蠲痹通络方治疗强直性脊柱炎疗效观察

于继岗，王明怀，林 强，李向阳，刘东钱

(陕西省宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001)

蠲痹通络方治疗强直性脊柱炎疗效观察

于继岗，王明怀，林 强，李向阳，刘东钱

(陕西省宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001)

目的观察蠲痹通络方治疗强直性脊柱炎的临床疗效。方法将强直性脊柱炎患者80例随机分为对照组与治疗组，治疗组采用蠲痹通络方进行辨证论治，对照组给予柳氮磺吡啶及甲氨蝶呤治疗，疗程均为12周。以国际强直性脊柱炎评价标准ASAS20评价治疗有效性，结合BASDAI、BASFI、BASMI及实验室检测等对比2组治疗效果。结果治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)。2组治疗后BASDAI、BASFI、BASMI、血沉及C反应蛋白水平均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组改善程度显著优于对照组(P均<0.05)。结论蠲痹通络方治疗强直性脊柱炎疗效肯定，值得临床推广使用。

强直性脊柱炎；蠲痹通络方；柳氮磺吡啶；甲氨蝶呤

强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种以脊柱等中轴骨骼为主要病变部位的慢性风湿性疾病，在我国的发病率为0.3%，多在15岁以后发病，好发年龄为20～40岁，男女比例为2～3∶1[1]。其病变主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并产生受损部位相应的临床症状，如晨僵、受累关节处反复发作的疼痛、脊柱强直、驼背畸形等，往往会导致患者躯体运动功能受限及劳动力丧失等严重后果；本病亦会侵犯多个系统，患者可伴发心脏、耳目、肺部及神经系统等病变[2-3]。目前，AS病因未明，机制不清，发病可能和遗传、慢性感染、自身免疫功能紊乱以及内分泌失调等有关，特别是遗传因素和该疾病的关系尤为密切。自从1973年发现HLA-B27和AS有明显相关性以来，许多证据均表明HLA-B27直接参与了AS的发病，AS患者HLA-B27阳性率在90%以上[4]。慢性感染被认为是除遗传因素外与AS发病密切相关的重要因素。在细菌感染时，炎症反应的存在导致白细胞计数(WBC)升高、前白蛋白(PA)下降、血沉(ESR)增快和C反应蛋白(CRP)增高。在AS患者中，上述四项指标都有不同程度的变化，尤其以ESR和CRP的变化比较明显[5]。AS发病隐袭，初期可无任何临床症状，常延误诊断及最佳治疗时机。目前AS的常规治疗方法主要是应用非甾体类抗炎药(如萘普生)、抗风湿药(柳氮磺吡啶)与糖皮质激素，取得了一定的临床疗效，但服药后的不良反应亦较多见，如胃肠道刺激、肝功能损害、外周血常规改变等[6]。我国传统医学认为本病的内因在于肝肾阴精不足，而风寒湿热之邪皆为其外因。陕西省名中医王明怀教授积多年潜心研究之功，结合自己丰富的临床经验，提出了“从肝、从经筋论治，以滋补肝肾阴液为主，养阴以柔筋”治疗AS的新思路，取得了较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年12月—2014年12月在王明怀名中医工作室门诊就诊的AS患者80例，年龄18～45岁；均符合2010年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)及国际脊柱关节炎协会(ASAS)共同更新的AS治疗指南中修订的AS诊断标准[7]，并符合《中药新药临床研究指导原则》中关于骨痹的诊断标准[8]；患者均了解本次研究的目的，并积极配合治疗。排除对本次研究中所使用药物过敏者，妊娠期或哺乳期妇女，合并有其他系统性疾病者，临床资料不完整及不配合治疗者。采用随机数字表法将患者分为2组：治疗组40例，男37例，女3例；年龄20～41(26±2.7)岁；平均病程4.1年。对照组40例，男38例，女2例；年龄21～37(25±3.1)岁；平均病程4.7年。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 口服柳氮磺吡啶肠溶片(上海福达制药有限公司，国药准字H31020840)，第1周0.25g/次，3次/d；第2周0.5g/次，3次/d；第3周0.75g/次，3次/d；第4周1.0g/次，2次/d。肌注甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020854)，第1周5mg/次，1次/周；第2周7.5mg/次，1次/周；第3周10mg/次，1次/周。第4周12.5mg，1次/周；4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.2.2治疗组 采用蠲痹通络方加减治疗。组方：炒白芍30g、山萸肉20g、狗脊30g、黄芪20g、白术30g、骨碎补15g、千年健15g、益母草20g、虎杖18g、僵蚕15g、白芥子6g、透骨草15g、鸡血藤15g。气虚明显者加党参，阴虚明显者加熟地，寒湿明显者加制川乌、鹿角胶、桂枝，湿热明显者加炒黄柏、苍术、忍冬藤，瘀血明显者加土鳖虫，肢体困重者加茯苓、薏苡仁，颈项强痛者加葛根，伴上肢关节症状者加姜黄、桑枝、羌活，伴下肢关节症状者加川牛膝、独活、威灵仙，经久难愈者加全蝎、蜈蚣。将诸药用水煎取汁，分早晚2次饭后服用，每天1剂，服用3个月。期间根据患者实际情况，及时对患者的药物用量和种类进行调整。

