治疗基因1型慢性丙型肝炎的复方制剂——HARVONITM

陈本川 编译

(抗病毒药物湖北省重点实验室，武汉 430205)

治疗基因1型慢性丙型肝炎的复方制剂
——HARVONITM

陈本川 编译

(抗病毒药物湖北省重点实验室，武汉 430205)

HarvoniTM是2种抗丙型肝炎病毒(HCV)药固定剂量的复方制剂，由HCVNS5B 聚合酶抑制药索非布韦(sofosbuvir)400 mg 和HCV蛋白酶NS5A抑制药ledipasvir(暂译名：雷迪帕韦)90 mg组合而成。是美国食品药品管理局(FDA)批准的第一个用于治疗基因1型丙型肝炎的全口服复方制剂，无需联用注射干扰素，可单药使用，也可与其他抗HCV口服药物，如利巴韦林联合使用。该文对HarvoniTM非临床药理毒理学、临床药理毒理学、临床研究、适应证、剂量与用法、用药注意事项、不良反应及知识产权状态和国内外研究进展等进行介绍。

索非布韦；雷迪帕韦；HarvoniTM；肝炎，丙型，慢性，基因1型

HarvoniTM由美国吉利德科学公司(Gilead Sciences)研制，是2种抗丙型肝炎病毒(hepatitis C virus ，HCV)药固定剂量的复方制剂，由HCVNS5B 聚合酶抑制药索非布韦*[注]：国家食品药品监督管理局药品评审中心认可sofosbuvir中文译名为索非布韦。(sofosbuvir，SOV)400 mg 和HCV蛋白酶NS5A抑制药ledipasvir(LED，暂译名：雷迪帕韦) 90 mg组合而成[1-2]。SOV于2013 年12 月6 日在美国首次批准上市，中文化学名为N-[(S)-2-((S)-(((2R，3R，4R，5R)-5-(2，4-二氧代-3，4-二氢嘧啶-1(2H)-基)-4-氟代-3-羟基-4-甲基四氢呋喃-2-基)甲氧基)(苯氧基)磷酰氨基)丙酸异丙酯]。LED尚未批准在临床单独使用，中文化学名为N-[(1S)- 1-[(6S)-6-[5-(7-溴-9，9-二氟-9H-芴-2-基)-1H-咪唑-2-基]-5-氮杂螺[2.4]庚烷-5-基]羰基]-2-甲基丙基]氨基甲酸甲酯 。HarvoniTM得到美国食品药品管理局(FDA)突破性治疗药物的认定，并是优先批准上市的第一个用于治疗基因1型丙型肝炎全口服的复方制剂，不需要联用注射干扰素，可单药使用，也可与其他口服抗HCV制剂，如利巴韦林( ribavirin，RBV)联合使用。

1 非临床药理毒理学

1.1 抗病毒活性 HCV复制试验，LED对基因1a和1b 亚型全长复制子的半数最大有效浓度 (half maximal effective concentration，EC50)分别为0.031和 0.004 nmol·L-1。对于临床分离的嵌合复制子编码NSSA序列的中位EC50分别为0.018 nmol·L-1(n=30，范围0.009～0.085 nmol·L-1)和0.006 nmol·L-1(n=30，范围0.004～0.007 nmol·L-1)。与基因1型比较，LED对基因4a、5a和6a亚型的抗病毒活性较低，EC50值分别为0.39 ，0.15和1.10 nmol·L-1。对基因2a、2b、3a和6e亚型，EC50值分别为21～249 ，16～530，168和264 nmol·L-1。而SOV在HCV复制试验中，对全长复制子基因1a、1b、2a、3a和4a亚型和基因2b、5a亚型或6a嵌合1b复制子编码的NS5B，EC50值范围在14～110 nmol·L-1；SOV对于临床分离株嵌合复制子编码NS5B序列的中位EC50，对基因1a型为62 nmol·L-1(n=67，范围29～128 nmol·L-1)，基因型1b为102 nmol·L-1(n=29，范围45～170 nmol·L-1)，基因2型229 nmol·L-1(n=15，范围14～81 nmol·L-1)和基因3a型为81 nmol·L-1(n=106，范围24～181 nmol·L-1)。在病毒复制能力的试验中，SOV对基因型1a型和2a 型的EC50值分别为30和20 nmol·L-1。在复制子细胞中，SOV与LED联用对于降低HCV- RNA水平无拮抗作用。

