腹腔镜下保留盆腔自主神经在早期宫颈癌根治术中的应用价值

谢珊莉 唐乾坤 刘贵

（广元市第一人民医院妇产科，四川 广元 628017）

近年来，随着显微外科的发展和腹腔镜手术器械的改进，腹腔镜下根治性子宫切除术（laparoscope radical hysterectomy，LRH）成为早期子宫颈癌的的重要措施，但由于手术范围广，创伤大，不可避免会引起一些脏器功能发生障碍，如膀胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱和性功能障碍等，尤其膀胱功能障碍发生率可高达70%～85%，严重影响患者的生存质量，这些症状的发生与术中盆腔脏器的自主神经被损伤密切相关［1］。术中如何既最大限度地切除肿瘤，同时又尽可能保留盆腔自主神经的功能成为妇产科临床关注的焦点［2］。2012年1月～2014年12月，我院采用行腹腔镜下保留盆腔自主神经的子宫根治术（laparoscope nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）45例，并与同期行LRH 进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2014年12月我科收住的需行腹腔镜下根治术的早期宫颈癌患者90例。纳入标准［3］：①临床分期为I b～Ⅱa（按FIGO 2009年标准）。②术前均病理诊断为腺癌或鳞癌。③局部肿瘤（宫颈）直径＜4cm。④术前CT、MRI示无宫旁浸润和盆腔淋巴结转移。排除标准：①临床分期为Ⅱb及以上。②术前有放化疗。③术前有膀胱功能障碍。按入院的先后顺序，随机分为观察组和对照组，每组45例。两组的一般情况如：年龄、体重指数（BMI）、肿瘤类型、临床分期等无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较（）Table 1 The general data

表1 两组患者一般情况的比较（）Table 1 The general data

注：P＜0.05，组间差异具有统计学意义。

1.2 手术方法 气管插管、全身麻醉，患者取膀胱截石位，于脐缘上2～5cm 穿刺充入CO2气体，置人腹腔镜后改头低足高位，气腹压力ll～14mmHg。在左右髂前上棘与脐连线中外l／3处、耻骨联合正上方2cm偏左3cm 处 做1.0、0.5、0.5cm 操作孔，置人相应Trocar，放置相应器械进行手术操作。

1.2.1 LRH 方法 对照组按常规给予广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术方法操作，不对盆腔神经进行特别分离与保留。

1.2.2 LNSRH 方法 观察组患者在LRH 方法基础上，保留盆腔神经。手术要点：清扫盆腔淋巴结后，分离出宫颈周围间隙，主要有直肠侧窝、膀胱侧窝，和直肠阴道间隙等。以骶韧带侧方为手术路线，将直肠子宫窝与阔韧带后叶腹膜切开，使其与直肠保持平行，分离输尿管，直视下辨认并锐性分离腹下神经，钳夹并切断骶韧带。主韧带可分为上部的血管部分及下部的神经部分。子宫深静脉有膀胱中、下两条静脉汇入，为主韧带的血管部和神经部的分界，子宫深静脉之上方为疏松结缔组织和子宫动脉，下方行走盆腔内脏神经，宫颈方向延伸，与腹下神经交汇形成盆丛。术中先将子宫动脉凝固，然后切断，在其下方找到子宫深静脉，钳夹、切断、结扎子宫深静脉及膀胱静脉。④仔细辨认盆腔神经丛以及发出的膀胱支（通常走于膀胱下静脉的下方）和子宫支。切断盆丛内侧子宫支，对于盆丛的膀胱支有3～5条，保留位于输尿管外侧的3条，而位于输尿管内侧的l～2条难以保留，在切断膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时将被切断。沿盆丛和膀胱支的水平将神经束向外游离后，推向外侧，可钳夹并切断主韧带、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织。

1.3 评价指标 ①术中情况：总手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、宫旁组织切除长度及阴道切除长度。②术后直肠、膀胱功能恢复情况：术后肛门排气时间、排便时间；术后尿管拔出的时间、术后残余尿量≤100ml的时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中各项指标的比较，见表2。

表2 两组患者术中各项指标的比较（）Table 2 The intraoperative curative effect

表2 两组患者术中各项指标的比较（）Table 2 The intraoperative curative effect

注：①P＜0.05，组间差异具有统计学意义

由上表2 可知：观察组的总手术时间高于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；而两组间的术中出血量、切除淋巴结数量、宫旁组织切除长度、阴道切除长度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后各项膀胱直肠功能指标比较 由表3可知：观察组的肛门排气时间、排便时间、拔出尿管时间均短于对照组、术后残余尿量小于100ml时间明显少于对照组，组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者术后各项膀胱直肠功能指标比较（）Table 3 The postoperative rectal bladder function

