经阴道超声在子宫内膜病变中的研究进展

李 琴(综述)，唐建华(审校)

(桂林医学院附属医院超声科，广西桂林541001)

当妇女受到雌激素过度刺激或再刺激时可发生子宫内膜病变，如内膜增生、息肉、内膜炎及子宫内膜癌等。其中，子宫内膜癌是妇科较常见的恶性肿瘤，且如今其发病有年轻化的趋势。因此，采用哪些合理有效的诊断方式对子宫内膜病变进行诊断是临床十分关切的问题，特别是对于子宫内膜癌早期的发现，具有更重要的临床意义。经阴道超声检查是一种非侵入性的检查方式，通过阴道超声检查可及早发现一些内膜病变，为其他进一步检查提供依据，现对阴道超声检测在子宫内膜病变中的研究进展综述如下。

1 子宫内膜病变的阴道二维声像图特点

1.1 子宫内膜增生 子宫内膜增生二维声像图特征为子宫内膜均匀性增厚，一般厚度＜30 mm，绝经期前＞12 mm，绝经后＞5 mm，内膜回声增强，呈粗大光点分布的团块样回声，其内可出现多个圆形小暗区，呈多囊样改变，也可表现为内膜回声不均匀，宫腔线模糊不清［1］。

1.2 子宫内膜息肉 其二维声像图特征为子宫大小形态正常，肌壁回声均匀，子宫内膜呈现出局部增厚或隆起，多数＜2 cm，呈舌形、椭圆形或滴水形，与内膜分界较清晰，内部回声常为均质偏强回声团块，少数为低回声、等回声，其内部可因腺体扩张而出现囊样结构，当息肉位于宫颈管内时，可见一细长样蒂与子宫内膜相连［2］。可使宫腔线发生扭曲或者中断，均质回声中无宫腔线贯穿。当存在阴道流血或绝经后妇女其子宫内膜息肉的恶变率约为1.5%［3］。

1.3 子宫内膜炎 子宫内膜炎患者常可表现为下腹部疼痛或不适，可伴有发热症状，其二维声像图常为子宫体积增大，肌壁回声减低，内膜增厚，内膜出现粗大条样强光带，边界模糊不清，回声不均匀，另可见迂曲不规则暗区于其中，偶见伴有点状钙化灶。

1.4 子宫内膜癌 子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，占20%～30%。其二维声像图特征为子宫内膜增厚或粗细不等，厚度常＞7mm，可出现宫腔积液，内膜边缘不光滑或有不均质回声凸向宫腔，有时子宫肌层可出现不均质且边界不清的高回声区。有学者提出，当子宫内膜厚度＜4mm时可排除恶性病变的可能［4-5］。也有学者认为内膜厚度＜5 mm者可排除阴道流血患者子宫内膜癌的可能［6-7］。子宫内膜厚度4～5mm可视为绝经后阴道出血妇女排除子宫内膜恶性病变的一个阈值［8-9］。但 Timmermans等［10］认为，内膜厚度≤3 mm才能排除绝经后阴道流血妇女子宫内膜癌的可能。在无症状的绝经后妇女中，运用超声测量子宫内膜厚度在筛选内膜癌上的作用仍不明确［11］，而且子宫内膜增厚这一表现其特异性并不高，子宫内膜增生、息肉、癌变都有可能出现内膜增厚的情况。另外，通过阴道超声可对子宫内膜癌浸润肌层程度有一定了解，内膜周边为低回声晕，可观察癌灶病变回声突入低回声晕甚至入侵低回声晕之外肌层的范围及深度。

