口服甘露醇在肠镜检查中肠道清洁的应用进展

陈莉玲　王玉明　何少冰　陈佳明

广东省佛山市第一人民医院消化内科　528000

口服甘露醇在肠镜检查中肠道清洁的应用进展

陈莉玲王玉明何少冰陈佳明

广东省佛山市第一人民医院消化内科528000

摘要从口服甘露醇前的饮食控制和缓泻剂使用、甘露醇口服方法、清洁效果评价、不良反应评价以及注意事项5个方面，综合分析了近2年来口服甘露醇注射液在肠镜检查中肠道清洁的临床应用情况。笔者认为，在事先严格把握适应证和使用注意事项的前提下，肠镜检查中选择性应用口服甘露醇注射液清洁肠道，是一种安全、高效、经济、简便且易于让患者接受的方法。

关键词甘露醇注射液口服肠道清洁肠镜应用进展

肠道清洁是肠镜检查前的一项重要准备技术。良好的肠道清洁效果是取得预期检查效果的必要条件。口服甘露醇清洁肠道因结肠镜下电凝或电切时有引起气体爆炸的风险，不建议用于结肠镜治疗者[1],但现阶段仍是我国广泛使用的肠道清洁剂之一[2]，近年来有大量在肠镜检查中的应用报道。笔者综合分析了近2年来的应用情况，以期为其进一步安全、合理使用提供参考。

1口服甘露醇肠道清洁的作用原理和和禁忌证

1.1作用原理甘露醇注射液是高渗透性结晶溶液。由口服进入肠道后导致肠腔内高渗环境，水分自肠壁渗至肠腔内，使肠腔内容物含水量迅速增加，肠腔内容量骤增，刺激肠壁传入神经末梢，反射性促进肠道蠕动，使肠壁压力感受器产生排便反射，达到加速通便和清洁肠道效果。口服甘露醇注射液后一般15～30min开始排便，持续时间3～5h。

1.2禁忌证国内外文献[1,3]详细说明了口服肠道清洁剂的绝对和相对禁忌证。除此以外，口服甘露醇肠道清洁时，其禁忌证还应该包括以下几点[4]：(1)已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者；(2)充血性心衰、代谢性水肿、中枢神经器质性病变、严重失水者；(3)除颅内手术以外的颅内活动性出血者；(4)急性肺水肿或严重肺淤血者；(5)孕妇,甘露醇可透过胎盘屏障，引起胎儿水肿。

2口服甘露醇肠道清洁的主要方法

2.1口服甘露醇前的饮食控制和缓泻剂使用给相关患者进行适当的饮食控制，可提高肠道清洁有效性。目前，日常操作流程中主要有以下2个方面：(1)一般患者检查前1～2d进食低渣半流质,如稀饭、线面、肉汤等，不吃蔬菜、水果等富含粗纤维食物，上午检查者, 检查前1d晚餐后至检查当日晨起禁食、可不禁水[5～8]。下午检查者,检查当日早餐进食流质，中午禁食[8]。(2)便秘患者要求检查前1～3d低渣、低脂、半流质饮食，禁食肉类和蔬菜、水果等富含粗纤维食物，检查当日晨开始禁食[5,6,9,10]，必要时根据医嘱服用轻质液体石蜡[10]，或其他缓泻剂[11，12]。

2.2甘露醇口服方法中华医学会消化内镜学分会[1]建议检查前4～8h，10%甘露醇溶液1 000ml于30min内口服完毕。但临床实践中，由于患者具体病情和肠镜检查时间等不同，产生了诸多不同方法：(1) 检查前4～8h口服20%甘露醇250m1，然后30min内服温开水1 500～2 000ml[13]。(2) 检查前4～6h口服20%甘露醇250m1,10min内服完,紧接着服用补液盐500ml，之后每隔10～15min服250ml，总量不超过4L[8]；或间隔30min后口服兑温开水的补液盐2 000ml[14]。(3) 分别于检查前1d晚8:00[5]、检查当日晨5:00[15,16]、9:00[17]口服20%甘露醇250ml，接着口服5%葡萄糖盐水500ml[15]；或5%葡萄糖盐水、10%葡萄糖各500ml在30min内服完[15]；或5%葡萄糖盐水2 000ml于2h内服完，并适当饮水[17]；或以750ml/h的速度加饮5%葡萄糖盐水2 000ml以上[5]。(4) 检查前5h将20%甘露醇250ml加入等量温开水口服，15～20min内服完，再口服5%葡萄糖盐水，直至排出水样便[18]；或将25%甘露醇注射液250ml与温开水2L混合，1.5h内服完[19]。(5) 检查前2～3d半流少渣饮食，并口服10ml轻质液体石蜡，3次/d，检查当日禁食,8:30口服20%甘露醇250ml，30min内口服糖水或盐水1 500ml[10]。(6) 检查前2d口服酚酞片300mg/d,检查前1d晚 19:00口服25%甘露醇250ml,10min内喝完, 之后喝温水2 500ml, 检查当天凌晨禁食，5:00再次口服25%甘露醇250ml, 后喝温水500～100ml[11]。(7) 检查前1d晚21:00口服蓖麻油40ml，检查当天凌晨4:00口服20%甘露醇250ml，并服用2 000ml温开水，2h内服完[12]。

