老年血管源性急腹症患者多层螺旋CT特征及其临床意义＊

曾茹雪 黄文 唐继芳 钏冬媚 刘婷 刘倩

（德阳市人民医院 1.放射科，2.病理科，四川 德阳 618000）

近年来，老年患者心血管疾病的发病率不断升高，由血管所引发的疾病种类也逐渐增多，其中急腹症是一种较为常见的多发病［1］，主要临床表现是急性腹痛，并且其盆腔、腹腔及腹膜后的组织和器官均会表现为一定程度的病理性变化［2，3］。目前临床上对于心脑血管疾病也成为了研究热点，但对于腹部的血管研究还较少。对于当前老年患者的血管源性急腹症呈逐年上升趋势的现状，但由于其临床症状较隐匿，典型性差，在短期内其病情变化较快［4］，全身的各个器官出现功能低下，误诊率较高，极易出现不良后果［5］，对老年患者的生命构成了较大的威胁，所以对于这类患者入医院时急需做出快速而准确的诊断就显得比较重要了，还可改善其预后［6］。多层螺旋CT成像技术（MSCTA）已广泛应用于各类临床疾病的诊断中，尤其在心血管方面的疾病上更为常用，其病变性质可清晰明确显示，但是其在老年血管源性急腹症方面的文献报道还比较少［7，8］。本研究通过回顾性分析我院收治的40例患有血管源性急腹症的老年患者的多层螺旋CT 成像结果及其临床资料，探讨其用于诊断该病的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院急诊科2014年2月～2015年2月收治的通过临床或手术确诊为老年血管源性急腹症的40 例患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料，其中男31例，女9例，年龄60～82岁，平均年龄（74.3±10.2）岁，所有患者均于2 天内发病，并均于入院后24小时内进行完多层螺旋CT 成像扫描，所有纳入本研究的患者均以急性腹痛来院就诊，并且已确诊为血管源性急腹症，其多层螺旋CT 成像结果已表明其为血管源性，所有患者的临床资料和影像学资料均较齐全。

1.2 CT 检查方法 所有患者均采用Emotion 16排容积VCT 机和SIEMEMS SOMATOM Sensation 64层螺旋CT 机进行扫描成像［9，10］。扫描条件为：层厚5.0mm，球管转速0.5r／s，螺距0.9，电压120kV，电流120mA。增强型扫描则使用高压注射器对患者经肘静脉给予1.3～1.5ml／kg的碘氟醇作为对比剂，注射速度为3.0～3.5ml／s，扫描时间如下：动脉期为30 s，门脉期和静脉期为70～80s。将原始数据采用层厚为0.625mm，层间距为0.625mm 作为薄层重建的指标，增强型扫描采用透视型触发手段，并将监控层放置于胸主动脉，其设定的触发阈值为200HU，触发的同时需屏气并曝光，然后将其于Syngo西门子自带工作站给予分析［11，12］。其中采用的重建技术含有曲面重组法（CPR）、容积再现法（VR）、最大密度投影法（MP）及多平面重组法（MPR）［13］。待扫描全部结束后，由本科室两名资深医师进行读片并讨论，然后将最终检查结果进行分析。

1.3 结果判定 由3位本院资深医师对纳入的40例患者的影像学资料进行阅读分析，如出现意见不一致，需进行讨论以达成共识。阅读分析内容包括：疾病的诊断、血管源性疾病的伴有情况、病变部位的血管及血管腔内的情况变化，同时对增强后的变化情况也需进行关注。另外需将肠管的扩张及梗阻情况、血管侧支的循环等间接征象给予排除［14］。

2 结果

2.1 老年血管源性急腹症患者的CT 表现特征 本研究纳入的40例患者中，MSCTA 图像均可发现患者病变血管的部位及其病变的程度等，而CTA 图像则可显示出动脉瘤壁的角状突起，通过MPR 图像可看到腔内的低密度血栓。本研究中诊断出6 例腹主动脉瘤，见图1A。从图像中可看出，腹主动脉呈现不规则的扩张，而管壁则明显增厚，通过造影剂的作用可看出其局部血管呈现梭形扩张，6例患有腹主动脉瘤的患者中，3例是贯通性急性溃疡，另外3例则表现为急性破裂，造影剂在从血管的周围渗出；有7 例患者出现主动脉夹层，主要临床表现是其血管里出现了真假管腔，在造影剂的作用下其内膜片表现呈现出线型、螺旋型及半弧状，其中有4例是主动脉夹层A 型，有3例是主动脉夹层B 型，见图1B；有4例患者出现了肠系膜上动脉血栓，如图1C。在造影剂的作用下，表现为肠系膜上动脉呈充盈缺损，导致其供血肠管呈现扩张状，同时还伴有些许水肿，而肠管壁的强化程度则较低。有5例患者出现了肠系膜上静脉血栓，将造影剂注入后呈现为肠系膜上静脉增粗并伴有充盈缺损，而其所供血的肠管也呈现出扩张状，肠系膜水肿患者则同时伴有图1A 中所示的腹主动脉瘤和图1B中所示的主动脉夹层，其管腔内有漏出的液体。本研究中有3例出现了肠系膜结构扭转，见图1D，在造影剂的作用下其血管呈现漩涡状，而通过MPR 可看到典型的同心圆结构；有5例出现了髂动脉瘤并伴有出血。

