早期应用糖皮质激素成功救治急性肝衰竭1例报道

邓红丽，张绪清

（1.重庆市合川区人民医院感染科 401520；2.第三军医大学西南医院感染科，重庆400038）

急性肝衰竭是一种少见而难治的临床综合征，病程不定，病死率高，肝移植是目前惟一被证明有效的治疗措施。但因病情的进展迅速、国家对器官移植的管理及经济水平等诸多因素限制了肝移植的临床应用，肝脏辅助装置、肝细胞移植、组织工程仍处于积极研究阶段，尚不能广泛开展于临床［1］。目前，急性肝衰竭患者绝大多数为抗病毒、护肝等药物综合治疗，效果有限，如何快速阻断肝细胞炎性反应，阻止肝细胞大量坏死成为提高其生存率，改善预后的关键。

1 临床资料

患者，女，27岁，因入院前6d出现乏力、纳差、恶心、呕吐，诊断为“胃病”，治疗无效，病情逐渐加重，遂转入第三军医大学西南医院治疗。入院前2d在当地医院查肝功能提示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）2 423IU／L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）1 437IU／L，谷氨酰转肽酶（GGT）69IU／L，总胆红素（TBIL）71.6μmol／L，结合胆红素（DBIL）40μmol／L，总蛋白（TP）56.5 g／L，血清清蛋白（Alb）31.3g／L；凝血检查：凝血酶原时间测定（PT）34s，国际标准化比率（INR）2.66；诊断“肝衰竭”，转入第三军医大学西南医院。入院查体：神志清楚，精神差，全身皮肤巩膜中度黄染，心肺未闻异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝剑下约2cm，脾肋下可扪及，肝浊音界无明显缩小，扑翼样震颤阴性。入院后凝血检查：PT 60s，凝血酶原活动度（PTA）11.8%。乙型肝炎病毒标志物：抗-HBc、抗-HBe阳性；HBV DNA监测见表1，余嗜肝、非嗜肝病毒检查阴性。入院当日开始给予“地塞米松10mg静脉推注”，辅以“拉米夫定、还原性谷胱甘肽、异甘草酸、血浆”等抗病毒、护肝、降酶、退黄对症支持治疗，入院次日患者出现意识不清、烦躁不安，行为异常，计算力、定向力丧失，肝浊音界缩小，扑翼样震颤阳性，符合急性肝衰竭诊断标准［2］，给予“精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸”治疗，入院第5天患者神志完全清楚，病情逐渐好转，地塞米松用药9d后改为口服泼尼松40mg／d，根据肝功能、凝血检查（表1）逐渐减量至停药，痊愈出院。患者入院第7天行肝穿报告：肝细胞变性、坏死及淤胆，见图1A。进一步证实其诊断明确。第26天复查肝穿病理学检查：轻度慢性肝炎（G2／S1）伴胆汁淤积。免疫组织化学染色检测乙型肝炎病毒标志物（HBsAg）阴性、HBeAg阳性。证实其确为急性乙型肝炎导致肝细胞炎症坏死，经抗炎治疗肝细胞功能恢复。

图1 肝组织病理切片

表1 治疗过程中病毒载量、肝功能、凝血象监测情况

2 讨 论

肝衰竭是多种因素引起肝脏合成、解毒、排泄和生物转化功能的严重损害，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，其病因我国主要为肝炎病毒，尤以乙型肝炎病毒为主，其自然生存率仅约25%［1］。

急性肝衰竭病理学特点：动物及临床实验均证实，肝脏急慢性炎症时，有大量炎症介质释放，血清中 TNF-α、TNF-β、IL-1、IL-6、IL-8等均有明显升高，可介导肝细胞的炎性反应和坏死［3］。

刘波等［4］通过动物实验发现，早期应用糖皮质激素可显著降低急性肝衰竭大鼠血清 TBIL、ALT、AST和 TNF-α、IL-6、IL-8水平，明显改善肝细胞坏死，为早期应用激素治疗急性肝衰竭提供询证医学依据。有报道发现，21例糖皮质激素治疗的非感染性亚急性肝衰竭，其病死率治疗组为25.0%，对照组为77.8%，充分说明早期使用激素对提高肝衰竭患者生存率具有积极意义［5］。

糖皮质激素在肝衰竭中应用目前仍存在较多争议，明确适应证为自身免疫性肝炎及乙醇中毒，有报道称甲型肝炎、戊型肝炎亦可取得满意效果，而乙型肝炎可能导致慢性演变［6］。但就该患者的救治情况，充分说明在急性肝衰竭早期，病情发展迅速且无严重感染、出血，无肝硬化基础患者能够有效提高其救治成功率。

从该例患者的救治过程作者的体会是：（1）凡遇原因不明的意识障碍均应警惕急性肝衰竭、肝性脑病，早期诊断至关重要；（2）合理选择病例，及时给予激素阻断肝细胞变性坏死是抢救成功的关键；（3）根据肝功能恢复情况制定个体化方案；密切监测，避免激素严重毒副反应出现是抢救成功的保证。

［1］ 于乐成，王宇明，何长伦.急性肝衰竭最新认识［J］.肝脏，2008，13（5）：404-410.

［2］ 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南［J］.国际流行病学杂志，2006，33（4）：217-221.

［3］ 余保平，王伟岸.消化系统疾病免疫学［M］.北京：科学技术出版社，2007：72-75.

［4］ 刘波，陈从新，郭顺明.糖皮质激素联合生长激素对大鼠急性肝衰竭的保护作用及其机制初步探讨［J］.肝脏，2005，10（3）：186-188.

［5］ 吴广利，王伟，刘同刚.糖皮质激素治疗非感染性亚急性肝衰竭的临床观察［J］.肝脏，2010，15（1）：68-69.

［6］ 宣世英，王少华，孙樱.肝脏病合理用药［M］.北京：人民卫生出版社，2008：66-68.