恶性梗阻性黄疸术前减黄

李智德(综述)，侯宝华(审校)

(1.汕头大学医学院，广东 汕头 515000； 2.广东省人民医院普通外科，广州 510080)

恶性梗阻性黄疸术前减黄

李智德1,2△(综述)，侯宝华2※(审校)

(1.汕头大学医学院，广东 汕头 515000； 2.广东省人民医院普通外科，广州 510080)

摘要：恶性梗阻性黄疸术前是否进行减黄治疗一直是一个有争议的话题，不同时代的学者对此持有不同的意见，同时相关的前瞻性研究或回顾性分析也得出了不同的结论，至今尚未达成共识。恶性梗阻性黄疸术前减黄的观念随着时代的变迁也在不断变化。不同的减黄技术各具特点，适用于不同的恶性梗阻性黄疸。目前减黄多应用内引流，减黄指征考虑更全面，减黄后并发症更少。未来关于减黄的争论仍将主要集中在是否要术前减黄、减黄指征、减黄后手术时机。

关键词：恶性梗阻性黄疸；减黄;指征

恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤导致的直接或间接胆管梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张为主要临床表现的一类疾病。根据梗阻发生的位置，分为高位胆管阻塞和低位胆管阻塞。前者是指发生在肝总管以上部位的胆管梗阻,常由肝门部胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌局部浸润压迫及乳腺、肠胃道腺癌转移等肿瘤侵犯肝门部胆管引起；后者是指肝总管至十二指肠乳头的胆管梗阻，常由壶腹及其周围组织的恶性肿瘤引起，包括胰头癌、胆总管下段癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌等。Whipple于1935年首次提出胰十二指肠切除术，后来成为恶性梗阻性黄疸外科治疗的经典术式[1]。内镜和介入技术的发展也为恶性梗阻性黄疸的治疗带来重大影响。目前，切除和引流是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手段。现就恶性梗阻性黄疸术前减黄的研究进展予以综述。

1减黄观念的争鸣

Whipple提出胰十二指肠切除术分为两个阶段，第一阶段为手术胆管引流减轻黄疸和改善肝功能，第二阶段为手术切除肿瘤。之后，关于术前进行减黄治疗的观念被广泛接受，同时一些研究也显示了术前减黄的优势。Takada等[2]报道，术前减黄可降低术后病死率。Saiki等[3]报道，术前减黄能够改善肝功能，尤其利于肝脏组织的再生。Abdullah等[4]和Qiu等[5]报道，术前减黄组术后切口感染率显著低于非减黄组，其余并发症无差异。但另有一些学者报道，术前减黄组和非减黄组术后并发症发生率、病死率比较差异无统计学意义[6-7]。有学者不建议进行减黄，研究显示术前减黄会增加术后并发症的发生率、延长住院时间[6-11]。减黄之所以还在运用，是因为:①术前减黄可以减轻黄疸、瘙痒，在一定程度上减轻腹痛；②在内镜检查的同时放置支架节省了操作步骤；③改善患者术前状态，使其更易耐受手术。现在有学者建议对患者选择性进行减黄治疗[12]。

当然，在工作中，应结合患者术前具体情况选择性减黄，使患者平稳度过围术期。

2减黄方式及并发症

恶性梗阻性黄疸的术前减黄方式分为内引流和外引流，主要有4种，即术前的胆肠吻合术、经皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)、内镜下胆管支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainag,ERBD)、内镜下鼻胆管引流术(endoscopic naso-bilia drainage,ENBD)。ERBD及ENBD适用于低位胆管梗阻且未造成胆管完全梗阻者；PTBD适用于高位胆管梗阻且存在胆总管扩张者。

2.1术前的胆肠吻合术包括胆囊空肠吻合、胆总管十二指肠吻合、胆总管空肠吻合、T管引流等，现已经少用，多用于姑息性治疗。并发症主要为吻合口漏导致的腹膜炎等[13]。

