腔镜食管癌手术中颈部管型吻合与直线吻合的疗效比较

刘 平，程栋梁，郭家龙，林称意，张 军，徐利强，严会志

(湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000)

腔镜食管癌手术中颈部管型吻合与直线吻合的疗效比较

刘 平，程栋梁，郭家龙，林称意，张 军，徐利强，严会志

(湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000)

目的探讨在胸腔镜食管癌手术中管型吻合与直线切割缝合器吻合的临床疗效及并发症发生情况。方法将符合研究标准的103例实施胸腔镜食管癌手术的患者按胃-食管颈部吻合方式不同分为管型组(61例)和线型组(42例)，比较2组手术时间、术后并发症、生存质量等方面的差异。结果管型组颈部吻合时间短于线型组(P<0.05)，2组吻合口瘘、吻合口狭窄及术后胃食管反流的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论在腔镜食管癌手术中，管型吻合与线型吻合并无明显的优缺点，管型吻合可明显缩短颈部手术时间，而对于管状胃较短者，可能线型吻合更为可取。

食管癌；胸腔镜；吻合方式

食管癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，我国每年约有食管癌新发病例25.9万例，居全国各类恶性肿瘤第5位；每年死亡病例约21.1万例，居肿瘤死亡第4位[1]。在食管癌的治疗方面，尽管放化疗可以在一定程度上改善患者预后，但手术治疗仍然是食管癌的最主要治疗措施[2]。食管胃吻合术后吻合口狭窄、吻合口瘘、胃食管反流等因素是影响术后患者生活质量和导致围手术期死亡的重要因素[3]。为减少食管胃颈部吻合中吻合口并发症的发生，我院自2008年起即尝试颈部器械吻合，2011年开始在腔镜下行颈部管型吻合器端侧吻合和线性侧侧半器械吻合。为比较此两种器械吻合方式的优缺点，本研究以手术时间、吻合口并发症和生存质量为研究项目进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2011年1月—2014年5月在我院行胸腔镜食管癌手术的患者103例，纳入标准：①实施胸腔镜或胸腹腔镜联合食管癌根治手术；②无中转开胸或开腹情况；③术前无颈部手术史；④病变位于胸段或腹段；⑤术前1个月未行放化疗或长期(>1个月)口服中药治疗。根据吻合方式不同将103例患者分为管型组61例和线型组42例。2组年龄、性别、术前病理分期、术前合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料

1.2手术方法 2组术前准备相同，手术均采用双腔气管插管，静吸复合全身麻醉，胸腔镜操作过程中单肺通气，腹腔镜和颈部操作时双肺通气。胸部及腹部操作完成后在麻醉师协助下将患者头偏右侧显露左颈部，于左侧胸锁乳突肌前缘作一4～7cm切口游离颈段食管，将胸段食管经颈部切口提出一部分，于颈部离断食管并系胃管牵引下方食管，再于腹部拖出食管和胃，以直线切割缝合器制作管状胃，切除食管肿瘤及部分近端胃，于胃底处缝线牵引并固定胃管，制作的管状胃由胃管牵引经食管床上提至颈部行食管-胃吻合。管型组患者先在食管上残端缝一荷包，然后置入管型吻合器底座并打结固定底座，将管状胃造口并于造口处置入管型吻合器主件，中心杆于管状胃的最高点穿出，吻合前在吻合口胃侧中心杆周围予以1号丝线作一浆肌层荷包缝合并结扎，荷包缝合直径与管型吻合器的外径一致，最后将吻合器主件与底座对合、吻合，检查吻合口完整后留置胃肠减压管和十二指肠营养管并关闭胃造口，并于颈部悬吊减压。线型组将食管的后壁与胃的前壁重叠放置，在胃壁上切一小口(长度略小于食管直径)，两边缘与食管各缝合1针，将45#强生直线切割缝合器的钉槽和钉仓分别放入胃内及食管腔内(放置深度3cm,长径与食管平行)，激发缝合并切割，留置置胃肠减压管和十二指肠营养管后将食管与胃前壁用无损伤缝线间断全程缝合完成吻合。2组均常规置颈部引流片引流。2组患者按相同标准经鼻腔放置胃管及十二指肠营养管，术后早期药物结合护理促进肠蠕动，术后2d经营养管注入标准营养餐(由我院营养科统一配制)，术后10～12d经食管吞钡证实无吻合口瘘和狭窄后拔除营养管,经口进食半流质饮食，患者进食不适、无感染即可出院。

1.3观察项目 观察颈部手术时间、术中出血量，记录吻合口瘘、吻合口狭窄、胃食管反流发生情况，采用我院统一电话随访及我科医生门诊随访术后1年总体术后生活质量。其中术中出血量以颈部使用纱布称重计算，吻合口狭窄以钡餐食管内腔直径小于1cm为标准，术后生存质量调查表的制定参照欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)的生命质量核心量表QLQ-C30和食管癌专用量表QLQ-OES24。2项内容共包括25个评分项目，每项分4个等级，评分分别为1～4分，各项满分总计为满分100分。以总分值大于80分为“生存质量满意”。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计计算并分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者均顺利完成手术，无因颈部因素二次手术病例，患者围手术期及术后指标见表2。管型组手术时间明显少于线型组(P<0.05)。2组手术在术中颈部出血量、术后1个月胃食管反流率，术后生存质量满意率等方面差异无统计学意义。另外线型组术后出现1例吻合口出血(术后24h胃管引流出血性液体400mL，颈部引流200mL)，经加强制酸、止血及颈部伤口换药等处理后控制。