1.2 耐药性

1.2.1 细胞培养内 在细胞培养液中，试验LED选择性降低对基因1a型和1b型HCV复制子的敏感性，观察到敏感性降低与NS5A主要氨基酸被Y93H取代有关，此外，基因1a型的复制子还出现氨基酸被Q30E替代。基因1a和1b型发生Y93H定点突变，以及基因1a型被Q30E取代，使其对LED敏感性大幅度降低，EC50上升>1 000倍。而在细胞培养液中选择多种基因型，包括1b、2a、2b、3a、4a、5a和6aHCV复制子对SOV敏感性降低试验，其敏感性降低与NS5B主要氨基酸被被S282T取代有关，8种基因型复制子S282T定点突变，对SOV的敏感性降低至原来的5.6%。

1.2.2 临床分离株 对Ⅲ期临床试验中接受HarvoniTM治疗的患者进行汇总分析，有37例患者(基因1a型29例，基因1b型8例)因治疗后出现病毒学失败(35例复发，2例有非依从性记录而坚持治疗)符合耐药性分析。基线后NS5A和NS5B深度测序所得到的患者病毒数据分别为37/37和36/37。在29例基因1a型病毒学失败受试者中，有55.2%(16/29)受试者的病毒出现与NS5A耐药性相关的氨基酸取代：K24R、M28T/V、Q30R/H/K/L、L31M或Y93H/N。其中，有5例还存在NS5A基线与耐药性相关氨基酸位置的多态性。最常见氨基酸取代为Q30R、Y93H或Y93N和L31M。在8例基因1b型病毒学失败受试者中，有7例患者的病毒出现NS5A耐药性相关的氨基酸取代：L31V/M/I或Y93H。其中，3例患者存在NS5A基线与耐药性相关氨基酸位置的多态性。最常见氨基酸取代是Y93H。有37.8%(14/37) 的病毒学失败患者在NS5A耐药相关位置有2个或更多氨基酸被取代。表型分析，从治疗失败的患者分离出含有对NS5A耐药的分离株，对LED的敏感性降低至原来的0.4%～5.0%。而在Ⅲ期临床试验中，从治疗失败的患者中，分离的病毒株没有检测到在NS5B中有任何与S282T相关的耐药株。

1.2.3 交叉耐药性 LED对在NS5B S282T位点出现氨基酸取代的SOV耐药株有充分的抑制活性，而SOV对所有在NS5A氨基酸取代出现相关的LED耐药株完全敏感。LED与SOV复方制剂对其他作用机制不同的直接抗HCV病毒药所出现的耐药病毒株都有充分的抑制活性。

1.3 致癌、致突变和对生殖能力的影响

1.3.1 致癌、致突变 LED和SOV 分别进行一组体内外试验，包括Ames 试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验和大鼠体内微核试验，均无遗传毒性。LED正在进行小鼠和大鼠致癌性研究。SOV在小鼠和大鼠进行为期2年的致癌性研究，雄性小鼠给予剂量200 mg·kg-1·d-1，雌性小鼠剂量600 mg·kg-1·d-1，而雄性和雌性大鼠给予剂量750 mg·kg-1·d-1。无论小鼠和大鼠，给予最高测试剂量，均未观察到与药物相关的肿瘤发生率增加；这组剂量在动物体内循环代谢物GS-331007接触的浓度-时间曲线下面积(concentration-time curves under area，AUC)，雄性和雌性小鼠分别约为人用临床推荐剂量的4和18倍，雄性和雌性大鼠分别约为人用临床推荐剂量的8和10倍。

1.3.2 对生殖能力的影响 LED对交配和生育力无不良效应。孕鼠接触人用临床推荐剂量约3倍时，其黄体和受精卵植入部位均数略微降低。而雄雌大鼠分别接触LED人用临床推荐剂量的2倍和5倍时，不影响其生殖能力。大鼠接触SOV人用推荐临床剂量在循环中主要代谢物GS-331007约5倍量的AUC时，对胚胎-胎仔的发育及生育力无影响。

2 临床药理毒理学

2.1 药效学

2.1.1 作用机制 LED是HCV复制所必需的NS5A 蛋白酶的抑制药，在细胞培养内对病毒耐药性的筛选和交叉耐药性的研究表明，LED 靶向NS5A是其主要的作用模式；SOV也是HCV复制所必须的NS5B聚合酶的抑制药。SOV是核苷酸的前体药，在细胞内代谢生成有药理活性的三磷酸尿苷类似物GS-461203，通过NS5B聚合酶嵌入HCV- RNA链中，使RNA链终止延伸。试验表明，GS-461203抑制HCV 1b、2a、3a 和 4a 基因亚型重组NS5B聚合酶的半数抑制浓度(half maximal inhibitory concentration，IC50)范围为0.7～2.6 μmol·L-1。而对人体DNA 和 RNA聚合酶及线粒体聚合酶没有抑制作用。

