掌侧解剖锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效

赵全明　顾晓峰　杨惠林　程　力　刘忠堂

1　江苏省无锡市人民医院骨科　214023；　2　苏州大学第一附属医院骨科；　3　上海第二军医大学附属长海医院骨科

掌侧解剖锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效

赵全明1顾晓峰1杨惠林2程力1刘忠堂3

1江苏省无锡市人民医院骨科214023；2苏州大学第一附属医院骨科；3上海第二军医大学附属长海医院骨科

桡骨远端骨折(Distal Radius Fractures)是指距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，属于常见多发骨折，约占全身骨折的10%～15%，多见于中老年人，尤其是绝经后骨质疏松的女性患者。对于低能量引起的A、B1和B2型骨折，由于骨折稳定，术后临床效果较好，但是对于复杂不稳定的桡骨远端骨折，由于是高能量损伤，往往存在向关节面移位的骨折碎块，手术后容易引起很多并发症，如关节活动受限、关节僵硬及创伤性关节炎等，严重影响了患者腕关节的功能，治疗效果往往不满意。到目前为止其治疗方案仍存在争议。我科自2012年8月-2013年10月通过掌侧入路解剖型锁定钢板对28例不稳定桡骨远端骨折患者进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年8月-2013年10月，采用掌侧入路解剖型锁定接骨板治疗不稳定型桡骨远端骨折28例，其中男11例，女17例；年龄38～69岁，平均年龄52岁；左腕13侧，右腕15侧；均为新鲜闭合性骨折。致伤原因：摔伤18例，交通伤7例，其他暴力伤3例。根据腕关节X线片和CT扫描结果，将骨折按AO分型：A3型3例、B2型5例、B3型8例、C1型6例、C2型3例、C3型3例。受伤至手术时间为3～9d，平均时间为5d。

1.2手术方法臂丛麻醉满意后，患者取仰卧位，上止血带，常规消毒、铺巾，沿前臂桡侧作掌侧切口，长约6～8cm，逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜、通过肌间隙到达旋前方肌，正中切开旋前方肌，暴露骨折断端，清理骨折端间软组织，在器械辅助下复位骨折断端，尽量恢复关节面的平整度。如果关节面粉碎严重，尤其对于严重的关节面塌陷，骨折复位后需植骨支撑，必要情况下需要克氏针进行临时固定，然后选择大小合适的桡骨远端解剖型锁定钢板。C臂机进行透视，将关节面平整，掌倾角和尺偏角满意后，骨折近端和远端各拧入1枚螺钉，初步稳定后，依次拧入其余螺钉，冲洗伤口，查无活动性出血点，伤口放置橡皮条引流片，逐层关闭伤口，加压包扎。

1.3术后处理手术后预防性应用抗生素1～2次，指导患者进行腕关节及掌指关节进行功能锻炼，术后第1～2天开始掌指关节和指间关节的被动或主动功能锻炼，术后第3～4天开始腕关节的被动功能锻炼，术后第5天开始嘱患者进行腕关节的主动功能锻炼。

1.4疗效评价标准术后不同时间段拍摄腕关节正侧位X线片，通过术前和术后X线片对腕关节进行评估，评估指标包括掌倾角、尺偏角、桡骨高度的恢复情况，同时对腕关节的背伸和掌屈、尺偏和桡偏、旋前和旋后角度进行测量，采用国际公认的Gartland-Werley功能评分标准对腕关节的功能进行评价[1]， 0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，21分为差。

2结果

28例患者术后均获得随访，术后随访时间为8～15个月，平均随访时间12个月。随访过程中进行腕关节X线拍片检查提示所有骨折均愈合，愈合时间为12～24周，平均愈合时间18周，无骨折畸形愈合和骨折不愈合，内固定物无松动断裂、骨折无再移位，术后12个月随访掌倾角9°～16°，平均掌倾角13.6°，尺偏角18°～23°，平均尺偏角21.6°。关节面分离移位塌陷均纠正至≤1mm以内，桡骨高度无明显短缩，无神经卡压症状，无肌腱激惹症状等并发症发生。钢板拆除时间为10～15个月，平均拆除时间12个月。按照Gartland-Werley腕关节功能评分，优19例，良6例，可3例，总优良率为89.3%。

3讨论

3.1桡骨远端的解剖及损伤特点腕关节是人体活动较为频繁的关节之一，对腕关节自身的功能及手和上肢都有着较高的要求。如果治疗不当往往引起很多并发症，如关节僵硬、创伤性关节炎等，严重影响腕关节及手的功能[2]。正常情况下，由于桡骨远端关节面解剖的特点，存在10°～15°掌倾角， 20°～25°尺偏角，此外尺骨茎突和桡骨茎突相比，低约9～12mm的距离。因此，骨折复位后应尽可能恢复上述解剖结构[3]。尤其对于累及关节面的复杂骨折，暴力往往导致腕关节面的剧烈撞击，导致累及关节面的骨折块出现，继而出现骨折块的移位，在其他暴力的混合作用下，容易引起严重的粉碎性骨折[4]。鉴于桡骨远端解剖结构对腕关节功能的重要性，对于复杂的桡骨远端骨折，尤其是手法复位效果不理想或者严重骨质疏松患者难以进行手法复位的患者，应积极采取手术治疗，以获得良好的手术效果。

