股骨近端骨肿瘤及瘤样病损手术策略

王朝晖　郭建辉　何波涌　唐艳平　彭中财　赵快平

南华大学附属郴州市第一人民医院骨科二区，湖南省郴州市　423000

股骨近端骨肿瘤及瘤样病损手术策略

王朝晖郭建辉何波涌唐艳平彭中财赵快平

南华大学附属郴州市第一人民医院骨科二区，湖南省郴州市423000

摘要目的：探讨股骨近端骨肿瘤及瘤样病损手术治疗策略并观察其疗效。方法：回顾性分析采取手术治疗的31例股骨近端骨肿瘤及瘤样病损患者，8例恶性骨肿瘤患者予以瘤段切除定制型人工假体重建，3例活动型骨囊肿患者予以经皮穿刺注射醋酸强的松龙治疗。20例良性骨肿瘤及瘤样病损患者予以病灶刮除植骨，其中14例辅以锁定钢板或髓内钉内固定。 结果：术后随访6个月～5年，病理性骨折均愈合，3例活动型骨囊肿患者1～2次经皮穿刺注射醋酸强的松龙治愈，5例恶性骨肿瘤患者术后7个月～4年因肿瘤复发转移死亡，良性骨肿瘤及瘤样病损5例复发，均予以再次手术。结论：股骨近端骨肿瘤及瘤样病损的手术策略应基于各自的生物学和力学特性制定，病灶刮除植骨或锁定钢板或髓内钉内固定是治疗股骨近端良性骨肿瘤或瘤样病损的有效方法，活动型骨囊肿建议采用经皮穿刺注射醋酸强的松龙治疗。

关键词股骨近端骨肿瘤瘤样病损手术

股骨近端由股骨头、颈及粗隆部组成，是骨肿瘤及瘤样病损的常见部位，病变常使骨骼解剖结构破坏和力学强度降低，轻微外力甚至负重条件下即可发生病理性骨折。由于特殊的解剖部位，病灶侵袭引起骨质缺损薄弱致内固定困难，肿瘤复发、植骨吸收、髋内翻畸形等因素经常使外科重建治疗非常棘手[1]。2007年1月-2013年10月，我科对31例股骨近端骨肿瘤及瘤样病损患者采取手术治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2007年1月-2013年10月我科收治的31例患者，男19例，女12例，年龄8～62岁，平均年龄38.4岁。其中骨囊肿6例，骨纤维结构不良9例，骨巨细胞瘤5例，动脉瘤样骨囊肿2例，骨母细胞瘤1例，骨肉瘤3例，软骨肉瘤1例，骨髓瘤2例，转移癌2例。2例有过1次手术史。病理性骨折10例。

1.2手术方法良性骨肿瘤或瘤样病损20例采取病灶刮除，95%酒精浸泡烧灼瘤壁，自体髂骨、异体骨或复合打压植骨，其中2例术后辅以支具外固定，14例因病变范围较大出现病理性骨折9例及存在骨折高风险5例，均加用内固定，其中7例纤维结构不良予以髓内钉固定4例和锁定钢板固定3例，3例骨巨细胞瘤予以动力髋螺钉固定，2例骨囊肿和2例动脉瘤样骨囊肿都予以锁定钢板固定。3例活动型骨囊肿患者予以经皮穿刺注射醋酸强的松龙治疗。8例恶性骨肿瘤，采取瘤段切除，人工假体重建髋关节术，术中将臀中肌肌腱用不可吸收线缝于假体上大粗隆相应的环形装置上，周围软组织如髂腰肌、关节囊等，在股骨颈周围拉紧缝合。8例恶性肿瘤由肿瘤科辅助化疗。

1.3术后处理术后根据病变范围、重建方式及 X线复查缺损、骨折愈合情况制定训练方案。行刮除病变后单纯植骨者至少术后6周扶拐下地，逐步负重；刮除病变后植骨内固定者，至少术后8周下地，逐步负重；假体重建关节者需强调加强下肢肌肉力量，至少6个月物理锻炼。恶性骨肿瘤术后由肿瘤科继续辅助化疗。

