外科手术患者的压疮评估及干预模式研究＊

郑光惠 肖群莉 杨淑仪 周艳

（成都市第五人民医院手术室，四川 成都 611130）

压疮是衡量护理质量好坏的评价指标之一，外科手术患者术后1～3天发生的压疮与手术室护理技术息息相关，研究手术患者发生压疮的相关因素及干预模式，进行手术室护理技术改进与创新，可有效减少术后压疮发生机率，保证医疗安全。本文对734例手术患者采用综合手术护理干预，取得满意效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月～2014年4月在我院住院并行Ⅲ、Ⅳ级外科手术的1523 例患者为研究对象，将2013年9～12月789例患者作为对照组，其中男317例，女472例，年龄39～86岁；2014年1～4月734 例患者作为实验组，其中男288 例，女446例，年龄38～87 岁。两组患者性别、年龄、手术情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 压疮评估标准 采用美国国家压疮顾问组（National pressure ulcer advisory panel，NPUAP）推荐的分期标准进行分期。可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色改变（如变紫、变红），但皮肤完整。Ⅰ期：皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处；Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡；Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道；Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮［1］。

1.3 护理方法 对照组采取常规手术护理模式：常规使用软枕和包布作为减压用具，以护士关注为主，手术进程中受压皮肤无特殊处理。实验组采用综合手术护理干预模式：对压疮高危人群及其风险因素采取有针对性干预措施，以提高压疮防控护理质量。具体措施如下：①对手术室护理团队进行手术体位安全技能培训，每月进行压疮质量控制，关注低年资护士体位摆放能力培养；术前巡回护士根据手术室压疮评估表，对高危人群进行压疮风险评估，评估项目有年龄、体质指数、受力点皮肤状况、手术体位、手术时间、术中是否降压等进行评分，分值达到高风险者，做好沟通和防护。②术中采取提单移动病人，床单、衣服干燥、平整，无皱褶，体位倾斜＜20度，以此减少摩擦力和剪切力。③摆放体位时受压皮肤采用高分子头圈、腋垫或其它体位垫，以此减缓受力点皮肤压力。④做好保暖措施：冲洗液加温，加盖被，房间温湿度调节适宜。⑤麻醉医生、手术医生、巡回护士共同关注手术患者肢体器官、神经血管、皮肤受压情况，加垫布和使用颅脑手术贴膜防止消毒液、冲洗液浸湿身体低位皮肤；术中体位是否安全稳固，肢体是否受压，有无接触金属，各种管道、电极线有无受压。⑥全麻手术病人注意保护眼角膜。⑦术后巡回护士与病房护士详细沟通皮肤情况，对皮肤压红的患者，病房护士重点采取恢复受压皮肤血液循环，防止发生压疮。

1.4 观察指标 统计两组患者术后1～3 日压疮发生情况，了解术中压疮发生的影响因素。

1.5 统计学分析 使用SPSS 16.0软件对各项资料进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理干预后压疮发生情况比较 实验组压疮发生率显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者压疮发生相关因素评估 两组患者压疮发生均与手术体位、皮肤潮湿、手术时间、麻醉方式、护理经验、医护关注、患者营养、年龄等因素相关，结果见表2。

表1 实验组与对照组压疮发生情况比较（n）Table 1 The pressure ulcer of experimental group and the control group

表2 两组外科手术患者压疮相关因素评估分析（n）Table 2 The related factors of pressure ulcer

3 讨论

手术患者术后发生压疮与手术室护理技术息息相关，而了解压疮发生的影响因素并进行有针对性地护理干预，对手术室护理技术改进和创新，减少术后压疮发生机率，保证医疗安全，具有十分重要的意义。本研究结果显示，实验组压疮发生率明显少于对照组（P＜0.05），其关键是针对压疮发生的相关因素采取了综合性手术护理干预措施，从而提高了压疮防控护理质量。

3.1 皮肤潮湿与护理干预 手术常规消毒时消毒液过多，流向身体最低处；术中出血、盐水冲洗等均易导致皮肤潮湿，容易导致压疮的发生，使其压疮发生率升高。而湿润皮肤导致皮肤酸碱度改变，皮肤角质层的屏障功能下降，表皮损伤，细菌增殖。有研究报道，湿润的皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍［2］。常规护理措施对消毒液、冲洗液均无特殊处理，易致皮肤潮湿。而综合护理干预措施是由器械护士控制消毒液到适度，身体低位加垫棉布，浸湿后及时去除；大量盐水冲洗时手术台上使用颅脑薄膜接水；术后医生、护士及时擦干身体受压部位血迹和冲洗液或分泌液，从而保持皮肤的清洁干燥，这对压疮预防具有重要作用。

