急诊经皮冠状动脉介入对急性心肌梗死患者的应用效果研究

罗　煜,肖　怡,杜映荣

(昆明市第三人民医院内二科,昆明 650031)

急诊经皮冠状动脉介入对急性心肌梗死患者的应用效果研究

罗煜,肖怡,杜映荣※

(昆明市第三人民医院内二科,昆明 650031)

摘要：目的探讨急诊经皮冠状动脉介入(PCI)在急性心肌梗死(AMI)患者中的临床应用效果。方法对自2009年1月至2011年3月昆明市第三人民医院收治的71例经急诊PCI治疗的AMI患者临床资料进行回顾性分析，总结患者的治疗效果、冠状动脉血流及并发症情况。结果71例患者经PCI治疗后均获成功开通，开通时间为10.5~34.7 min，平均(22±8) min。其中2例患者存在冠状动脉心肌梗死溶栓治疗 0~1级；2例患者为2级；67例患者为3级。治疗1个月内发生主要不良心脏事件5例，均为心绞痛，发生率为7.0%(5/71)，未见心肌梗死病例；发生迷走神经反射6例，发生率为8.4%(6/71)。71例患者治疗后发生咯血3例，牙龈出血3例，穿刺点血肿2例，出血或血肿发生率为11.3%(8/71)。结论PCI可有效帮助医师及时了解并判断冠状动脉的确切病变，有助于制订进一步的临床治疗方案。

关键词:急性心肌梗死； 再灌注损伤； 经皮冠状动脉介入； 冠状动脉血流

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指由于发生长期连续且性质严重的心肌缺血，进而导致的部分心肌急性坏死[1]。作为临床治疗AMI的重要手段，经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)在应用过程中也会发生再灌注损伤等并发症，直接给手术及预后效果造成负面影响[2]。为了探讨研究急诊PCI在AMI患者的临床应用效果及注意事项，本研究回顾性分析了经急诊PCI治疗的71例患者的治疗效果及临床信息，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月至2011年3月昆明市第三人民医院收治的行急诊PCI的AMI患者71例，男34例、女37例，年龄51~78岁，平均(63±7)岁。心肌梗死部位：前壁24例，前间壁17例，下壁30例。发病时间均在12 h以内，心电图呈现典型的ST段抬高，并伴血清酶变化。纳入标准：符合世界卫生组织对AMI的判断标准[3]。排除标准：①急性非ST段抬高；②术前进行了溶栓；③存在陈旧性心肌梗死、PCI治疗史、冠状动脉旁路移植史；④存在慢性心功能不全病史；⑤感染性疾病；⑥凝血功能障碍或出血性疾病；⑦自身免疫性疾病；⑧肿瘤；⑨严重的肝肾功能不全；⑩急性或慢性严重的其他系统疾病。

1.2治疗方法所有患者均先行冠状动脉造影检查确定冠状动脉梗死的位置，再进行局部麻醉后经皮穿刺右股动脉留置动脉鞘管，依据主动脉和梗死相关冠状动脉的解剖特点进行所需的指引导管与经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，选择钢丝与球囊的类型及尺寸。操作时沿股动脉鞘管送入指引导管挂入冠状动脉开口，再将PTCA钢丝经过冠状动脉闭塞部位至冠状动脉远端，然后沿钢丝将PTCA球囊送至病变处进行加压扩张，直至狭窄部位或闭塞的血管被疏通。扩张后根据病变血管的长度、直径等具体情况置入合适型号的冠状内支架。

术后给予患者阿司匹林(山东瑞阳制药有限公司生产，批号:20120301)、氯吡格雷他汀类调脂药(赛诺菲圣德拉堡民生制药生产，批号:IA688)、低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司生产，批号：20090110)、血管紧张素转化酶抑制剂(浙江金华康恩贝生物制药有限公司生产，批号:100425)、β受体阻滞剂(阿斯利康制药有限公司生产，批号:1009045)以及硝酸酯类药物(珠海制药有限公司生产，批号:100321)进行治疗。术前每日使用10 mL生脉注射液(上海和黄药业有限公司生产，批号:100813)静脉滴注；术后改为使用50 mL进行静脉滴注。

1.3评价指标对所有患者的冠状动脉血流情况进行造影后按心肌梗死溶栓治疗[4]进行血流分级。无再灌注或闭塞远端无血流为0级；部分灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能使远端冠状动脉充分显影为1级；部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢为2级；完全再灌注，造影剂在冠状动脉内可以迅速充盈并清除为3级。

2结果

2.1PCI术梗死相关冠状动脉血流情况71例患者临床经PCI治疗后均获成功开通，开通时间为10.5~34.7 min，平均(22±8)min。其中2例患者存在冠状动脉心肌梗死溶栓治疗 0~1级；2例患者2级；67例患者3级。

2.2主要临床并发症发生情况治疗1个月内主要不良心脏事件5例，均为心绞痛，发生率为7.0%(5/71)，未见心肌梗死病例。6例迷走神经反射，发生率为8.4%(6/71)。