1.3观察项目

1.3.1总体情况 采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)在治疗前后对患者自我评分、医生对患者评分、夜间背痛、总体背痛情况进行评分(0～100分)。

1.3.2BathAS评价 根据国际通用标准，检测范围包括疾病活动指数(BASDAI)、躯体功能指数(BASFI)以及测量指数(BASMI)。

1.3.3ASAS20标准 采用ASAS工作组提出的判定疗效标准，即ASAS20标准，评估2组用药后的临床疗效。具体为患者自我评分、BASDAI(5，6项)、BASFI、BASMI4个方面中有3个方面与治疗前相比改善≥20%或改善绝对值≥10mm，且另一项恶化程度≤20%或绝对值≤10mm为有效。

1.3.4实验室检查 2组定期复查肝、肾功能及血尿常规，分别于治疗前后行血沉(ESR)及C反应蛋白(CRP)检测。

2 结 果

2.1总体情况 治疗后2组总体情况均有显著改善(P均<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组总体情况比较,分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.2BathAS评价及实验室检查结果 治疗后2组BathAS评分及ESR、CRP水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组BathAS评分及CRP水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组Bath AS评分及实验室检查结果比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3临床疗效 根据ASAS20标准，治疗结束后对照组有效27例(68%)，治疗组有效34例(85%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4不良反应 治疗组有2例因为饭前服药，出现腹泻等症状，服药时间调整后即消失。对照组有5例出现纳差、恶心等症状，经加用增强胃动力药物或保护胃黏膜药物等对症治疗后缓解。2组均未出现肝、肾功能和血、尿常规等指标异常。

3 讨 论

AS是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的自身免疫性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周关节炎和关节外表现为特点，主要累及中轴关节和外周关节等组织，表现为关节、关节囊、韧带和椎间盘等的骨化，椎间关节、肋椎关节和四肢关节等的炎症与增生。AS早期常表现为腰背疼痛、晨僵、胸廓疼痛和外周受累关节疼痛，后期主要表现为中轴关节和外周受累关节的畸形骨性强直，患者的生活自理能力、社会适应能力和就业工作等受到不同程度的影响，给家庭和社会带来了沉重的负担。

目前，AS病因未明，机制不清，因此尚无根治办法。非甾体抗炎药作为治疗AS的一线药物，主要用来控制患者的症状，在改变AS进展方面也可能发挥一定作用。柳氮磺吡啶是目前唯一推荐的抗风湿类药物，且仅限于治疗AS的外周症状。糖皮质激素是有效控制自身免疫炎症的传统药物，目前仅被推荐应用于AS患者的局部封闭治疗。肿瘤坏死因子抑制剂的出现被认为对AS的治疗具有划时代的意义。由于多种原因，并不是所有符合使用指征的患者都接受了肿瘤坏死因子抑制剂的治疗。目前治疗AS常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤多苷等，对适应人群有较好的疗效，但这些药物具有胃肠道反应以及肝、肾等器官损害等不良反应，或停药后反跳，使很多患者不能坚持长期服用。