3.2不稳定桡骨远端骨折的特点和治疗对于简单的低能量引起的A、B1和B2型的骨折，由于不累及关节面，目前多采用保守治疗。通常情况下手法复位后，通过悬吊或辅助工具如石膏托固定等，术后均能获得良好效果，尤其适用于腕关节功能要求较低、高龄、身体条件差以及合并多种基础疾病手术风险高的患者。但是对于高能量损伤引起的桡骨远端骨折，由于骨折不稳定，同时合并骨质疏松，很难获得关节面的解剖复位，而且往往容易引起很多并发症，如腕关节的畸形、腕管综合征、创伤性关节炎、关节僵硬及活动受限等。即使开始时复位满意，骨折稳定前再移位的比例仍然很高[5]。有研究报道对于没有移位的桡骨远端骨折，创伤性关节炎的发生率不到10%，而累及关节面骨折，其创伤性关节炎发生率高达40%。相似的研究也表明术后关节面移位<2mm的患者创伤性骨关节炎发生率为10%左右，反之则超过90%[6]。而且石膏固定对骨折的塌陷移位没有明显的帮助，对于累及关节面的塌陷骨折，很容易在骨折愈合过程中发生短缩或者再移位，因此对于那些不稳定的桡骨远端骨折，应该积极采用手术治疗以恢复桡骨长度及掌倾角和尺偏角，最终恢复桡骨关节面的解剖关节。

Cooney[7]等总结了不稳定桡骨远端骨折的特点为：桡腕关节面有台阶或间隙>2mm；桡骨远端背侧或掌侧的骨皮质粉碎；掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°；关节内粉碎性骨折；桡骨短缩>5mm以及复位后容易再次发生移位等。对于此类骨折，目前比较一致的看法是进行手术治疗，一方面恢复关节面的平整性，另一方面通过坚强的内固定，达到早期功能锻炼、减少术后并发症的目的[8]。

3.3解剖锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折的优点对于不稳定型桡骨远端骨折，由于存在关节面的明显移位，如果采用非手术治疗，很难获得关节面的解剖复位和力学特点，并且对患者早期的功能锻炼极为不利，术后容易引起很多并发症，如关节僵硬、关节活动受限、创伤性关节炎等，严重影响腕关节及手和上肢的功能。

目前对于不稳定型桡骨远端骨折的手术，大多采用锁定加压钢板进行固定，而且术后效果良好。张殿英[9]等回顾研究了采用锁定加压钢板治疗不稳定桡骨远端骨折，结果表明锁定加压钢板术中损伤小、软组织破坏少，尤其适用于严重的骨质疏松性患者，不但能够牢固定，而且有利于患肢早期进行功能锻炼。盛加根[10]等通过锁定加压接骨板固定治疗桡骨远端不稳定骨折后发现锁定加压接骨板能够允许患者术后早期功能锻炼，是治疗桡骨远端不稳定骨折的有效方法。尽管在简单骨折的固定中，锁定钢板系统的生物力学性能并不突出，但在严重粉碎性的不稳定桡骨远端骨折中，锁定钢板能更好地固定骨折块，提供更为稳定的固定[11]。

解剖型桡骨远端掌侧锁定钢板作为一种全新的骨折接骨板，完全符合桡骨远端的解剖外形及生物力学特点：第一，该钢板远端紧贴桡骨远端，远端的两排锁定螺钉孔具有三维立体结构，能够置入多枚锁定螺钉，可以坚强固定和支撑桡骨远端的骨折块，同时能够防止术后累及关节面的骨折块的塌陷移位，能够减少后期桡骨高度的丢失。同时由于锁定钢板自身的特点，锁定螺钉固定粉碎骨折块后非常稳定，不易发生再次移位，可允许患者进行早期的功能锻炼，尤其适用于老年骨质疏松患者。更重要的是和传统的锁定螺钉相比，螺钉的直径更小，对那些普通螺钉无法固定的细小骨折块有着较强的把持力。除此以外，该解剖钢板的规格和型号多种多样，能够为不同类型骨折提供“个性化”治疗方案，而且能够避免术中折弯和裁剪的麻烦；第二，基于国际上公认的“三柱生物学理论”，该钢板置入锁定螺钉后可很好地把持住累及桡骨关节面的骨折块。此外，由于桡骨茎突解剖的特点，普通钢板固定非常困难，往往需要辅助其他固定工具如克氏针或螺钉等才能完成，而解剖型锁定钢板特有的桡骨茎突变向锁定螺钉，不但能够方便的进行钢板螺钉固定，而且旋前方肌可很好的覆盖解剖型锁定钢板，避免了肌腱和钢板的直接摩擦，减少了肌腱激惹等相关并发症的发生[12]。本研究中对28例骨折进行了掌侧解剖型锁定钢板固定，骨折类型包括A3、B2、B3 型及C型骨折，术后随访的影像学资料显示，骨折块复位后可以获得良好的维持，术后腕关节的功能恢复满意，术后优良率达89.3%，术后均未出现明显的复位丢失，腕关节功能、外形恢复良好。虽然个别术后有一些并发症的发生，但经过治疗并发症逐渐消失，表明解剖型桡骨远端掌侧锁定钢板治疗桡骨远端累及关节面的粉碎性骨折具有优越性。

