甲状腺疾病超声诊断的病理基础及临床价值

詹想想，赵 兵，杞灵斌(综述)，程若川(审校)

(昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科，昆明650032)

影像学检查结合甲状腺功能检查是临床诊断甲状腺疾病最常用的方法。超声作为非侵入性的影像学检查方法，具有无痛苦、无X线辐射、操作时间短、经济、可反复检查等优点［1］，其对甲状腺结节的敏感性最高［2］。甲状腺疾病的超声图像特征与病变之间存在一定的相关性，因此对外科医师而言，掌握一些常见的甲状腺疾病的超声形态学改变就显得尤为重要。

甲状腺是一个血供丰富的腺体，正常的血流量为5～7 mL/(g·min)，其上动脉最大流速为20～33 cm/s，最小为10～22 cm/s，血流阻力指数为0.50～0.66。两侧叶纵切面呈豆角形，中部较宽厚，两端变尖，长3～6 cm;横切面呈不规则三角形，宽2.0～2.5 cm，厚1.0～1.5 cm。两侧叶基本相等或右侧叶略大于左侧叶，境界清晰，边缘自然规则，峡部横跨气管之前，随气管的弧度弓背向前呈“桥状”，连接左右两叶，峡部厚度＜4 mm，内部回声均匀，回声低于其包膜，但略高于周边软组织［3］。现对甲状腺疾病超声诊断的病理基础及临床价值进行综述。

1 结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿是甲状腺疾病中最为常见的一种，其病理学改变为甲状腺病变组织结节数量不等，多无完整包膜;镜下表现为甲状腺滤泡增生，部分区域由于结节压迫血管引起出血、坏死及囊性变，陈旧性出血、坏死灶及结节之间的纤维分隔可引起钙化［4］。超声表现为甲状腺边缘饱满或不规则肿大，内部回声光点粗大，分布不均匀，血流较丰富，多个结节不对称分布在甲状腺组织内，结节类型常是以实性结节为主的囊实混合型肿物，内部可见粗钙化伴声影［1］。

2 甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤常为单发结节，包膜完整，边缘光滑，病理类型可分为胚胎型、胎儿型、单纯型、胶样型、嗜酸粒细胞型等，发病率约占甲状腺肿瘤的3%，由于其恶变率达20%，因而应予以足够重视，及早采取手术切除［5］。甲状腺腺瘤主要表现为对周围组织的膨胀性压迫，故超声表现为腺瘤周边常伴有“暗环征”。内部回声较为均匀，回声稍高于或低于正常甲状腺组织，若有囊性变或合并出血时，则表现为无回声或混合性回声，腺瘤周边可见环状血流分布。

3 桥本甲状腺炎

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病。病理表现为甲状腺滤泡被破坏、萎缩，淋巴滤泡大量增生，甲状腺肿大伴甲状腺功能减退。超声表现为双侧甲状腺体积增大，前后径及峡部增厚明显，内部回声明显降低，甚至低于同侧颈前肌群，甲状腺内部可见不规则的“网格状”改变，其形成低回声的原因是因为甲状腺滤泡变性及淋巴细胞、浆细胞浸润［6］。桥本甲状腺炎的特征性超声表现为腺体间质纤维弥漫性增生，形成具有短线样强回声间隔的网络样回声［7］。

4 亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎是一种较为常见的甲状腺疾病，患者起病较急，病程较短，多在数周至数月后病情完全恢复［8］(726)。超声表现为甲状腺内出现回声不均匀的减低改变。多数病例为对称性弥漫性肿大，也可见单侧叶弥漫性或局限性肿大，主要呈形态不规则的低回声结构，以病灶中心部位最低，边界模糊不清，后方回声稍增强，彩色多普勒血流显像常提示异常回声，周边有较丰富的血流信号，而内部血流信号较少或无血流信号分布，甲状腺上动脉流速不明显［9］。所有回声减低的部位均有压痛。超声是诊断和监测亚急性甲状腺炎治疗用药的重要方法［10］。

5 甲状腺功能减退

甲状腺功能减退时，腺泡大部分被纤维组织所代替，兼有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，胞内胶质含量极少，致使甲状腺体积缩小［11］。声像显示其内部回声明显降低，且存在多个不规则无回声区，系甲状腺组织大部分发生玻璃样变或弥漫性淋巴细胞浸润所致［11］。甲状腺的低回声与甲状腺功能减退病变程度密切相关，对于血液循环中存在甲状腺自身抗体的甲状腺疾病患者，在其甲状腺功能正常时，超声显示低回声可预测甲状腺功能减退的发生。

