂，但其性质无外乎寒证与热证。临证之时，医者完全可通过脉诊的方法，对其做出明确的判断，进而指导诊断和治疗。笔者举数例说明脉诊在判断骨科疾病性质中的应用，以期在骨科领域引起大家对脉诊的重视，以求抛砖引玉。

脉诊；骨科；疾病性质；诊断；病案

《内经·素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；…观权衡规矩，而知病所主；按尺寸、观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣[1]。”强调医生临床诊察疾病时，首先要运用四诊，特别是脉诊的方法，分析疾病的阴阳属性，判断疾病的病位、性质和邪正盛衰，这是辨证论治的基本原则，更是正确诊治疾病、获得最佳疗效的基础。疾病的表现尽管有时比较复杂，但疾病的性质无外乎寒证与热证。笔者就脉诊在判断骨科疾病性质中的应用，仅举数例，略陈管见。

1 腰痛遗精

马某，男，48岁，因腰痛、遗精痛4个月就诊。 初诊(2013年3月4日)：病人近4个月来无明显诱因出现腰痛，伴有遗精，双下肢无疼痛、无麻木，曾在骨科、泌尿科、中医科等诊治，行CT、前列腺液化验等检查，未见明显异常，三天两夜出现遗精，有时白天稍有意念刺激即出现遗精，甚至大便时也有精液溢出，曾以肾虚论治，服用中西药物治疗及自购自服补肾中药，未见成效，且愈演愈烈，苦不可言。询其口苦、心烦、腰酸、腿软、神疲、乏力、小便黄、大便干。察其形体瘦削、面色潮红、舌质红、苔黄厚腻，诊其脉弦滑数有力。此乃由少阳、阳明同病，湿热上扰下注所致，诊为腰痛。治用大柴胡汤合龙胆泻肝汤加减清利肝胆、阳明湿热。处方：柴胡20g、黄芩15g、白芍10g、薏苡仁30g、干姜3g、枳壳10g、制大黄10g、清半夏10g、川牛膝15g、黄连10g、栀子10g、泽泻10g、龙胆草6g、白茅根15g、当归6g、生地10g。7剂，水煎400mL,早晚各分服200mL，日1剂，少食油腻辛辣。

二诊(2013年3月11日)：服上方后效果明显，未再出现遗精，但服用最后一付药后，感到腰部及右下肢外侧发凉，稍有心悸，口苦减轻，大便通畅，舌质淡，苔薄腻微黄腻，脉缓。药渐过病所，上方去黄连、栀子、泽泻、龙胆草，加杜仲10g、仙灵脾10g，7剂以善后。

按：肾虚确能引起腰痛、遗精，然绝非所有的腰痛、遗精均为肾虚所致，临证之时断不可人云亦云，不分寒热虚实，以致犯虚虚实实之戒。病家初诊时小便黄，大便干，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数有力呈现一派湿热燥结之象，稍事清泻，即见功效。然其毕竟是六八之年，故六剂过后即见脉缓，乃邪去正虚之象，及时去除过寒药物，加补肾壮腰之剂，以保无恙。

2 痛风性膝关节炎

刘某,男，66岁，退休干部。因右膝关节疼痛1个月就诊。初诊(2012年12月13日)：右膝关节疼痛1个月，曾在某院就诊，经DR拍片、MIR平扫等检查，诊为膝关节退行性骨关节病，行针灸、理疗、中药、封闭及关节腔内注射等治疗，效不显，痛不减，伸无力，已不能正常下地行走，十分痛苦。询其有糖尿病、痛风病史多年，目前每日服用降糖药，未对高血尿酸症进行治疗，血糖控制良好，血尿酸高于正常值，下肢冷，夜尿多，大便干，心烦躁，每夜靠止痛药和安眠药勉强入眠。察其右膝关节浮肿，内、外侧压痛明显，皮温稍高，浮髌征(+)，不能完全伸直。前医所用中药多为补肾健脾祛湿等温燥之剂，血常规、心电图未见异常，舌质淡，苔薄腻。诊其脉弦细数，重按无力。诊为痛风性膝关节炎，属中医痹症的范畴。观总体脉证，四诊合参，此乃上热下寒，虚实夹杂之证。热在虚火上扰，寒在肾阳虚衰；虚在肝肾亏虚，实在湿阻络瘀。病及肝肾心脾，恐一方一法，难以胜任。当用合方，合而围之，聚而歼之。举大柴胡汤、四逆汤、三妙丸及交泰丸合方加减，共建清虚火、补肝肾、祛湿热、通经脉、消肿痛之功。处方如下：柴胡20g、白芍20g、干姜6g、枳壳10g、川牛膝15g、制大黄10g、炙甘草6g、制附子10g(先煎)、生地20g、苍术15g、薏苡仁20g、茯苓20g、双花20g、连翘20g、 红花10g、独活10g、黄连6g、肉桂6g。7剂，水煎400mL,早晚各温服200mL，日1剂，注意休息，禁食腥辣之品。

