儿童颅脑继发性损伤预后的影响因素分析＊

章成 曹灵红

（自贡市第四人民医院急诊科，四川 自贡 643000）

创伤性颅脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）往往病情重，预后较差，显著增加医疗成本。脑外伤不仅导致身体残疾，而且还可能引起认知障碍、精神行为异常和人格缺陷等后遗症。患者即便存活，长期的神经功能障碍必然增加社会负担。由于道路交通意外和居家坠落等原因导致的儿童颅脑外伤近年呈增加趋势。儿童脑组织发育快于成人，且神经行为技能尚处在成熟过程中，颅脑创伤对儿童的影响显著大于成人。因此，对于儿童颅脑外伤患者，在治疗过程中应充分评估其预后，以此指导临床决策［1］，利于及时进行有针对性的干预，减少儿童颅脑外伤的并发症和后遗症。本研究主要探讨儿童颅脑损伤后出现的继发性损伤以及并发症对其预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2001年1月1日～2011年12月31日收入我院ICU 的所有年龄≤14 岁的颅脑外伤儿童为研究对象。所有患儿均在受伤6 小时内入院，入院前均接受过格拉斯哥评分（GCS评分）及头颅CT 检查，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 从10年间所有＜14岁儿童的颅脑外伤病历中获取研究对象，对住院期间发生的“继发性损伤（secondary systemic insults，SSI）”和各种并发症的数据进行回顾性研究。继发性损伤包括呼吸（低氧血症、高碳酸血症、低碳酸血症）、循环（低血压、高血压）、物质和水电解质代谢（贫血、低血糖、低血钠、尿崩症等）以及高体温等。并发症包括：院内感染、肺炎、尿路感染、脑膜炎和败血症。出院时由ICU 和儿科医生进行格拉斯哥预后评分（GOS），GOS评分为当前最常用于评估儿童颅脑创伤预后的指标。出院患儿通过病历收集数据。如果病历上缺失GOS评分的数据，则通过电话随访患儿家长进行采集或者直接对患儿进行重新评估。根据GOS评分将患儿预后分为5 类：①死亡。②植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠／清醒周期，眼睛能睁开）。③重度残疾：清醒，残疾，日常生活需要照料。④轻度残疾：残疾，但可独立生活，能在保护下工作。⑤恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。其中按照预后情况又分为两大类，GOS（Ⅰ）：患儿有良好的预后，包括痊愈或者有轻度残疾，即GOS 评分中的4、5 类；GOS（Ⅱ）：患儿预后差，包括患儿重度残疾、植物状态或者死亡，即GOS评分中的1、2和3类。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共有454例颅脑外伤患儿收入我院ICU 和神经外科，均纳入本研究。其中男性313例（68.94%），女性141例（31.06%）。

2.2 COS预后评分结果 出院后7 个月门诊随访GOS评分结果如下：死亡82例（18.3%），植物状态5例（1.1%），严重功能缺陷15例（3.3%），中等功能缺陷71例（15.6%），恢复良 好281 例（61.9%）。GOS（Ⅰ）和GOS（Ⅱ）评分的人数分别为342例和102例，平均年龄分别为（7.11±3.8）岁和（7.49±4.10）岁。

2.3 伤后继发性损伤及并发症与预后的关系 发生了并发症或者继发性损伤与预后的关系见表1、2。

表1 继发性损伤（SSI）与预后的关系［n（×10－2）］Table 1 Association between secondary systemic insult and outcome

表2 常见并发症与预后的关系［n（×10－2）］Table 2 Association between common complications and prognosis

2.4 血钠水平对预后的影响 入院时血Na＋＞145 mmol／L 与临床不良预后直接相关（P＜0.001）。血Na＋＜125 mmol／L 也与临床 预后直接相关（P ＜0.01），见图1。