2.2PTBD其优点是简便易行，安全性高，对手术干扰小，使用较多，缺点是易脱落且属侵入性操作。适合于BismuthⅢ、Ⅳ型胆管癌、内镜无法实施引流、内镜引流失败的患者。对于BismuthⅢ、Ⅳ型胆管癌可行左右肝管的多个穿刺置管引流，也可通过引流管造影显示经内镜逆行性胰胆管造影术造影剂不能到达的胆管树，也可与内镜技术联合提高内镜的置管成功率[14]。该法为外引流，常见并发症有胆汁性腹膜炎、出血、胆源性败血症、导管阻塞和脱出等[15]。

2.3ERBD其优点是能够避免胆汁丢失引起的电解质紊乱、消化吸收功能下降及脂溶性维生素的吸收障碍，能够改善患者食欲、精神和体力，缺点是对操作者要求高。适用于低位恶性梗阻性黄疸，特别是黄疸重、引流时间长、体质虚弱的患者[16]。多个支架ERBD的放置能够减少堵塞和胆管感染。该方法为内引流，常见并发症有胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔、支架移位脱落等。

2.4ENBD适合于多数恶性梗阻性黄疸患者，包括部分肝门部胆管癌。对于高位胆管梗阻，ERBD内支架引流置管失败率高，支架可压迫、堵塞支架周围亚肝段胆管，致使胆管炎。ENBD可观察引流胆汁的性状及数量。如果行胆管探查手术，ENBD可在术中指引探查胆管，部分患者术后鼻胆管可起支持胆管、减压引流的作用,避免放置T管。该法为外引流，常见并发症有胆管逆行感染[17]。

近年来发展出一些新的减黄技术，如血浆灌流，通过体外血滤方式除去血中毒物、药物、代谢产物，达到除去这些物质的目的，本法既可解除黄疸、保护肝功能、利于术后恢复，同时可以维持胆管扩张状态，为术中的手术吻合提供方便[18]。

随着减黄技术的发展，联合运用以上各种技术的情况越来越多，最终达到减黄的目的，减少患者围术期的并发症。

3减黄具体措施

减黄的具体操作是根据患者的具体情况选择引流方式，有报道称内引流优于外引流[3-4]，所以一般建议先行ERBD，如果失败再行ENBD，最后选择PTBD。有些患者可以联合多种减黄方式减黄。关于单侧胆管引流还是双侧引流的选择，有报道建议单侧引流就可起到引流的作用，一般建议单侧引流[16]。但也有报道单侧、双侧引流无差异[19]。关于单双侧引流的选择还存在争议，有待进一步的研究。Kloek等[12]报道，选择性胆管引流优于胆总管引流。引流成功后，ERBD或ENBD注意支架的移位问题，PTBD注意脱管问题。另有学者在支架和导管的选择、导管固定长度等细节上报道了相关的研究成果[20]。

总之，在选择减黄后，对于低位恶性梗阻性黄疸，优先选择ERBD，用最少的支架起到最好的引流效果，若ERBD失败，则用ENBD，如果ENBD失败，则选择PTBD，尽量选择单侧引流达到引流效果。对于高位恶性梗阻性黄疸，优先选择PTBD，如果失败，可以尝试ENBD或者ERBD，若再次失败，可以使用新的减黄技术，如血浆灌流等。对于失去手术机会的恶性梗阻性黄疸，可以选择胆肠吻合术进行姑息治疗。