3.2 手术时间长与护理干预 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，随着医疗技术发展，三级医院手术难度不断加大，Ⅲ、Ⅳ级手术增加，大手术时间长也是发生压疮的高危因素。手术时间＞2.5小时是压疮发生的危险指数。如果时间超过4小时，即使患者体质很好，也有组织损伤的风险，而每延长30min，会使压疮发生的危险性增加约33%［3］。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出周围，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感。常规护理使用包布和软枕摆放手术体位，在长时间手术中皮肤压力减缓有限。而综合护理干预措施使用的是高分子头圈、腋枕、俯卧位垫、平垫等，适合不同体位摆放减压；平卧位、截石位预计手术时间≥3h时，在骶尾部加一块20cm×30cm 大小、2cm 高的高分子凝胶垫以减轻骶尾部受压；侧卧位和俯卧位时在患者头部垫高分子凝胶头圈，耳廓和眼部空出，髋部加一块20cm×30cm 大小、2cm 高的高分子凝胶垫，高分子凝胶垫具有良好的柔软性和减震性能，能有效降低皮肤受压程度，对压疮预防是有效的护理干预措施。因此，实验组压疮发生率显著少于对照组。

3.3 全身麻醉方式因素与护理干预 随着麻醉技术发展，现在Ⅲ、Ⅳ级手术基本都采用全身麻醉，药物作用于身体，影响血液循环和身体温度，导致局部组织缺氧发生［4］；全身麻醉导致全身肌肉松弛，神经血管保护性降低，在摆放体位过程中导致剪切力损伤是手术患者发生压疮的因素之一。剪切力是施加于患者身体同一部位、不同方向的作用力，作用于深层，引起组织的相对移位，切断组织小血管供应，导致组织氧张力下降［5］。有实验证明，剪切力只要持续存在30分钟以上，即可造成深部组织的不可逆损害。综合护理干预措施需要手术团队共同关注保护好手术患者受压的肢体器官、神经血管和皮肤，侧卧位安置时手术医生在暴露手术部位同时，用高分子凝胶垫保护腋窝神经、血管，挡板用软布放置于身体受压处保护皮肤［6］；俯卧位时用高分子凝胶垫头圈保护面部不受压［7］，麻醉医生安置好麻醉管路、监护仪导线、牙垫等，头部处于功能位，不过度牵拉，术中关注因手术引起的体位移动，随时关注受压部位，保护眼角膜和耳廓、鼻梁；摆放体位时男病人关注阴茎睾丸不受压，麻醉医生和骨科手术医生还要关注测血压和止血带捆绑处皮肤，使肢体处于功能位。体位摆放在术前、术中手术团队共同协作干预，能及时制止引起肢体神经、血管、皮肤的急性损伤，从而减少术后压疮的发生。

3.4 低年资巡回护士经验技术因素与干预 因工作经验、技术和责任心不足，专科护士手术体位安置时，方法、要点掌握不熟练，选择不合理体位用物［8］；搬动患者过程中，床铺皱褶不平，拽、扯、拉患者产生较大摩擦力，摩擦力作用于皮肤，易损坏皮肤角质层，增加皮肤敏感性，可使局部皮肤温度增高，而温度每升高1摄氏度，能加快组织代谢并增加氧需要量10%。术中手术体位发生移动，低年资护士因经验不足，对体位安全关注度低，均是病人发生压疮的危险因素。在综合干预中加强低年资护士体位安置技术培训，并进行手术体位安全责任心教育，让其掌握各种体位安置技术的操作技能，且护士长与专业组长还要严格控制体位安置中的护理质量。巡回护士压疮预防技能熟练，就能有效减少术中的不安全因素，进而减少术中护理措施预防不到位而引起的压疮发生。

3.5 营养和年龄因素与干预 患者由于疾病导致营养不良，或术中大量失血导致贫血；或65岁以上老年手术患者营养状况差，皮肤抵抗力低。术中失血造成手术病人术后低蛋白血症，是压疮形成的独立危险因子，患者组织回流灌注不足，组织缺氧而引发压疮。实施综合护理干预时，加强术中体温控制，冲洗液加温，皮肤保暖，凝胶垫术前加强受压部位保护，手术医生尽快缩短手术时间，术后与病房护士严格交接，加强皮肤护理［9］；吸氧保持正常血氧饱和度，加强全身营养，进食困难者胃管灌入混合奶、鱼汤、菜汤、果汁等，以增加机体抵抗力。护士、家属及陪护三方相互监督，维持皮肤清洁干燥，减少分泌物刺激，定时翻身，使压疮预防和处理及时规范有效［10］。同时积极进行手术室和病房相结合的护理干预措施，能有效预防术后3日内的压疮发生。

4 结论

外科手术患者压疮发生与手术体位、皮肤潮湿、手术时间、麻醉方式、护理经验、医护关注、患者营养、年龄等因素相关，运用体位摆放护理新技术，手术团队共同进行压疮干预，能有效减少手术患者压疮的发生。

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