桡骨远端骨折的手术有多种入路方式，如掌侧入路、背侧入路以及联合入路等。盛加根[10]等研究表明对于不同原因引起桡骨远端骨折，都可通过掌侧入路完成，即使来自于掌侧，虽然骨折断端向背侧移位，仍然选择掌侧入路。这是由于背侧的骨皮质在多种压应力的作用下往往更容易损伤，导致复位困难。而掌侧骨皮质在拉伸应力作用下，其断端通常比较整齐，复位和固定相对容易。此外，和背侧比较，掌侧的骨皮质比较平整，容易放置接骨板，而且腕部掌侧肌腱的干扰少，有利于术后腕关节功能的恢复。本组28侧均使用掌侧入路，将接骨板放在掌侧，骨折愈合好，没有出现腱鞘炎和肌腱磨损、断裂现象。

因此，对于不稳定的桡骨远端骨折，采用掌侧入路解剖锁定钢板能较好地复位掌侧及背侧关节面骨折块，恢复和维持桡骨远端关节面的解剖结构，有利于患者早期进行功能锻炼，减少手术并发症，值得临床广泛推广。

参考文献

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[10]盛加根,罗从风,曾炳芳.掌侧锁定加压接骨板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志，2005,7(7):657-659.

[11]Murakami K,Abe Y,Takahashi K.Surgical treatment of unstable distal radius fractures with volar locking plates〔J〕. J Orthop Sci,2007,12(2):134-140.

[12]曾林如,汤样华,徐灿达,等.解剖锁定钢板治疗C3型桡骨远端骨折〔J〕. 中华手外科杂志,2014, 30(3):226-228.

(本文通讯作者：赵全明)

(编辑羽飞)

摘要目的：研究掌侧解剖锁定钢板对不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2012年8月-2013年10月采用解剖锁定钢板治疗的28例不稳定桡骨远端骨折，所有骨折均通过掌侧入路加锁定加压钢板进行固定，通过Gartland-Werley标准对术后疗效进行评价。结果：术后所有患者均获得随访，随访时间8～15个月，平均随访时间12个月。骨折临床愈合时间为12～24周，平均愈合时间18周；按照Gartland-Werley评分：优19例，良6例，可3例，总优良率为89.3%。结论：应用掌侧入路解剖锁定钢板对不稳定型桡骨远端骨折进行治疗，不但能够重建腕关节的解剖结构，而且能够恢复腕关节功能，值得在临床上推广和应用。

关键词掌侧解剖锁定钢板不稳定型桡骨远端骨折临床疗效

Clinical effect of Volar Anatomic Locking Plate Fixation for Unstable Fractures of Distal Radius

ZHAO Quanming*,GU Xiaofeng,YANG Huilin,etal.*DepartmentofOrthopedicSurgery,WuxiPeople’sHospital,WuxiCity,JiangsuProvince214023

ABSTRACTObjective:To study the clinical outcome of anatomic locking plate fixation used for unstable distal radius fractures.Methods:From August 2012 to October 2013, 28 patients with unstable distal radius fractures were managed by anatomic locking plate fixation.All patients were fixed with volar plating. After treatment，clinical function was estimated by Gartland-Werley Scores modified by Sarmiento．Results:All patients were followed up for an average of 12 (range,8 to 15) months.Radiographic bone union was 18 (range,12 to 24) weeks. According to Gartland-Werley Scores, there were 19 excellent cases,6 good and 3 fair, with an excellent to good rate of 89.3%.Conclusion:Volar anatomical locking plate can reconstruct anatomical structure and promotes the functionality recovery of wrist joint,which is worthy of clinical application.

KEY WORDSVolar anatomic locking plate,Unstable fractures of distal radius,Clinical effect

收稿日期2015-07-01

中图分类号：R683.41

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)20-2740-03