二诊(2012年12月20日)：右膝疼痛、肿胀明显减轻，服中药以来未再服用止痛药，心烦、便秘也明显缓解，能自行步入门诊，仍诉夜尿多，舌质淡，苔薄腻，脉较前和缓有力。上热渐清，下焦气化及固摄仍显不足，上方双花改为10g，连翘改为10g，去黄连，加缩泉丸并用：柴胡20g、白芍20g、干姜6g、枳壳10g、川牛膝15g、制大黄10g、炙甘草6g、制附子10g(先煎)、生地20g、苍术15g、薏苡仁20g、茯苓20g、双花10g、连翘10g、红花10g、独活10g、益智仁15g、乌药10g、肉桂6g。10剂，水煎400mL，早晚各温服200mL，日1剂，禁食腥辣之品。

三诊(2012年12月31日)：右膝肿胀全消，稍有疼痛，已能短距离正常行走，期间还乘车到外地访友一次，夜尿由原来的每夜4～5次，减少为每夜1～2次，睡眠质量也大为改观，舌质淡、苔薄腻，脉和缓稍数。期间曾劝患者复查血尿酸，其借故拒绝。上方以仙灵脾、桂枝易肉桂、附子，减其温燥之性，去双花、连翘，减柴胡、生地、白芍用量，加黄芩、白术、清半夏以加大清利湿热之功。调方如下：柴胡10g、白芍10g、干姜6g、枳壳10g、川牛膝15g、制大黄10g、炙甘草6g、仙灵脾10g、桂枝10g、生地10g、苍术15g、薏苡仁20g、茯苓20g、红花10g、独活10g、益智仁15g、乌药10g、黄芩10g、白术10g、清半夏10g，水煎400mL，早晚各温服200mL，日1剂，共10剂以巩固疗效，禁食腥辣之品。

按：中老年人膝关节疼痛确以脾肾阳虚、寒湿内停居多，然本案患者脉弦细数，重按无力，又兼舌质淡、苔薄腻。脉证合参可知，此证绝非单纯的阳虚寒湿证，实乃由肝肾不足、虚火上炎、枢机不利、水湿内停、久而化热、气滞血瘀所致，久而成坎下离上、虚实夹杂之证。治疗当清上温下，攻补兼施。用大柴胡汤和解少阳，通下里实，健脾祛湿；四逆汤温阳散寒；三妙丸中以薏苡仁及黄柏清热利湿消肿；交泰丸清心火，温肾阳，交通心肾。诸方合用使虚火得清，肝肾得补，湿热得除，经脉得通，疼痛肿胀得以去除。

3 产后背痛伴双眼周围发痒

汤某，女，44岁，职员。因产后背痛伴双眼周围发痒15年就诊。初诊(2013年5月2日)：病人于15年前在产后出现背痛伴双眼周围发痒，怕冷，稍进冷食即胃胀，大便不成形，曾到多家医院就诊，未明确诊断，对症应用中西药也无任何效果，每与夏季背痛眼痒难忍，怕见光，出门上街需戴宽边大框墨镜才能成行。查背部未见明显阳性体征，舌淡苔薄白，脉弱无力。诊为痹证,初步考虑此为中焦虚寒，阳明经气不展所致，当温中焦，展阳明，遵附子理中和桂枝加葛根之意，拟方如下：制附子7g(先煎)、干姜10g、桂枝10g、白芍10g、生麻黄6g、葛根30g、黄芪10g、白术10g、防风10g、当归10g。7剂，水煎400mL，早晚各分服200mL，日1剂。

二诊(2013年5月9日)：服中药稍有汗出，背痛减轻，上方7剂继用。

三诊(2013年5月16日)：病人背痛基本消失，下眼睑痒甚，鼻翼出现点状红色丘疹，舌尖红，脉沉弱，寒热错杂，渐有上热中寒之象，当寒热并用，清上温中，大柴胡汤加减：柴胡10g、黄芩10g、干姜6g、清半夏10g、公英30g、制大黄6g、葛根20g、当归10g、党参20g、川牛膝10g、生地20g、薏仁30g。水煎400mL，早晚各分服200mL，日1剂，共服用7剂。

四诊(2013年5月23日)：眼周痒痛明显减轻，背痛有反复，考虑寒凉太过，有伤阳之嫌，上方去公英、大黄、薏仁、党参，加黄芪30g、白术10g、茯苓10g、桂枝10g。7剂，煎服法同前。

