1例宫颈癌患者放射治疗后持续高热的药学监护

杨青，马传学

(江苏省徐州市中心医院药剂科，徐州 221009)

1例宫颈癌患者放射治疗后持续高热的药学监护

杨青，马传学

(江苏省徐州市中心医院药剂科，徐州 221009)

目的 探讨宫颈癌放射治疗(放疗)后持续高热患者救治的临床药学监护。方法 分析患者发热原因，指出临床医生抗感染治疗方案中存在的问题，提出治疗建议，对患者进行用药教育。结果 采用药师的治疗方案1周后，患者体温恢复正常，原放疗方案得以继续进行。结论 临床药师参加疑难病症会诊时，结合药学专业知识，有针对性地制定个体给药方案，能取得明显的疗效。

临床药师；癌，宫颈；放射治疗；高热

随着临床药学的发展，药师已成为医、药、护治疗团队中的一员，参加查房、危重病例会诊、涉药医疗纠纷处理、患者用药教育等，临床药师协助医生为患者诊疗的作用已逐渐得到体现。现将临床药师参与1例宫颈癌放射治疗(放疗)后持续高热患者救治的实践和体会报道如下。

1 病例概况

2 治疗经过与药学监护

2.1 一般治疗 入院后宫颈活检提示：鳞状细胞癌。给予抗感染、止血治疗。排除放疗禁忌证后于2013年7月4日行盆腔放疗，同时给予复方苦参注射液、泮托拉唑注射液及其他维持水、电解质平衡药物。治疗期间患者体温升高，最高达39.5 ℃，无腹痛，探宫腔无明显积脓，予复方氨林巴比妥、吲哚美辛栓及物理降温，体温短时下降。血常规：白细胞13.84×109·L-1，中性粒细胞0.898；C-反应蛋白108.00 mg·L-1；血培养：未培养出细菌。先后予哌拉西林/舒巴坦、奥硝唑、头孢西丁、头孢硫脒抗感染治疗，体温无明显下降，入院第21天(2013年7月19日)请临床药师会诊。

2.2 药师会诊 药师仔细询问患者的用药史、过敏史，明确患者无药物过敏史，本次住院期间，每次静脉用药时无特殊不适，上午输液时有时体温会升高，多数在15：00—16：00开始发热，约1 h升至39.0 ℃以上，发热时伴寒战，予吲哚美辛栓100 mg(1粒)直肠给药体温能短时下降。抗感染治疗史：哌拉西林/舒巴坦4.5 g，qd，联合奥硝唑0.5 g，bid×10 d→头孢西丁3 g，bid，联合奥硝唑0.5 g，bid×4 d→头孢硫脒2 g，bid，联合硫酸依替米星0.15 g，bid×1 d。临床药师会诊意见：①患者输液时有时出现发热，但发热高峰一般在下午出现，不能排除药物热可能。若患者治疗允许，建议停用除抗菌药物之外的所有静脉用药。②继续送血样做细菌培养，查C-反应蛋白和降钙素原，以明确发热原因。③加强抗感染治疗，患者虽然已抗感染治疗15 d，但用药不规范，具体表现为：哌拉西林/舒巴坦4.5 g,qd，日剂量不足，给药频次不足[1]，哌拉西林/舒巴坦的杀菌活性呈时间依赖性，药物浓度>最低抑菌浓度的时间是评估药动学/药效学的重要参数，并与临床疗效密切相关。在患者高热、抗感染治疗不佳的情况下换用头孢西丁再换用头孢硫脒，降阶梯治疗，属选药不当。药师建议抗感染治疗方案调整为头孢哌酮/舒巴坦(商品名：舒普深)3.0 g，q8h。抗厌氧菌药物已应用2周，可暂不应用。④复查肝肾功能及凝血功能。临床医生接受了药师的治疗方案。入院第27天(2013年7月25日)采用药师的治疗方案第5天，患者仍发热至39.2 ℃，医师停用抗菌药物，请院内会诊。