表3 两组患者术后各项膀胱直肠功能指标比较（）Table 3 The postoperative rectal bladder function

注：①P＜0.05，组间差异具有统计学意义。

3 讨论

近年来，随着显微外科的发展和腹腔镜手术器械的改进，腹腔镜开始成为了治疗早期宫颈癌的重要措施。相较于经腹宫颈癌根治手术，LRH 具有以下优势［4］：①手术切口短、创伤小。②术野暴露较理想，镜头可以360°旋转，术中不存在的盆腔盲区。③具有局部放大作用，解剖更清晰。④人工气腹的形成增高了腹腔内压力，能够减少小血管的出血。然而与经腹部宫颈癌根治术具有一样的缺陷，LRH 因手术范围广，创伤大，不可避免地会损伤双侧支配膀胱、尿道、直肠的交感和副交感神经，引起膀胱逼尿肌功能减退，降低膀胱顺应性，膀胱颈关闭机能不全，从而影响膀胱功能，导致排尿困难，尿潴留等［5］。近年来，随着医疗水平的提高，宫颈癌患者的生存期明显延长，人们也越来越关注宫颈癌患者的生存质量问题，而患者的生存质量很大一方面和宫颈癌根治手术的方式有直接的关系［6］。保留盆腔自主神经的外科技术最早用于直肠癌根治术和前列腺癌的根治术中，目的是保留性功能和膀胱功能，直到20世纪90年代始用于子宫颈癌的治疗中［7，8］。为了改善宫颈癌患者根治术后的生存质量，根治手术过程中，如何在不影响根治性的前提下，最小程度地减少自主神经功能的损伤，特别是支配膀胱的神经纤维，以减少手术后膀胱、直肠功能方面的并发症成为妇产科临床关注的焦点［9］。

支配子宫、膀胱和直肠的神经属于自主神经，既有交感神经成分，又有副交感神经成分。来自T11～L2的交感神经成分形成腹下神经，来自S2－4的副交感神经成分形成盆腔内脏神经，腹下神经和盆腔内脏神经交叉后形成下腹下神经丛［10］。由于腹腔镜具有视野放大作用，以及术中可以进行韧带锐性分离，能够对盆腔自主神经丛进行仔细辨认和解剖的优点，使保护盆腔自主神经成为腹腔镜下子宫颈癌手术的优势之一［11，12］。为了减少宫颈癌根治术后，膀胱及直肠功能障碍的发生，近年来，国内外不同的学者提出了不同的腹腔镜下保留神经的方法，其中较常用的是以解剖为基础的“间隙解剖法”，用于解剖子宫颈周围组织的间隙，以辨认和保留神经［13］，即在LRH 的基础上，根据盆腔神经丛的解剖结构特点，在处理主、骶韧带、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，尽可能解剖并保留一侧盆腔内脏神经、腹下神经，及下腹下神经从，以期达到保留神经功能［14］。本研究说明LNSRH 技术在治疗早期宫颈癌方面是安全可行的，且未导致手术范围的缩小，不影响手术根治。LRH 能明显改善早期宫颈癌患者术后膀胱、直肠的功能［15］。

4 结论

采用LNSRH 治疗早期宫颈癌安全可行，相较于LRH，在保证根治术的基础上，能明显改善膀胱及直肠功能障碍，从而提高患者术后的生存质量，值得临床推广应用。

［1］赵文娟.子宫颈癌根治术后并发症27 例临床分析［J］.山东医药，2009，49（47）：84.

［2］李静瑜.保护盆腔自主神经对子宫颈癌根治术后并发症的影响［J］.中国实用神经病杂志，2011，14（15）：69－70.

［3］龙颖，姚德生，高琨，等.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌的临床研究木［J］.临床肿瘤学杂志，2010，15（12）：1083－1088.

［4］李静瑜.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌的效果［J］.中国老年医学杂志，2013，10（33）：4699－4700.

［5］刘佳汭.保留盆腔自主神经的宫颈癌根治性手术［J］.中国计划生育和妇产科，2010，2（2）：503－504.

［6］杜绍敏，廖琪，李秀岩.保留盆腔自主神经的宫颈癌根治性手术临床观察［J］.中国伤残医学，2011，19（3）：64－65.

［7］许秋丽.保留盆腔自主神经的宫颈癌根治性子宫切除术的临床研究［J］.内蒙古医学杂志，2013，45（12）：1498－1499.

［8］王荣荣.保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（15）：110－111.

［9］刘守福，张红.保留盆腔自主神经在早期宫颈癌根治术中的应用研究［J］.河北医学，2015，21（1）：6－9.

［10］张佳佳，赵雯红.腹腔镜保留盆腔自主神经的宫颈癌根治性手术的研究进展［J］.腹腔镜外科杂志，2014，17（15）：313－316.

［11］杨尚武，王小婕，文梦灵，等.腹腔镜宫颈癌根治术中腹膜阴道延长术的应用［J］.中国妇幼健康研究，2014，30（8）：548－550.

［12］卢艳，姚德生，莫凌昭，等.腹腔镜下保留盆腔自主神经平面根治性子宫切除术的初步临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17（4）：347－351.

［13］罗岳西，伍燕，刘先平，等.腹腔镜下宫颈癌根治术保留盆腔自主神经的近期疗效观察［J］.西部医学，2012，24（12）：2365－2367.

［14］王文文，李斌，佐晶，等.改良型保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术对患者膀胱功能及预后的影响［J］.中华妇产科杂志，2014，49（5）：341－347.

［15］刘宝华.宫颈癌采用保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗效果分析［J］.吉林医学，2014，35（18）：4017.