2.3不同方法之间的异同上述方法中，多数采用的饮食调节方法是：一般患者检查前1～2d、便秘患者检查前2～3d低渣、半流质饮食至检查前1d晚，检查当日晨禁食；便秘患者于检查前1d晚餐后1～2h给予酚酞片(果导片)、蓖麻油或轻质液体石蜡等缓泻剂。

大多数研究在检查前4～8h口服甘露醇和辅助液体(葡萄糖、糖盐水、生理盐水、温开水)[9,10,13,15,16,18]，且以20%甘露醇+糖盐水的组合方法较为多用。甘露醇多数1次使用250ml注射液1瓶[5,8～10,12,13～18],也有用25%甘露醇溶液者[11,19]。不同方法、不同组成成分辅助液体的服用量差别较大，500～4 000ml不等。笔者认为，应该结合患者的体质状况、检查时间和服药过程中的反应情况等，密切观察和调整口服液体总量。除混合服用外，多数研究要求甘露醇注射液在5～10min内喝完，间隔20～30min后服用辅助液体，且多数要求在1～2h内全部喝完。但应当注意的是，服药速度过快，可能引起恶心、呕吐等不良反应；缓泻剂+甘露醇组合方法主要适用于便秘患者。

3口服甘露醇肠道清洁效果评价

虽然Boston肠道准备量表是一种评价肠道清洁度有效和可靠的方法[20]，但国内评价标准并不统一，尚缺乏对肠道清洁剂最优化使用的随机对照研究[2]。目前对于肠镜检查口服甘露醇肠道清洁程度的评价多数分为：Ⅰ级(优，完全清洁)；Ⅱ级(良，清洁)；Ⅲ级(差，不清洁)。其中Ⅰ级+Ⅱ级为清洁合格或有效，多数以排便近于清水，或接近透明状态视为检查前的可接受状态[5,6,8]。也有研究[10,12]将上述第Ⅲ级(差，不清洁)细分为“中等”和“差”两级。但笔者认为此二者并无本质差别，均在一定程度上影响诊断结果，原则上需要重新清洁肠道。

近期资料表明，其总体清洁有效率为53.33%～95.71%，平均80.56%[6～12,14～19,21～23]。可见，不同研究之间差异较大。可能与患者所患疾病、肠道清洁后肠镜检查的时间间隔不同以及实施者个人的主观判断等有关。

4口服甘露醇清洁肠道的不良反应

甘露醇注射液口服给药产生的不良反应一般以轻度(恶心无呕吐，不伴腹痛)、中度(轻度腹痛，伴有恶心无呕吐)、重度(明显腹痛，排便后仍感隐痛，有恶心、呕吐)评估[9]。近期文献表明，其总体不良反应发生率为11.67%～86.70%[6,8,10,12～14,16,18,19,21～23]，平均39.40%。从单种不良反应发生率来看，恶心：3.75%～16.67%，平均9.73%；呕吐：2.5%～14.58，平均6.67%；腹痛：6.25%～11.1%，平均9.42%；腹胀：2.43%～53.3%，平均21.08%；头晕：1.0%～4.17%，平均2.59%；乏力：2.43%～61.67%，平均17.40%；饥饿感：17. 07%～35.71%，平均23.15%；里急后重：3.33%～7.78%，平均5.56%。其中，饥饿感、腹胀和乏力的发生率相对较高。变态反应(1.4%，3/210)[21]也有报道。此外，尽管有研究[7]表明口服甘露醇前、后血清电解质水平无明显变化，但以低钾为主[12，18]的电解质紊乱及其相应临床症状的发生较为常见，患者一般感觉乏力。

由上可见，不同研究之间口服甘露醇不良反应的发生率差异较大。笔者认为可能与患者所患疾病、体质状况、对甘露醇的敏感程度、甘露醇和辅助液体的服用方法和总量等有关。需要在日常工作中注意个体差异。

5口服甘露醇肠道清洁的注意事项

5.1其他禁用情况除明确列出的上述甘露醇使用禁忌证以外，长期的临床实践应用和研究表明，尚有以下情况应禁用口服甘露醇清洁肠道：(1) 已有脱水等内环境紊乱、高血压、严重心肺功能不全、危重患者[5,12,16]；(2) 准备行高频电凝、电切等内镜下治疗者[1,12]；(3)已知肠腔狭窄所致不全肠梗阻或临床怀疑存在低位结肠或直肠狭窄者[13]。

5.2其他注意事项(1)服药前健康宣教有助于提高患者依从性和清洁有效率[5]。(2) 呕吐患者应视情况给予甘露醇补充。(3)口服不宜过快，以防止恶心、呕吐；服药后可适当走动[10～12]。(4)便秘患者服用轻质石蜡油等，可减少因粪便硬结导致肠梗阻发生[10]，但酚酞片所致腹痛等可能增加患者的抗拒心理[11]，而口服蓖麻油+甘露醇有可能导致急性肠梗阻[12]。(5)服药结束至检查开始的时间间隔尽量不超过4h。若行无痛肠镜，其间隔则需延至6h[1]。

综上所述，肠镜检查前严格掌握适应证，灵活、合理选择口服甘露醇注射液的方法清洁肠道，可以减少患者不良反应并有助于达到肠道清洁目的，也是一种安全、高效、经济、简便且易于让患者接受的方法。

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(本文通讯作者：王玉明)

(编辑落落)

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收稿日期2015-05-07

中图分类号：R57

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)20-2748-03