2结果

所有病例均经病理检查证实诊断，本组患者均获得随访，随访时间6个月～5年，平均26.5个月，术后切口愈合良好，无感染，同种异体骨植骨无明显排斥反应。病理性骨折均愈合，无内固定松动断裂。3例活动型骨囊肿患者1～2次经皮穿刺注射醋酸强的松龙治愈。恶性骨肿瘤患者术后疼痛显著减轻，早期恢复行走功能，其中5例术后7个月～4年因肿瘤复发转移死亡。良性骨肿瘤及瘤样病损5例复发，均予以再次手术。

3讨论

股骨近端包括股骨头、股骨颈及股骨转子部，是原发骨肿瘤与瘤样病变的好发部位[2]。髋关节的活动范围较大，在股骨近端应力最集中。股骨近端骨肿瘤与瘤样病变易造成骨缺损，其范围取决于肿瘤的侵袭程度、病变范围等因素，加之其解剖部位的重要性和特殊性，修复重建骨缺损非常重要，且具有一定难度。

良性骨肿瘤起病隐匿，大多没有自觉症状，常因发生病理性骨折或行X线检查时发现。部分良性骨肿瘤有自愈倾向，一般无需治疗；当病变破坏骨皮质，骨强度降低，或并病理性骨折时，则多需手术治疗。一些侵袭性相对较低的良性肿瘤和瘤样病损，如果病变范围小、骨质较完整的病灶常采用单纯刮除植骨恢复稳定性；如果肿瘤体积大，骨质强度明显降低，或并发病理性骨折时，则需选择适当的固定方法。早期治疗多采用内固定支架，目前多采用髓内钉及钢板。由于髓内钉属于轴心固定，效果较好，但是在打压植骨的病灶区内插入髓内钉技术操作上比较困难；钢板螺钉固定时骨膜破坏较多，软组织损伤大，固定臂短，螺钉骨把持力差，为偏心性固定，内固定容易松动、断裂；锁定接骨板具有角度稳定性和更强的把持力，使其应用日益增多[3]。在本组病例中，锁定钢板和髓内钉桥接股骨近端大段骨缺损区，能提供足够力学强度，没有出现内固定物松动断裂现象。良性骨肿瘤或肿瘤样病损经病灶刮除植骨后，一般可达到较好的临床效果，但是一些具有侵袭性的骨肿瘤或瘤样病变，术后复发率较高，复发后其治疗将变得更复杂，肿瘤多次复发可能有恶变倾向。目前认为术后复发的主要原因是侵袭性骨肿瘤切除清理的不完全，手术方法选择不恰当，尤其是病灶内刮除手术复发率较高，减少术后复发是良性骨肿瘤临床治疗中最为关注的问题之一[4]。

大部分良性骨肿瘤或瘤样病变经药物化学烧灼或液氮冷冻等方法治疗后可获得较好效果，治疗时瘤壁要重点处理。分化程度较高的骨巨细胞瘤发生病理骨折后，肿瘤细胞的局限性破坏，病灶刮除瘤壁烧灼术不能完全清除肿瘤细胞，肿瘤易复发。本组发现，这时可选择更彻底的肿瘤细胞清除方式，或手术行瘤段大块切除术。但对于青少年患者，灭活肿瘤细胞时应注意保护股骨头。

熊伟等[5]发现病灶刮除后采用物理或化学方法进一步处理病灶，对残留的肿瘤细胞有一定的灭活作用。近年来，为降低肿瘤术后复发，出现了许多辅助治疗方式，如高渗盐水浸泡、骨水泥填充等，但这些方法还无法有效降低肿瘤的局部复发率。胡永成等[6]认为高速磨钻在治疗良性骨肿瘤方面有意义，认为高速磨钻可达到边缘切除的同时，还可以对骨嵴间肿瘤细胞进行有效的清除，使手术更彻底；高速磨钻的热效应也起到了积极作用，减少了肿瘤的复发；但高速磨钻扩大了手术切除的范围。本组病例中，笔者主要采用刮除后乙醇浸泡法，经长期随访，有5例发现复发，更佳的方法仍有待探讨。