4减黄指征的选择

国内外对于减黄的指征一直没有统一的标准。一般以总胆红素(total bilirubin，TB)>170～200 μmol/L作为减黄标准。20世纪90年代，许多医院对术前TB>170 μmol/L并持续1～2周的患者进行术前减黄[21]。Su等[22]推荐TB>171 μmol/L的患者减黄，以降低手术风险。以胆红素的标准制订的引流指征多基于高胆红素血症增加了手术风险的考虑。黄志强[23-24]认为，减黄的指征是患者需要施行广泛肝切除或不适合早期手术，且TB>400 μmol/L；同时建议恶性梗阻性黄疸患者在实施广泛肝切除时应行术前减黄；对于肿瘤患者TB>170 μmol/L，行半肝以上切除者均应行术前减黄。黄志强[23-24]根据术式和TB水平制订减黄标准，更具有实用性。何晓东和康维明[25]报道的术前减黄标准为TB>256 μmol/L并持续4周以上；刘宇斌等[26]建议TB>342 μmol/L应进行术前减黄；何振平[27]的研究表明，TB>500 μmol/L可考虑进行术前减黄。这3项研究提高了减黄的TB标准，可能是手术、麻醉、护理技术等提高的原因。2006年田伏洲等[20]初步推断，当减黄指标=年龄(岁)×3+TB(μmol/L)>380时，应进行减黄治疗；2010年田伏洲等[28]对其先前的减黄指标进行改进，得出减黄指标=年龄(岁)×3+TB(μmol/L)>450应进行减黄治疗。田伏洲等[20]以患者年龄和TB水平制订减黄标准，考虑了患者全身情况。以上不同学者的争论多集中在什么样的TB水平才会影响患者的全身情况和围术期的安全，才能实现引流利大于弊。

现在主流减黄的学者并不认同单一的指标作为术前减黄的依据，应该综合考虑患者的全身状况和拟定的手术方式，包括患者的年龄、黄疸持续时间、凝血功能、营养状况、肿瘤的生长分期和拟行术式等。

5减黄时间及手术时机的选择

至今术前减黄时间仍存在争议，尚未形成统一标准。时间太短不能有效改善肝功能和全身状况，太长延误手术根治时机。目前大部分学者[5，29-30]认为，减黄时间应在4～6周，因为肝脏的线粒体功能需要4～6周才可恢复正常。有学者建议减黄时间以使肝功能显著改善或基本恢复正常为宜，而不应设置具体的减黄时限[31]。因此，术前减黄的持续时间存在个体差异，应结合患者全身情况、具体病情、肝功能改善程度等方面综合考虑。引流成功的定义至今也存在争议，van der Gaag等[10]认为2周内血清胆红素下降50%为引流成功。Kloek等[12]认为血清胆红素<40 μmol/L为引流成功。手术时机的选择，有学者认为，TB<300 μmol/L手术比较安全[30]。未来还需要进一步的研究、论证关于减黄时间和手术时机的问题。

6展望

未来需要大样本随机前瞻性研究来证明减黄的利弊，研究中要控制变量，如引流方式的选择、患者性别、年龄、肿瘤类型及并发症的确定等。同时关于减黄指征的选择仍需要进一步讨论，需要全面考虑患者TB水平、白蛋白水平、凝血功能、全身情况、年龄、肿瘤分期等，然后根据相关指标评价患者是否进行减黄治疗。借鉴Child-Pugh分级，按照最终评分进行选择减黄可能是未来的研究方向之一。关于恶性梗阻性黄疸的术前减黄许多问题还有待研究，为患者的治疗带来新的希望。

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Preoperative Biliary Drainage for Malignant Obstructive Jaundice

LIZhi-de1,2,HOUBao-hua2.

(1.ShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515000,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China)

Abstract:Whether to perform a preoperative biliary drainage for malignant obstructive jaundice patients has always been a controversial topic.Domestic and foreign scholars in different times have different opinions.At the same time,existing relevant prospective studies or retrospective analyses came out with various conclusions,with no consensus so far.The concept of biliary drainage performed before surgery for malignant obstructive jaundice patients is also changing.Different measures have different features,which are suitable for different malignant obstructive jaundice.Currently,internal biliary drainage is mostly applied，with more comprehensive consideration about the indicators and less complications.In future,the controversy on biliary drainage will still mainly concentrate on whether to perform a preoperative biliary drainage，the indicators，and the operative opportunity after biliary drainage.

Key words:Malignant obstructive jaundice； Biliary drainage； Indicators

收稿日期：2013-03-10修回日期：2014-07-26编辑：鲍淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.031

中图分类号：R657.3； R657.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0655-03