2.2 临床诊治结果 本研究的40例患者中，经临床或手术结果诊断为腹主动脉瘤6例，肾动脉主干及分支栓塞4 例，主动脉夹层7 例，门静脉广泛癌栓塞6例，肠系膜上静脉血栓塞5例，肠系膜上动脉血栓塞4例，髂动脉瘤合并出血5例，肠系膜结构扭转3例。其中合并有高血压者21例，合并有糖尿病者16例，合并有慢性阻塞性肺气肿者4例，合并有风湿性心脏病者6例。40 例患者入院后，有32例采取了手术治疗，8例采取了保守治疗，其临床诊断与CT 诊断一致。40例患者中有5例死亡，3例出现腰痛并有血尿，5例出现突发性腹部剧痛，3 例出现腹部疼痛并伴有腹胀及呕吐，2例出现腹部疼痛并伴有胸痛，均经对症或病因治疗好转。

图1 多层螺旋CT图像特征分析Fig 1 Feature analysis of multislice CT angiography

3 讨论

急腹症作为临床常见疾病之一，其发病率逐年增加，并且随着老年患者心血管疾病的人数增加，其中血管源性急腹症的发病率也逐年上升，所以临床上对老年血管源性急腹症的研究也成为了关注焦点，随着诊断技术的不断提升，多层螺旋CT 作为近年来发展较迅速的一项诊断方法，其对老年性血管源性急腹症的发病原因、病变部位及病变范围可作出准确而快速的诊断［15］。

腹主动脉夹层作为心血管疾病的主要危重急症，如不及时进行救治，可于2 天内死亡，具有极高的死亡率。该类患者通常的临床表现是突发性剧烈腹部疼痛，部分患者常伴有一定程度的血压异常，仅少数患者常因夹层已扩展至其肾动脉而导致急性肾梗死，进而引发血压迅速升高。若患者的腹主动脉夹层由于外膜发生破裂而引起了大出血，其血压会迅速降低，并伴有晕厥，严重者可致死亡。经CT 诊断为主动脉夹层其敏感性高达90%以上，而其特异性接近于100%［16］。而经CTA 断层扫描可看出隔膜将患者的主动脉分成了真假两腔，其中真腔较小而假腔较大，图像经重建后可表现出主动脉的全程二维图像及三维图像。

患有腹主动脉瘤或髂动脉瘤的患者，其疼痛是最常见的临床表现，而其疼痛的部位通常位于患者的中腹部及腰背部，且多数为钝痛，疼痛感可持续多达数日，与老年人通常的腰背疼痛不同的是该疼痛无法随体位改变而降低。疼痛突然剧烈时其动脉瘤即可能破裂，动脉瘤如发生破裂后其血液常就局限在腹膜内，血压不会下降太多而在其双侧腹壁发生瘀斑。瘤体还会进入腹腔，使腹肌过度紧张而引起低血压，严重者还会由于低血容量性休克而导致死亡［17］。采用多层螺旋CT 进行腹部的CTA 检查，其具有图像质量清晰、速度快、创伤小及定量准确等优点，其可测量的数据包括肾动脉与瘤体的关系、瘤体大小、角度与直径、肾动脉正常状态下主动脉的长度、髂动脉直径及其迂曲情况及钙化情况等。这些数据均可以通过CTA 进行高质量检测。

急性肠系膜上动脉常常发生闭塞，其原因主要是动脉粥样硬化、血栓发生栓塞、肠系膜的动脉夹层产生动脉瘤，而急性肠系的膜静脉缺血往往导致患者发生创伤、血液高凝、门静脉高压、急性胰腺炎等。其中急性肠系膜的血栓发生栓塞可由多层螺旋CT 中看出，患者肠系膜的血管内发生充盈缺损或肠腔由于扩张发生积液，同时还有肠壁增厚及其密度变化、强化程度降低，另外也常常伴有肠系膜积液、腹水呈漩涡征及肠壁与门静脉发生积气等。

发生肠系膜结构扭转的患者在造影剂的作用下其血管内表现为漩涡状的变化，另外还可看到典型的同心圆形态。由肠系膜结构扭转引发的肠梗阻临床表现为放射状的C形及U 形扩张，而肠系膜血管发生扭转而聚集，且梗阻点为“鸟嘴征”或“漩涡征”。

4 结论

多层螺旋CT 在诊断老年血管源性急腹症方面效果良好，但对急诊老年患者，特别是心血管高危患者，要注重其血管源性急腹症的发病率，并进行多层螺旋CT 增强型检查。多层螺旋CT 是一种无创检查方法，可于短时间内对血源性急腹症的发病原因、病情程度及其累及范围做出明确而快速的诊断，为临床提供及时而有效的治疗依据，可广泛应用于老年患者。

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