2.1.2 心脏电生理学 对LED和SOV进行QT全程影响的研究：一项随机、多剂量、安慰药和阳性药莫西沙星(400 mg)对照三向交叉全程QT评价试验，纳入59例健康受试者，考察LED 120 mg，bid，给药10 d 对QTc间期的影响。其服药剂量相当于临床最大推荐剂量的2.67倍，LED不延长QTc间期。另一项随机、单剂量、安慰药和阳性药莫西沙星(400 mg)对照四向交叉全程QT评价试验，纳入59例健康受试者，给予SOV临床最大推荐剂量400 mg和3倍最大推荐剂量1 200 mg，SOV延长QTc间期都没有临床意义。

2.2 药动学

2.2.1 吸收 在健康成年受试者和慢性HCV感染者中评价LED、SOV和主要循环代谢物GS-331007的药动学性质。口服HarvoniTM后4.0～4.5 h，观察LED血药浓度中位峰值。SOV迅速吸收，0.8～1.0 h后达到血药浓度峰值，3.5～4.0 h后观察到GS-331007血药浓度中位峰值。对HCV感染受试者群体药动学的分析，LED(n=2 113)，SOV(n=1 542)，GS-331007(n=2 113) ，AUC0-24稳态的几何均数分别为7 290，1 320和12.000 ng·h·mL-1。而稳态最大血药浓度(Cmax)分别为323，618和707 ng·mL-1。健康成年受试者和HCV感染者SOV和GS-331007的AUC0-24和Cmax相似。相对于健康受试者(n=191)，在HCV感染者中LED的AUC0-24和Cmax分别降低24%和32%。

2.2.2 分布 LED与人血浆蛋白结合率>99.8%，健康受试者单次口服14C-LED 90 mg，血与血浆的14C-放射性比值为0.51～0.66。SOV与人血浆蛋白结合率为61%～65%，SOV的血药浓度为1～20 μg·mL-1，蛋白结合率不受影响。血浆中GS-331007的蛋白结合率最小。健康受试者中单次口服14C-SOV 400 mg，血与血浆14C-放射性的比值约为0.7。

2.2.3 代谢 在体外试验中，未观察到LED可通过人CYP1A2、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A4检测到代谢物。曾观察到LED通过一种未知机制缓慢氧化代谢。单次口服14C-LED 90 mg后，全身几乎完全与带放射性的原形药物接触(>98%)。未变化的LED原形药是粪中主要代谢物。SOV在肝脏中被广泛代谢为有药理学活性的三磷酸核苷类似物GS-461203。代谢激活途径涉及人组织蛋白酶A(CatA)或羧酸酯酶1(CES1)连续催化水解羧基酯部分和被组氨酸三聚体核苷结合蛋白1(HINT1)裂解磷酸酯键，接着经生物合成途径被嘧啶核苷酸磷酸化。去磷酸化作用使所生成的核苷代谢物GS-331007不能有效地再磷酸化，在体外缺乏抗HCV活性。单次口服14C-SOV 400 mg，全身接触GS-331007占总剂量的90%以上。

2.2.4 消除 单次口服14C-LED 90 mg后，粪和尿中14C-放射性的总回收均数约87%，大多数放射性剂量从粪便回收(约86%)。粪中排泄的LED原形药占给药剂量均数的70%，氧化代谢物M19为2.2%。LED原形经胆道排泄是主要消除途径，而肾排泄仅为极次要通路(约1%)。口服HarvoniTM后，LED中位终末半衰期为47 h。单次口服14C-SOV 400 mg后，总剂量回收均数>92%，从尿、粪和呼出气体回收量分别约为80%，14%和2.5%。尿中回收SOV，多数为GS-331007，占78%，原形SOV占3.5%。GS-331007肾清除是主要消除途径。口服HarvoniTM后，SOV和GS-331007中位终末半衰期分别为0.5和27.0 h。

3 临床研究

3.1 临床试验概况 为评价HarvoniTM的疗效，进行3项Ⅲ期临床试验，共纳入基因1型慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C ，CHC)和代偿性CHC患者共1 518例。ION-1研究为未经治疗过的肝硬化和非肝硬化CHC患者；ION-2研究为肝硬化和非肝硬化，曾用一种基于干扰素的治疗方案，包括含一种HCV蛋白酶抑制药方案治疗失败的CHC患者； ION-3研究为未经治疗的非肝硬化CHC患者。3项试验给予HarvoniTM，为含LED 90 mg和FOV 400 mg 的固定剂量复方包衣片，qd，有或无加服RBV。每项试验在治疗期的固定时间，用高纯系统临床试验用的COBAS TaqMan HCV测试 (2.0版)。检测血清HCV- RNA值，定量分析低限(lower limit of quantification ，LLOQ)为25 U·mL-1。持续病毒学应答(sustained virologic response ，SVR)为主要终点，被定义为停止治疗后，在12周时HCV-RNA