五诊(2013年6月6日)：病人近期因感冒停药，今日复诊，诉有时背痛、口苦、胃胀，眼周未再发痒，偶有疼痛，舌尖红，脉沉弱，宗三诊之方调整如下：柴胡10g、黄芩10g、干姜6g、清半夏10g、丹皮10g、葛根20g、当归10g、党参20g、川牛膝10g、黄芪30g、白术10g、茯苓10g、白芍10g、仙灵脾10g、独活10g。水煎400mL，早晚各分服200mL，日1剂，共服用7剂。

六诊(2013年6月13日)：诸症减轻，上方7剂继用以善其后。

按：本案病人产后出现背痛伴双眼周围发痒15年未愈，其病因错综复杂，考虑有以下几方面原因:中焦虚寒；少阳有热；太阳有寒。其治疗既要全面兼顾，又要主次分明，病家脉象始终沉弱，故以治中焦为主，兼顾少阳太阳。选方先用附子理中，后选大柴胡和三仁汤，随证加减，灵活应用，使陈年痼疾终被解除。

4 严重创伤后持续发热

王某，女，34岁，职员，骨科住院病人，住院号35793。患者伤后持续发热20余天。初诊(2013年2月20日查房)：患者于2013年1月25日因高处坠落伤及胸、骨盆、右股骨入住我院ICU病房，诊断为：腰椎爆裂骨折并不全瘫，骨盆多发骨折，右股骨粗隆间骨折，右胫骨髁间隆突骨折，双跟骨粉碎性骨折，肺挫伤及抑郁症等，经多科室联合抢救、输血补液，患者生命体征稳定，于2月4日行手术治疗，患者病情稳定后转入骨科病房进一步系统治疗骨科疾病。2013年2月20日查房时，主管医师诉病人自伤后第3日即出现发热，此后持续发热，体温波动在36.9℃～38.0℃之间，抗生素联合应用未见好转，经查血常规，D-二聚体未见异常，右侧胸腔少量积液，内科、外科会诊未给出满意治疗方案。询其家人知病人无恶寒，咳少许黄痰，夜间有时汗出，口干，口苦，大便干，每日应用芦荟胶囊协助排便。察其面色潮红，表情冷漠，目光呆滞，舌红无苔，脉弦数无力。诊为热证，此为少阳之火内郁阳明，下劫肾水所致。治当清少阳之火，泻阳明燥热，滋肾水之阴，兼清肺金痰热。主以大柴胡汤合玉女煎加减：柴胡20g、白芍20g、干姜6g、枳壳10g、黄芩10g、麦冬30g、玉竹15g、青蒿15g、瓜蒌20g、地骨皮15g、杏仁10g、连翘20g、清半夏10g、干姜6g、生石膏30g、炙甘草6g、制大黄10g、生地30g、茯苓10g。水煎400mL，早晚各温服200mL,日1剂，共服用3剂。

二诊(2013年2月25日)：病人服上方后，体温未超过37.5℃，大便稍干，舌红无苔，脉弦数无力。药已中的，清热泻下之力仍显不足，于上方中将制大黄改为生大黄，加生白术10g，去半夏和杏仁，7剂继用。

三诊(2013年3月6日)：服上方后，病人体温降至正常范围，大便不干，直至出院未再出现发热。

按：本案患者素有抑郁病史，情志不畅，枢机不利。又兼有创伤的打击和手术的刺激，气机郁而化热，内涉阳明，下劫肾水，使阴虚无以制阳，故持续发热、便秘、舌红无苔，脉弦数无力。前医履用芦荟攻下未果，即未察脉弦数无力，此主虚热而非实热，“寒之不寒是无水也”，当“状水之主，以制阳光”，主方大柴胡汤合玉女煎加减，能和解少阳，通下里实，滋阴清热，故收满意疗效。

5 体会

《素问·脉要精微论》[1]曰：“长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛……。”说明可从不同的脉象上判断病变的性质，从而帮助诊断疾病、鉴别疾病、指导用药。作为一名骨科医生，不仅要学习手术，掌握手法，也应充分认识到脉诊在中医辨证中所起的重要作用[2]，通过学习“读经典，跟名师，做临床”掌握基本的脉诊方法，才能更好地服务于临床。

[1] 王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2003：51.

[2] 刘忠一,王惠君.论中医学习应重视并践行脉诊[J].吉林中医,2012,32(7):656-657.

(责任编辑：魏 晓)

2014-09-03

王禹增(1963-)，男，山东省德州市中医院主任医师，研究方向为中医骨病。

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1673-2197(2015)01-0088-02

10.11954/ytctyy.201501043