2.3 医院内会诊 临床医生分析认为患者发热考虑原因有：①考虑肿瘤放疗所致的组织坏死崩解。②感染所致，但患者应用抗菌药物达1个月之久仍未控制，原因待查。临床药师分析认为，患者发热考虑原因有：①可排除药物不良反应引起的发热，2013年7月19日药师会诊时已建议停用了其他静脉用药物，仅保留一组抗菌药物。②感染所致高热不能排除，目前应用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗4 d后，患者体温虽然仍高，但白细胞已降至7.27×109·L-1，中性粒细胞降至0.841；C-反应蛋白降至42.20 mg·L-1，说明抗感染治疗有效，建议原方案继续。 吲哚美辛栓也可能引起白细胞下降，建议查降钙素原，以进一步明确感染指标。降钙素原结果示：0.142 ng·mL-1(正常参考值0.000～0.046 ng·mL-1)，提示局部感染存在[2]。临床药师的意见被接受，继续原方案抗感染治疗。

2.4 治疗结果 入院第28天(2013年7月26日)，患者体温降至37.5 ℃，入院第32天(2013年7月30日)，患者主诉已连续2 d无发热，精神、情绪较前明显好转。复查血常规：白细胞3.94×109·L-1，中性粒细胞0.798；C-反应蛋白5.41 mg·L-1，予停用抗菌药物，继续原方案放疗，于2013年8月12日出院。

3 讨论

发热是恶性肿瘤患者常见的症状，约2/3的肿瘤患者病程中伴有发热，而直接与肿瘤有关的发热(即癌性发热)占恶性肿瘤发热的约40%。鉴别癌性发热与感染引起的发热非常重要。本例患者高热近1个月，临床医生先后予4种抗菌药物治疗，疗效不佳。由于患者于放疗第2天出现高热，且使用了包括中药注射液在内的多种静脉药物，因此，癌性发热、药物热及感染性发热均不能排除。由于患者在临床药师会诊前已抗感染治疗近20 d，疗效不佳，因而临床医生怀疑是否为感染性发热。临床药师指出了抗感染治疗中存在的问题，如时间依赖性抗菌药物给药频次不当、日剂量不足，在患者感染加重时药物选择不当等；认为虽然进行了抗感染治疗，但治疗用药不规范，很难达到预期的效果。从各项实验室指标判断，患者感染性发热不能排除，故继续抗感染治疗，最终患者各项感染指标下降，体温恢复正常。

药师先后参加本例患者的2次会诊，指出前期临床药物治疗过程中存在的问题和不足，结合患者的器官功能水平、抗菌药物的药动学/药效学特点，有针对性地制定个体给药方案[3]。在治疗过程中，当临床医生质疑药师的治疗方案时，药师及时拿出实验室指标好转的依据，说服医生坚持原方案治疗。此外，临床药师还每天到床边看望患者，对患者进行饮食指导及用药教育，鼓励患者树立起战胜疾病的信心。在医、药、护共同努力下，患者体温恢复正常，使患者原来被中断的放疗得以继续进行，最终这一周期治疗结束，患者顺利出院。

[1] 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].重庆：重庆出版社，2008：130-131.

[2] 何礼贤.降钙素原指导严重细菌感染和脓毒血症诊疗的临床意义[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35(8)：636-637.

[3] 许恒忠，王者宁，李金英.以药动学/药效学相关参数为依据优化抗菌药物给药方案[J].中国医院药学杂志，2008，28(4)：322-324.

DOI 10.3870/yydb.2015.05.033

[本栏目由默沙东(中国)股份有限公司协办]

2013-10-03

2014-10-21

杨青(1967-)，女，江苏徐州人，主任药师，学士，研究方向：临床药学。电话：0516-83956235，E-mail：yangqing1967@126.com。

马传学(1957-)，男，江苏徐州人，主任药师，学士，研究方向：临床药学。电话：0516-83956235，E-mail：machuanxve@163.com。

R969.3；R737.33

B

1004-0781(2015)05-0687-02