AS在中医学上属于“痹证”中的“骨痹”和“脊痹”范畴。在过去的近三十年间，诸多医家继承和发扬了我国传统医学对此证的病因病机认识及治疗理念，并各自提出了自己的见解。焦树德教授认为本病“肾、督阳虚为本，外感邪气为标，同时久病邪气郁久化热，辨证可分为肾虚督寒证、邪郁化热证、痹阻肢节证、邪及肝肺证”[9]，强调“祛太阳之邪、督脉之邪、肝肾筋骨之邪，并适当化痰瘀开闭结，以此为治疗AS之要领”[10]。朱良春教授指出AS的本质是肾督亏虚，分前期“肾痹型”和久病“骨痹型”两类论治，主张“益肾壮督，虫药搜剔，通络蠲痹”[11]。王为兰教授认为“先天禀赋不足，后天失养导致肾虚督空是此病病因之本”，提出了“扶正重于祛邪，扶正重在补肾，补肾重在补阴填精，祛邪重在通督”的治疗理念[12-13]。而冯兴华教授则认为“风、寒、湿、热及瘀血乘虚侵袭人体，阻滞于经络、筋脉、骨节是AS发病的诱发因素，是标实的表现”，提出了“分期辨证治疗，活动期当以祛邪为主，兼以扶正活血；稳定期当以扶正为主，兼以祛邪通络”的治疗原则[14-15]。由此可见，AS的中医治疗呈百家争鸣、百花齐放之态，与其病因尚不明确有很大关系。

现代名中医王怀明教授汲取前人之经验，结合自己多年治疗临床体会，认为AS发病本质在于肝肾不足，而肝阴亏虚、肝不藏血是发病的关键所在，病机是奇邪、虚邪侵入人体导致筋不柔、络不通，这与现代医学认为AS是先天遗传易感基因及自身免疫、代谢障碍、环境、感染等因素引起极其相似，后天致病因素主要是感受寒、湿之邪。王老认为治疗本病时滋补肝肾贯穿治疗始终，以滋补肝肾阴液为主，提倡在早期治疗上就从肝、从经筋论治，实肝肾之体而荣经筋，以祛除奇邪、虚邪，使经筋柔和舒缓；同时兼以温补肾元，以强卫气，使气血调和；治疗中还要重视利湿化痰、疏风通络、化瘀止痛。王老指出养阴药具有免疫抑制作用，温热燥湿药增强免疫功能，AS是机体免疫增强引起的一种疾病，多用温热燥湿药有时可取得一时的作用，但对本病长期的治疗却起到相反的作用，使经脉筋络更加强硬僵直，加速疾病进展，应用中医药治疗AS时要着重通经络、养筋骨，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。王老结合自己多年治疗AS的临床经验，提出了滋补肝肾、养血柔筋、健脾益气、化痰通络的治疗原则，并以此组成蠲痹通络方，临证加减应用，每每建功。对此方进行方药分析不难发现，其中白芍酸苦，归肝经，补益肝肾、养血敛阴、柔肝止痛，以补为功，且能破坚积；山萸肉酸甘，归肝、肾经，能补肝肾之阴,又能温补肾阳，为平补阴阳要药；狗脊苦甘，益肝肾而壮腰膝，兼能祛风湿。以上三药重用，酸甘化阴，补肝肾阴血之不足，以达养血柔筋、通络止痛之功。黄芪、白术益气健脾，固表补虚，并能化湿；骨碎补、千年健强骨益肾，祛风散湿，通络定痛；益母草、虎杖清利湿热、活血息痛，又能解毒；僵蚕、白芥子辛散易入经络，善搜剔痰积而开顽痹；透骨草祛风活络止痛，透筋骨伏邪外达力颇强；鸡血藤养血活血、舒筋活络、化瘀止痛，补血不滋腻，活血不伤正。综合各药现代药理研究可以发现，该方中众多药物可以明显增强患者自身免疫能力，并具有抗炎、镇痛、抑菌、抗凝、保肝、护肾、抗氧化、抗病毒等作用，从而有效缓解患者晨僵、疼痛等症状，缓解该病的进展，防止关节外损害发生，达到提高患者生活质量的目的。

本研究结果表明，应用蠲痹通络方治疗AS可以显著改善患者BathAS评分及实验室检查结果，提高患者生活质量，且具有见效快、无不良反应、标本兼治等优点，值得在临床进一步研究及推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.028

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1008-8849(2015)34-3836-03

2015-07-19