骨缺损是良性骨肿瘤在手术时需要处理的难题之一，在刮除肿瘤组织的同时还需恢复病变区域的力学强度和解剖结构，目前大多采用植骨替代材料或植骨充填骨缺损。虽然有些研究认为良性骨肿瘤病灶清除后的骨缺损并非必需常规植骨，但笔者结合本组经验及文献报道仍主张常规植骨。骨材料的选择主要有自体骨和同种异体骨，前者材料量有限，对较大的骨缺损不易采用，植骨区可出现不同程度的并发症；选择同种异体骨填充骨缺损的患者术后可能会出现轻度的排斥反应，但其材料来源广泛，可以满足量的需求，达到理想的力学强度。本组患者采用同种异体骨或混合自体骨夯实植骨，术后未发生明显排斥反应，均获得骨质愈合，取得良好临床效果。活动型骨囊肿病灶刮除植骨术后容易复发、植骨吸收，结合文献和本组经验建议采用经皮穿刺注射醋酸强的松龙治疗[7]。

恶性骨肿瘤的治疗已取得很大进步，治疗的主要目的是切除骨肿瘤并尽量改善肢体功能，目前多选择保肢治疗。根据Enneking肿瘤分期原则，选择局部边缘切除术治疗股骨近端恶性骨肿瘤，部分患者可获得预期效果[8]。人工假体治疗是目前治疗恶性骨肿瘤的常用方案之一，比较常用的方法有单纯人工假体置换术和异体骨股骨近端复合人工假体置换术。前者的缺点是假体上固定髋外展肌比较困难，关节功能改善欠佳；在行瘤体切除时，瘤段切除越长，骨段接合部位与人工假体的应力越大，术后假体易发生松动、断裂；复合异体骨段能有效弥补其不足，但费用增加[9]。本组均采用单纯人工假体重建，患者并发症少，术后疼痛明显缓解，能短期内恢复肢体行走功能，达到生活自理，改善了生活质量。

对转移性骨肿瘤的治疗，主要目的是缓解疼痛和提高患者的生活质量。手术创伤会给患者增加额外的痛苦，预测生存期短于4周或不能耐受手术的患者不建议手术[10]。在选择治疗方式时要考虑患者的辅助治疗，尽量选择康复最快的治疗方案，可以不考虑骨折愈合问题；在选择瘤段切除人工假体重建术时，术前要综合评估，考虑患者预期寿命。病灶刮除骨水泥充填或加内固定术也可到达理想效果，其手术时间较短，创伤小，患者下地负重早，疼痛缓解较快，肢体功能得到最大限度的改善，提高了生活质量[11]。

参考文献

[1]刘继中，李明全，王臻，等.股骨近端肿瘤合并病理骨折的手术治疗〔J〕.肿瘤防治研究,2002,29(1):63-64.

[2]Swanson KC,Pritchard DJ,Sim PH,etal.Surgical treatment of metastasis disease of the femur〔J〕. J Am Acad Orthop Surg，2000,8(1):56-65.

[3]刘智鹏，刘汝新，邢国营，等.股骨近端骨囊肿并病理性骨折的治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，2011,19(20):1755-1756.

[4]Ramappa AJ，Lee FY，Tang P，etal．Chondroblastoma of bone〔J〕．J Bone Joint Surg Am，2000，82(8)：1140-1145.

[5]熊伟，夏仁云，李锋，等. 股骨近端肿瘤性骨缺损的修复重建〔J〕.现代康复,2001,5(11):64-65.

[6]胡永成，郑得志，徐宝山.高速磨钻在侵袭性骨肿瘤治疗中的应用〔J〕.中国矫形外科杂志，2004,12(17):1309-1312.

[7]Sakamoto A,Matsuda S,Yoshida T,etal.Clinical outcome following surgical intervention for a solitary bone cyst: emphasis on treatment by curettage and steroid injection〔J〕.J Orthop Sci,2010,15(4):553-559.

[8]Hioki T,Katsuor T,etal.Marginal excision for osteosarcoma with chemotherapy 〔J〕.Clin Orthop,1999,358:27.

[9]陈飚，王全，赵春和.定制人工假体置换治疗股骨近端骨肿瘤〔J〕.临床骨科杂志，2011,14(6):648-650.

[10]李立志，吕智.股骨近端骨肿瘤及瘤样病损的治疗〔J〕.中国药物与临床，2009，9(S2):26-27.

[11]Yang Jun,Yu Bin,Guo Xin-hui,etal.Combination of bone cement filling and plate internal fixation with limb salvage is used for metastatic malignant bone tumors〔J〕.Chinese Journal of Tissue Engineering Research,2013,17(34):6073-6080.

(本文通讯作者：郭建辉)

(编辑杨阳)

收稿日期2015-02-28

中图分类号：R681．8

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)20-2786-03