3.2 未经治疗过的有或无肝硬化成年CHC患者(ION-1，研究0102) 此项研究[1，3]纳入未经治疗的基因1型CHC患者865例，包括有或无肝硬化患者，进行随机、开放试验，评价用HarvoniTM加或不加服RBV。患者按1：1：1：1随机接受HarvoniTM12周，HarvoniTM+RBV12周，HarvoniTM24周或HarvoniTM+ RBV 24周治疗。所有病例中79% HCV- RNA基线水平≥800 000 U·mL-1；67%为基因1a型HCV感染着； 16%有肝硬化。按有或无肝硬化和HCV基因型(1a与1b)随机分层统计。中期主要终点为有SVR，分析包括所有被纳入12周治疗组患者(n=431)。而所有纳入24周治疗组患者(n=434)在中期分析时也包括不能达到SVR率。接受12周治疗的持续病毒学应答(SVR12)为99%，95%CI=96%～100%；接受12周加服RBV治疗的持续SVR12为97%，95%CI=94%～99%；接受24周治疗的持续病毒学应答(SVR24)为98%，95%CI=95%～99%；接受24周加服RBV治疗的持续SVR24为99%，95%CI=97%～100%。加服RBV并不增加病毒的SVR。

3.3 曾治疗失败的有或无肝硬化成年CHC患者(ION-2，研究 0109) 此项研究[1，4]纳入基因1型HCV感染患者440例，肝硬化或非肝硬化，曾用一种基于干扰素治疗方案，包括含一种HCV蛋白酶抑制药方案治疗失败的患者。进行随机、开放临床试验，用HarvoniTM加或不加服RBV。患者随机接受HarvoniTM12周和24周治疗。其中。HCV- RNA水平基线≥800 000 U·mL-1患者89%，基因1a型HCV感染患者79%，肝硬化患者20%。联用聚乙二醇化干扰素α+RBV治疗失败患者为47%，其中，复发患者49%，无SVR患者51%。经聚乙二醇干扰素α+RBV及一种HCV蛋白酶抑制药失败的患者为53%，其中，复发患者62%，无SVR患者38%。所有治疗组达到SVR都很高，接受12 周HarvoniTM治疗，SVR为94% (95%CI=87%～97%；加服RBV，治疗12周的SVR为 96% (95%CI=91%～99%)；接受24周治疗为 99% (95%CI=95%～100%)；，24周加服RBV的SVR为 99% (95%CI=95%～100%)。

3.4 未治疗过无肝硬化成年CHC患者(ION-3，研究0108) 此项研究[1，5]纳入基因1型HCV感染非肝硬化患者647例，进行随机、开放试验。患者按1：1：1随机分为3个治疗组，并按HCV基因型(1a与1b)分层统计：分别给予HarvoniTM治疗8周、12周或加服RBV治疗8周。此项研究HCV- RNA基线水平≥800 000 U·mL-1患者81%，基因1a型HCV感染患者80%。经8周治疗，SVR为94% (95%CI=90%～97%)；加服RBV，SVR为93% (95%CI=89%～96%)；治疗12周，SVR为95% (95%CI=92%～98%)。与HarvoniTM治疗8周比较，治疗12周病毒学SVR升高1.0% (97.5%CI=-4.0%～6.0%)，加服RBV治疗8周，SVR下降1.00% (95%CI=-6.0%～4.0%)，根据非劣性的限度为12%，此结果表明HarvoniTM治疗8周为非劣性的。

4 适应证和用途

HarvoniTM适用于治疗成年基因1型CHC感染者。

5 剂量和给药方法

5.1 剂量 HarvoniTM为薄膜包衣片，每片含LED 90 mg及FOV 400 mg，po，1片，qd，不考虑进餐前后服用。

5.2 疗程 未经治疗过、有或无肝硬化的成年CHC患者用药12周，对于无肝硬化的成年CHC患者，其治疗前HCV- RNA基线水平< 600 000 U·mL-1的患者，可考虑8周的疗程。曾用聚乙二醇干扰素α+RBV或一种蛋白酶抑制药+聚乙二醇干扰素α+RBV治疗失败的无肝硬化的成年CHC患者用药12周；曾用聚乙二醇干扰素α+RBV或一种蛋白酶抑制药+聚乙二醇干扰素α+RBV治疗失败的有肝硬化的成年CHC患者用药24周。