2 子宫内膜病变的阴道彩色多普勒特征

有学者在对子宫内膜病变研究中发现，对于子宫内膜73例良性病变者中16例有血流信号，其彩色多普勒血流显示率仅为21.92%，而3例恶性内膜病变中则全部显示血流信号，其显示率达100%［12］。另有研究者发现，子宫内膜良性病变中血流显示率低，其中能够探及动脉血流信号者，其阻力指数(resistance index，RI)均 ＞0.55，而恶性病变者 RI均 ＜0.45［13］。子宫内膜炎其内膜可显示较丰富的血流信号，但RI为高阻血流信号。大多数子宫内膜增生的内膜探测不到血流信号，少数增生者即使在内膜中能够探及少许血流信号，其血流也为高阻力动脉血流［14］。但也有学者研究表明，子宫内膜增生过长其内膜的血流动力学呈多样性改变，108例内膜增生者中77例为高阻力者(RI≥0.5)，占71.30%，17例高、低阻力并存者占15.74%，6例低阻者较少(RI＜0.5)，仅占5.56%［15］，8例未探及血流信号，占7.4%。子宫内膜息肉内可出现一条较粗的血管由子宫内膜基底层延续至息肉中，也可仅表现为息肉内部显示短棒样或散在点样血流信号，也可无血流信号［16］。由于恶性肿瘤的生长以及异常新生血管，血管中平滑肌较少，使血管阻力降低，舒张期血流增高。当子宫内膜癌病变入侵至肌层时，彩色多普勒可探及变形的血管由内膜伸入肌层中。目前运用彩色多普勒检查，当血流RI较低时，可提示子宫内膜存在恶性病变的可能，在这一观点上多数学者均认可［8，12-13，15］。但是，较低 RI的具体取值及所选取的血管却不尽相同。Batool等［8］对128例绝经后出血的患者进行多普勒超声检查，对其子宫动脉进行检测，RI＜0.7提示子宫内膜癌，结果106例RI＜0.7，而病理结果为103例子宫内膜癌，其灵敏度高达97.16%。而有学者则选取内膜癌变病灶中的血流进行检测，恶性者RI＜0.45［13］。

3 子宫内膜病变的阴道三维能量多普勒超声特征

三维能量多普勒超声是近几年才出现的一种新型显示三维血流灌注的多普勒技术。它既能显示出内膜病灶的形态，也可清晰显示病灶三维血流灌注情况;可以立体显示血管的形态、走行及其分支，反映出肿瘤的血供情况;也能够更好地检出细微血管及低速血流，较全面地显示子宫内膜血流情况。在子宫内膜良性病变中，如子宫内膜增生，其三维成像可表现为增厚的内膜相互皱褶但连续，稍微凸向宫腔，基底部较宽，基底层三角形三边连续完整，回声均匀，没有团块回声，三维能量的血管表现为星点状血流，子宫内膜容积较小，血管化指数(vascularization index，VI)值低，这代表着单位容积内血管数目少。子宫内膜息肉三维成像于宫腔冠状面出现团块回声，团块位于宫腔中，基底层三角形三边连续完整，息肉基底比较窄，团块由内膜表层凸向宫腔甚至游离在宫腔中，可呈水滴状，采用能量多普勒可以检测出内膜息肉的血供动脉，有助于提高子宫内膜息肉的检出率，甚至提高无症状者的检出率［17-18］。三维能量多普勒中子宫内膜息肉血管表现为短棒状，内膜显示血流稀疏，走行平直，VI值低［19］。有学者运用三维能量多普勒对内膜息肉进行诊断，其受试者工作特征曲线下面积为0.91，与宫腔镜受试者工作特征曲线下面积0.92接近，认为三维能量多普勒对内膜息肉诊断的准确性与宫腔镜接近［20］。恶性肿瘤的新生的血管壁很薄，缺乏平滑肌，血管常迂曲折叠、变形，也可存在动静脉瘘现象，三维能量多普勒对于微小血流及迂曲走行的血流能够较好的显示，能检测出低速，低流量血流。血流分支多、血管数目多以及不规则血流常可提示恶性病变可能性。Opolskiene等［21］认为，运用三维超声成像测量子宫内膜厚度对于区分子宫内膜良、恶性病变并未优于二维超声，但三维能量多普勒成像对内膜容积测量在鉴别内膜良恶性上有一定的价值。Mansour等［22］对170例绝经后阴道出血妇女的研究也认为内膜容积较其厚度对良恶性的鉴别更具有价值，恶性肿瘤其内膜容积常＞1.35 m L。Alcazar和Galvan［19］对99例绝经后阴道流血或子宫内膜厚度＞5 mm的妇女进行三维能量多普勒检测，结果发现内膜癌的子宫内膜容积、VI均显著高于内膜良性病变者，其中VI可表明该组织中血管的丰富或稀疏程度，是较好的评估肿瘤血管生成的有效指标，是较好的预测内膜癌的参数。

4 结语

阴道超声是一种便捷，可重复性好，廉价、无创的检查方式。虽然经阴道超声检查并不能像病理诊断那样准确度高，但对于子宫内膜良、恶性病变的鉴别仍有一定的临床价值，对于存在阴道流血，特别是绝经后阴道流血的患者，更是一种首选的筛查手段。当阴道超声发现内膜异常或诊断不明确时，可及时进行其他检查手段以明确诊断、早期诊断、及早治疗，以降低妇科恶性疾病的发生。

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