2.3出血发生率情况71例患者治疗后咯血3例，牙龈出血3例，穿刺点血肿2例，出血或血肿发生率为11.3%(8/71)。

3讨论

AMI的主要临床表现包括冠状动脉闭塞、血流中断，部分心肌受到严重持久缺血导致局部坏死，进而导致心脏功能受到严重损害[4]。AMI在临床上往往表现为胸部剧痛、急性循环功能障碍或者反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性心电图改变，同时临床有持久胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高等症状。AMI作为冠状动脉粥样硬化性心脏病中较为严重的一种，主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上由于持久严重的急性心肌缺血所导致的部分心肌坏死[5]。而PCI治疗则是指通过经皮穿刺技术将球囊导管或其他相关器械送入血管，将冠状动脉狭窄或梗阻的情况得以解除，再使得冠状动脉血流得以重建的技术。对AMI进行有效临床治疗的关键在于能够及时将闭塞的冠状动脉进行疏导开通，有效恢复缺血心肌灌注进而保护心功能。尿激酶静脉溶栓方法因具有操作简便、并发症少、易于被患者接受等优点已被广泛应用于临床治疗[5]。但溶栓治疗虽然可开通60%~70%的梗死相关血管，但只有约20%的血管能达到心肌梗死溶栓治疗3级血流水平[6]，因此预后效果仍有很多改进空间。而急诊PCI可以有效及时充分地开通梗死相关血管、挽救濒死的心肌并缩小梗死面积，从而降低AMI的临床病死率，据研究称PCI成功率可达90%以上[7]。经学术界广泛研究的结果证明，AMI患者经PCI治疗可以开通梗死血管、挽救缺血心肌并缩小梗死面积，通过保护左心室的收缩功能降低病死率与并发症发生率[6]。

急诊PCI是指对AMI患者采取非溶栓治疗而进行PTCA和(或)支架置入术，通过临床PCI有助于在相对较短时间内实现对梗死相关动脉的开通，从而有效恢复梗死心肌血流灌注进而挽救濒死心肌，与溶栓相比，PCI有着如下显著优点[7]：①适用于存在溶栓禁忌证的患者同样可以恢复血流灌注；②可以有效帮助医师及时了解并判断冠状动脉的确切病变，有助于制订进一步的临床治疗方案；③可以最大限度地开通患者阻塞血管，提高心源性休克的生存率。

PCI对临床AMI患者的治疗效果相对较好，但应注意以下控制点。①术中对患者的心律和心率进行持续观察，并加强对血流动力学的监测。一旦发生恶性异常时及时处理，并配备好呼吸机、主动脉球囊反搏仪、除颤器以及起搏器等器械，配齐阿托品、利多卡因和多巴胺等急救药品。②术后对患者第一时间进行心率以及心律、血压的监测，并观察心电图有无ST段的压低和抬高。对于术后极易发生的胸痛症状，应密切观察胸痛性质、部位、持续时间及缓解情况并对症处理。③PCI的并发症主要包括低血压、出血、穿刺点血肿、尿潴留、造影剂反应等，必须进行对症处理。如防止出血则应注意保持平卧，尿潴留患者则进行腹部按摩，为尽早消除造影剂反应则鼓励患者多饮水。④为预防AMI患者PCI发生的再灌注损伤，可以使用生脉注射液具备调节机体整体功能，改善心脏周围循环及心肌代谢，增强心肌缺氧能力，减小梗死面积以及抗心律失常的功能，同时生脉注射液在临床使用中安全稳定无显著不良反应。

参考文献

[1] 范颖英,杨玉新.急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的护理[J].中国民康医学,2009,21(2):169-170．

[2]张林潮,韦金儒,卓柳安.54例多种介入方法在急性心肌梗死中的应用[J].实用心电学杂志,2008,17(6):423-424．

[3]盛小刚,郑朝阳,潘光明.国产替罗非班在75岁以上急性心肌梗死患者急诊PCI治疗围术期的应用[J].岭南心血管病杂志,2010,16(4):271-274.

[4]周淑英,田芳,汤昌连.急诊经皮冠状动脉介入术治疗的护理[J].解放军护理杂志，2004,21(8):63-64.

[5]张君华.急性心肌梗死患者绝对卧床期间的护理体会[J].华北国防医学,2009,21(4):47-48.

[6]曾影红，王磊，路悦霞.临床护理路径在急性心肌梗死急诊PCI术患者中的应用及评价[J].中国实用护理杂志，2007,23(19):35-36.

[7]耿庆信，朱兴雷，张兴华.参麦注射液及复方丹参注射液合用对急性心肌梗死患者介入治疗后再灌注损伤的影响[J].中国中西医结合杂志,2004,24(6):496-498．

Effect and Application of Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction

LUOYu,XIAOYi,DUYing-rong.

(SecondDepartmentofInternalMedicine,theThirdPeople′sHospitalofKunmingCity,Kunming650031,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect and application of primary percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods In the Third People′s Hospital of Kunming City,71 AMI patients were chosen,whose clinical PCI material was retrospectively analyzed and the therapeutic effect and coronary blood flow and the complications were summarized.ResultsAll of the 71 patients treated with PCI were successfully cleared,the clearing time was 10.5-34.7 min,the average time was (22.0±7.9) min,among which 2 patients were with the presence of coronary artery thrombolysis in myocardial infarction grade 0-1; 2 patients with grade 2; 67 patients with grade 3.There were 5 cases of major adverse cardiac events within one month of the treatment,all were angina,the incidence rate was 7.0%(5/71),there was no myocardial infarction patients;there were 6 cases of vagus reflex,the incidence rate was 8.4%(6/71);there were 3 cases of hemoptysis,3 cases of gingival bleeding,2 cases of puncture site hematoma,bleeding or hematoma incidence rate was 11.3%(8/71).ConclusionPCI can effectively help physicians understand and judge the exact lesion of coronary artery,which is contributive to the further formulation of appropriate clinical treatment plan.

Key words:Acute myocaridal infarction; Reperfusion damage; Percutaneous coronary intervention; Coronary blood

收稿日期：2013-08-26修回日期：2014-07-05编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.073

中图分类号：R542.22

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0759-02