6 用药注意事项与警示

6.1 不宜与P糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)诱导药同时服用 P-gp诱导药如利福平或贯叶连翘(圣约翰草St.John’s wort，中文名亦称贯叶金丝桃)可能显著降低LED和SOV的血药浓度，导致HarvoniTM的疗效降低。故不建议与P-gp诱导药同时服用。

6.2 妊娠类别属B类 尚未对妊娠妇女进行充分和良好对照研究，妊娠期间是否服HarvoniTM治疗，应充分权衡对胎儿的利弊。

6.3 哺乳期妇女 尚不清楚HarvoniTM及其代谢物是否会排入人乳中，但在动物实验显示，给予哺乳期大鼠喂饲HarvoniTM，其血浆检测到LED，可能乳汁也存在LED，但对哺乳幼崽无明显影响。SOV在循环中主要代谢物(GS-331007)，也是乳汁中的主要组分，但此代谢物对哺乳幼崽无影响。哺乳期妇女是否服用HarvoniTM治疗，应充分权衡对母亲临床治疗的需要和母乳喂养对婴儿的利弊。

6.4 儿童用药 尚未对儿童患者服用HarvoniTM进行安全性和有效性研究，暂不推荐使用。

6.5 老年患者用药 3项Ⅲ期临床试验纳入年龄≥65岁患者共117例。与较年轻患者比较，未观察到安全性或有效性有总体差别，但不排除少数老年患者个体有较大的敏感性。对于老年患者无需调整剂量。

6.6 肾损伤患者 对轻度或中度肾损伤患者无需调整剂量。尚未对严重肾损伤患者[肾小球滤过率<30 mL·min-1·(1.73 m2)-1]或需要血液透析的终末期肾病患者进行有效性和安全性评价，暂不推荐用药。

6.7 肝损伤 对于轻度、中度或重度肝损伤患者(Child-Pugh分级为A、B或C)无需调整剂量。尚未对失代偿肝功能的肝硬化CHC患者进行有效性和安全性评价，暂不推荐用药。

7 不良反应

7.1 不良反应发生率 3项Ⅲ期临床试验，接受HarvoniTM治疗8，12和24周分别有215，539和326例患者因不良反应而永久终止治疗，分别占0%，<1%和1%。

7.2 不良反应的临床表现 服用HarvoniTM治疗8，12或24周受试者最常见的≥10%不良反应为疲乏和头痛。各疗程组常见不良反应为疲乏(分别占16%，13%和18%)、头痛(分别占11%，14%和17%)、恶心(分别占6%，7%和9%)、腹泻(分别占4%，3%和7%)、失眠(分别占3%，5%和6%)。

7.3 不良反应的实验室检测异常 经HarvoniTM治疗8，12和24周，观察到胆红素升高大于正常参考值上限1.5倍的患者分别为3%，<1%和2%；有短暂、无症状脂肪酶升高大于正常参考值上限3倍的患者分别为<1%，2%和3%；没有对患者肌酸激酶进行评价。

8 知识产权状态与国内外研究进展

继美国之后，欧盟和日本也批准HarvoniTM上市。国内有5家企业申报SOV临床验证，尚在审理中。HarvoniTM的知识产权包括SOV和LED各自的品种、制备方法及适应证专利，在美国申请SOV的专利US7964580、US8334270、US8580765、US8618076 、US863-3309和US8735372等均已授权，将于2028年3月21日—2030年12月11日期满，相应中国专利CN102596936也已授权，至2030年5月12日期满；其分案申请的专利CN101918425、CN102459299和 CN1028-58790尚在实审中。LED申请的美国专利：US8735372、 US8088368 、US8273341、 US8822430、 US8841278 和US8889159等已授权，将于2028年3月21日—2030年3月12日期满，相应中国专利CN101918425、CN10-2596936、CN102459299、CN103977406、CN104016971、CN104211689、CN104211713和CN104230900等正在实审中，若获得授权，其专利将于2030年5月12日期满。

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DOI 10.3870/yydb.2015.05.039

2015-02-04

2015-02-27

陈本川(1936-)，男，福建厦门人，研究员，从事药物化学、药物信息调研工作。电话：027-81628580-5110，E-mail：chbch36@163.com。

R978.7；R961

A

1004-0781(2015)05-Ⅰ-05