表2 2组手术相关指标比较

3 讨 论

目前手术仍然是治疗食管癌最主要的方法。颈部吻合因可以切除肿瘤更彻底，术后出现吻合口并发症后更利于观察和处理，受到许多学者的认可[4]。目前颈部吻合多采用手工吻合，而手工吻合的操作复杂且并发症偏多是其最大的不足，Sarela等[5]报道，颈部手工吻合术后吻合口瘘并发症高达10%以上，严重影响了该术式的推广。

近年来，国内外逐渐开展腔镜下食管癌手术，多数术者仍选用颈部吻合。为减少吻合口并发症的发生，许多学者进行了大量有意义的尝试[6-7]，采用不同的缝合技术(如单层或多层缝合、间断或连续缝合)、不同的缝合方式等，获得了大量宝贵的经验。1998年，Collard等[8]报道了一种采用食管胃侧侧吻合的方法，他们将管状胃与颈段食管断端重叠5cm，然后以直线切割缝合器行食管胃侧侧吻合，将食管断端与管型胃前壁进行手工缝合。研究显示，术后吻合口内径明显宽于常规端侧吻合口内径，但文献并未作吻合口其他并发症的统计。2000年，于长海等[9]介绍了92例经胸食管胃管型吻合器行端侧吻合的技术，手术均获成功，无吻合口瘘和吻合口狭窄的病例，但由于该术式吻合较复杂，且切除食管范围比较有限，不适合胸上段和颈段食管癌手术；而且颈部无切口，术后出现吻合口瘘无法及时发现和处理，颈部吻合的优势难以完全体现，因此未广泛开展。由于手工吻合缝线疏密不一、组织水肿撕裂等因素，虽然吻合技术已得到很大提升，但是吻合口并发症仍较多，器械吻合在减少吻合口并发症方面有明显的优势。本组整体吻合口瘘发生率明显低于文献报道的手工吻合吻合口瘘发生率。

管型吻合与线型吻合疗效比较国内外尚未见相关文献报道。一般认为，管型吻合器吻合后的食管和胃呈直线，无弯曲，有助于愈合，减少了狭窄和瘘的发生；相比手工吻合而言，管型吻合更安全、省时，简单易于操作[10-11]。本研究采用荷包缝合胃之后吻合的方式切除了更多的胃组织，可减少吻合口狭窄。管型吻合器吻合相比手工吻合针距更加一致，操作更加简单，明显节省了缝线时间。线型吻合，部分文献称为“半机械侧吻合”，其后壁切缘黏膜对合整齐；吻合时内壁光滑，可有效避免手工吻合的扭曲、狭窄。笔者认为，采用直线切割缝合器侧侧吻合可明显扩大了吻合口面积，有效减少吻合口狭窄的发生。另外，胃食管后壁行侧侧对吻合口血液循环影响小，不容易出现如手工缝合结扎线过密导致缺血坏死以及线结过多引起的异物反应。

食管胃颈部器械直线吻合从理论上较管型吻合器可以减少术后吻合口狭窄的发生[12]：一方面它扩大了吻合口直径；另一方面，食管胃吻合口未处于同一平面，避免了环状瘢痕的形成。本统计数据显示，二者在吻合口狭窄的发生率上差异无统计学意义，这可能与下列因素有关：①在食管荷包缝合过程中并非垂直于食管，而是让荷包与食管形成一定的倾斜角，这样吻合过程中扩大了食管口的面积；②吻合前在吻合口胃侧中心杆周围予以1号丝线作一浆肌层荷包缝合并结扎，扩大了胃端吻合口的面积；③常规行颈部悬吊减张，减少了因为重力作用导致吻合口狭窄的因素。

食管癌手术的围手术期总体病死率1.1%～12.0%[13]，本研究病例无围手术期死亡，这一方面是由于纳入的研究对象手术指征明确，病理分期在0～Ⅲ期，避免了严重侵犯周围组织的病例因手术游离主动脉弓、气管膜部而引起大出血、气管-食管瘘等严重并发症导致患者死亡的情况。另一方面，术后常规放置胸腔引流管及颈部引流，对于腹腔操作时间较长和腹腔损伤较重的患者，预防性的留置腹腔引流管并加强术后抗感染及呼吸道管理，在一定程度上避免了严重并发症，如肺部感染、腹腔感染等导致死亡的发生。

本研究显示，颈部管型吻合较直线吻合更节省手术时间，这与管型吻合一次成型，而直线吻合在器械吻合结束后需手工缝合胃食管吻合口前壁有关。同时，笔者在临床观察中还发现，对于管状胃较短，胃上提到颈部后置入管型吻合器底座困难的患者采用直线切割缝合器行线型吻合后吻合口并无明显张力。因此，对于熟练掌握颈部器械吻合的手术医生而言，管型吻合与线型吻合二者可以互相补充，只要操作得当，暴露充分，都能获得满意的手术效果，并可减少术后吻合口相关并发症。

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程栋梁，E-mail：chengdonglp@163.com

湖北省自然科学基金项目(2011cDC051)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.020

R735.1

B

1008-8849(2015)33-3702-03

2015-02-01