图1 血钠水平对预后的影响Figure 1 Association between dysnatremia and bad outcome

3 讨论

成人颅脑外伤继发性损伤的负面影响因素已经被证实。本文单因素分析发现，儿童颅脑损伤出现继发性损伤同样与预后不良相关，这与国外的研究结果一致［2］。

低氧血症之前已被证实为早期预测中、重型颅脑外伤发生继发性损伤的预测因子［3］。据报道，颅脑外伤患者在急救现场、救护车、急诊科发生低氧血症的几率为27%～55%不等。本研究记录发生的低氧血症患儿有55例（11.9%）与预后不良相关。

神经外伤学普遍认为，高钠血症对神经是有保护作用的（例如使用高渗盐水补液）。但本研究发现，在入院时或者ICU 期间，血Na＋＞145mmol／L 与预后不良有关。这与高血糖组预后不良的机制类似，高血糖、高血钠导致渗透压增高，可以引起大脑萎缩，而大脑萎缩可能诱导颅内血管破裂而出现脑出血、蛛网膜下腔出血，进而导致永久性的神经损伤［4～6］。本文单因素分析未提示低钠血症会影响预后，但对低钠血症的情况进行分层分析则发现，脑水肿引起的中枢性低钠血症（＜125 mmol／L）会加重继发性损伤［7］，低钠血症本身就可以导致脑水肿，从而形成恶性循环。由于颅内容积有限，脑水肿导致的脑组织膨胀势必引起颅内高压，从而加重颅脑创伤后大脑组织的伤害。

并发尿崩症［8］和高碳酸血症［9］提示预后不良。颅脑损伤出现尿崩症的机制是渴觉中枢和（或）渗透压感受器损伤；出现高碳酸血症提示呼吸中枢受损导致通气不足或者重症肺炎导致呼衰（或ARDS），均提示颅脑重要部位损伤严重而导致预后不良。本研究发现，病程中出现低血糖和低碳酸血症不影响患儿预后。但本研究结果还表明，颅脑损伤后发生以下并发症提示可能预后不良，包括脑膜炎、脓毒症、神经性肺水肿和消化道大出血。感染是儿童颅脑损伤最为常见的并发症，研究发现，除了中枢性感染和脓毒症会导致预后不良外，其他如肺部感染、尿路感染、鼻窦炎等则不会增加不良预后率的发生。脓毒症的发生往往与住院时间长，长期使用抗生素和营养不良与免疫功能低下有关。而其他并发症如神经源性肺水肿［10］、消化道大出血［11］往往与颅脑损伤的严重程度相关。以上结果提示，对儿童颅脑损伤需高度重视营养免疫支持和合理使用抗生素。

尽管本研究有其局限性，但仍可以定义一些参数来预测儿童颅脑损伤的预后，而这些参数是在各个医疗机构临床一线医务人员容易获得的。如所有的回顾性研究一样，我们的研究同样也有不完全或者前后矛盾的信息。GOS评估是在出院后平均时间为7个月进行的，所以我们认为颅脑损伤发生神经功能缺损的频度被低估了。实际上并发症是由ICU 医生和儿科医生并非是小儿神经科医生诊断的。部分数据是从患儿的父母询问得来，而并非是由医生观察患儿获得，这部分数据的正确性和可靠性尚存一定瑕疵。必须提及的是，研究观察到的恢复良好的患儿在以后也许会有不好的更长期预后。由于神经行为方面损害在本研究中被低估了，进一步的研究则需要分析儿童创伤性颅脑损伤神经行为的结果。

4 结论

儿童颅脑损伤常见的继发性损伤包括［12］：高烧（T＞39℃）、低钠血症（＜130mmol／L）、低血压、高血糖、低氧血症、高钠血症、低碳酸血症、低血糖、贫血、尿崩症及高碳酸血症；预后不良的继发性损伤为低氧血症［13］、高碳酸血症、低血压、贫血、血钠水平＜125 mmol／L或血钠水平＞145mmol／L者及尿崩症，均与成人类似［14，15］。本研究发现儿童颅脑损伤常见的并发症包括：肺炎、横纹肌溶解、尿管相关性感染与预后无关，而一旦出现脑膜炎、脓毒症、神经性肺水肿、消化道大出血、脂肪栓塞等少见的并发症则提示预后不良。

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