6 Graves病

Graves病是甲状腺功能亢进的最常见病因。目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病，临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿，具有眼征，颈前黏液性水肿等特点［8］(712)。超声提示甲状腺弥漫性肿大且双侧叶对称性增大，前后径＞2 cm，边缘规则，内部回声较正常减弱，为密集细小光点，低至中等强度回声，光点分布均匀或不均匀［12］;彩色多普勒超声常提示腺体血流信号丰富，布满斑片状的彩色血流，密如“火海”［13］;甲状腺上动脉内径增粗，收缩期最大流速明显升高，一般＞70 cm/s，舒张期波幅明显增大，甲状腺上动脉的频谱特征是低阻抗的高速动脉湍流，阻力指数值与正常无差异。Graves病的彩色多普勒超声显示腺体内呈“树枝状”“花环状”“网络状”等形态不一的“火海状”血流改变，病变血管扩张，流速加快［14］。

7 甲状腺的恶性结节

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在性病变，一般人群触诊检出率为3%～7%，借助高分辨率超声检出率可达20%～76%［15］，其中5%～15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌［16］。在过去的30年中，甲状腺癌的发病率增加了2.4倍，各种类型的甲状腺癌的发病率均逐年增加，是增加速率最快的恶性肿瘤之一［17］。高分辨率彩色多普勒超声是鉴别结节良恶性的首选方法［2］。当超声提示结节有如下征象时应高度考虑恶性:实性低回声结节，结节内有微钙化形成，结节边界不清或形态不规则，纵横比＞1，结节周边常无声晕，结节内部的血流信号丰富、分布紊乱等［16］。其中纵横比＞1是诊断甲状腺癌的高特异性指标，微小癌也不例外［18］。在甲状腺结节中，低回声所占的恶性比例明显高于高回声或等回声结节，结节是否恶性与结节的大小并无关联［19］。甲状腺实性结节内的微钙化常提示砂砾体的形成，是甲状腺乳头状癌的特异性表现，砂砾体样的微钙化也常见于乳头状癌的颈部淋巴结转移灶中［20］。恶性结节的边界常不规则，可见毛刺样或蟹足样改变。纵横比在横切面上前后径大于左右径时恶性危险程度增高［21］。彩色多普勒血流显像提示，当癌灶＜1 cm时，良恶性病灶内均可无明显的血流信号，而当癌灶≥1 cm时，无论良恶性结节均有血流信号出现。良性结节多为周边血流分布，恶性结节多为内部血流信号，丰富且紊乱［22］。如在实性病灶内检出＞70 cm/s的高速血流信号或阻力指数＞0.70的高阻血流信号，应高度怀疑恶性结节［23］。

美国甲状腺协会指南提出，对怀疑甲状腺癌拟行手术的患者，术前均应行颈部淋巴结超声检查［16］。甲状腺癌伴颈部淋巴结转移时，淋巴结门受到侵袭，形态常呈圆形。由于胶原沉着及恶性浸润，超声常表现为高回声;结节内囊性变和(或)钙化是形成不均匀回声的原因。淋巴结内出现囊性变是恶性结节的特异性标志，多见于儿童和青少年，通常认为侵袭性强的肿瘤会导致液化坏死和胶原形成［24］。微小钙化形成也常是甲状腺癌淋巴转移的另一个特异性表现［24］。中央区是恶性淋巴结最常累及的区域，由于气管的影响，术前超声检查会漏诊约50%的Ⅵ区转移性淋巴结，甲状腺癌同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移率几乎等同于中央区，Ⅱ区转移相对少见。双侧多灶性的甲状腺癌，双侧颈部淋巴结转移率为9%～14%［24］。因此，超声对判断甲状腺癌术后是否复发及淋巴结转移具有重要意义，有经验的超声医师通过综合判断，术前诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的准确率可高达91.6%［25］。

8 小结

超声对甲状腺疾病的诊断起重要作用，尤其是对于甲状腺恶性结节的诊断、术后复发及颈部淋巴结转移具有指导意义。但超声检查仍存在局限性，不同的超声医师水平也存在差异，因此对于甲状腺疾病的诊断并不能过分依靠单一的超声检查，尤其是对一些不典型的病例，所以在日常工作中应将疾病的临床表现、相关实验室检查及影像学检查结合起来，综合分析，做出判断，从而为临床诊疗工作做出指导。

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