二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的临床进展

刘　磊(综述)，姚建民(审校)

(北京军区总医院心血管病研究所一区,北京 100700)



二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的临床进展

刘磊△(综述)，姚建民※(审校)

(北京军区总医院心血管病研究所一区,北京 100700)

摘要：对于二尖瓣关闭不全的治疗，二尖瓣成形术较二尖瓣置换术有明显的优势。根据二尖瓣不同的病变，可以采用三角形切除术、矩形切除术、腱索转移术、腱索置换术、瓣环成形术等；根据技术条件及微创理念可以采用正中切口、部分正中切口、右侧胸壁小切口、胸腔镜、机器人及介入治疗等。相信随着技术发展，将会有更多的患者从中受益。

关键词：二尖瓣关闭不全;二尖瓣成形术;二尖瓣成形环

随着临床医师对二尖瓣解剖结构及功能的深刻认识，经胸及经食管超声应用，使二尖瓣成形技术越来越成熟。对于二尖瓣反流的手术治疗，二尖瓣成形术在生存率、瓣膜并发症及瓣膜的耐久性方面与二尖瓣置换术相比有着明显优势[1]。现对二尖瓣成形术的临床现状予以综述。

1二尖瓣关闭不全的病理解剖学基础

二尖瓣解剖学上称为二尖瓣复合体，是由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌、左心房及左心室组成；二尖瓣正常工作由二尖瓣复合体各个组成部分密切配合才能完成,每个组成部分出现结构异常及功能障碍均能导致二尖瓣关闭不全。临床上将二尖瓣关闭不全按瓣叶运动功能的不同分为3型，Ⅰ型：二尖瓣瓣叶活动及位置正常，其关闭不全与瓣叶的穿孔和瓣环的扩大有关；Ⅱ型：二尖瓣瓣叶脱垂，乳头肌或腱索异常(过长、缺如、断裂等)；Ⅲ型：瓣叶运动受限，包括乳头肌正常而腱索缩短，乳头肌发育不良或缺如[2]。临床上根据不同的病变采取不同的手术方法。

2二尖瓣成形术的手术入路

2.1正中手术切口二尖瓣成形术正中手术切口是心脏外科最常用的手术入路，这种切口显露好、操作方便、成形确切，现在的大部分心脏外科手术还是采取这种手术入路，对于复杂心脏外科手术有着不可替代的作用；但也有手术创伤大、失血多、止血困难、伤口感染、胸骨愈合不良、伤口疼痛、住院时间长等缺点。

2.2经胸小切口二尖瓣成形术经胸小切口包括右腋下小切口及右胸骨旁切口，这种手术入路不劈胸骨，通过肋间进胸，相比正中切口，其创伤小、出血量少、止血方便、伤口感染、愈合不良等并发症减少；缺点是暴露比正中切口要差，手术难度增加及手术时间可能会延长。Seeburger等[3]在1999年3月至2007年2月共为入选的1339例患者实行了右胸部外侧微创小切口联合股动静脉插管体外循环二尖瓣成形术，术前二尖瓣反流平均(3.3±0.6)级,平均年龄(60.3±12.7)岁,平均左心室射血分数(59.2±15.1)%，819例患者(61.2%)是男性；术中实行了瓣环成形和(或)腱索置换或Carpentier方式瓣叶切除术，平均体外循环时间(121±38)min，平均主动脉阻断时间(70±32)min，术后30 d内病死率为2.4%；99%的患者术后平均随访(28.1±23.9)个月，5年存活率为82.6%，免于再次手术的占96.3%。师恩祎等[4]研究表明，经右胸前外侧微创切口行微创二尖瓣成形术和置换术安全有效、美容效果好，术后恢复较常规开胸手术更快、更好。Yoo等[5]对2004年4月至2010年1月299例退行性二尖瓣反流患者进行评价，其中179例患者施行经胸小切口微创二尖瓣成形术，120例施行了正中劈开胸骨二尖瓣成形术，且全部经食管超声进行随访，结果显示，经胸小切口微创二尖瓣成形术在临床效果及有效性方面与经胸正中切口二尖瓣成形术差异无统计学意义。

2.3胸腔镜辅助下二尖瓣成形术1996年，Carpentier等[6]完成了首例胸腔镜二尖瓣成形术，并将胸腔镜技术应用到瓣膜外科。随着胸腔镜的普及，在胸腔镜辅助下二尖瓣成形术也发展很快，通过胸腔镜的放大作用，镜下组织暴露更加充分。Modi等[7]对多中心12年结果分析表明，胸腔镜辅助二尖瓣成形术的手术效果良好、并发症少、手术操作过程安全及修复率满意。倪良春等[8]2010年1月至2013年2月开展胸腔镜辅助二尖瓣成形术34例，术后早期超声心动图检查二尖瓣反流面积:无反流或轻微反流(<1.0 cm2) 19例，轻度反流(1.0~4.0 cm2) 12例，中度反流(4.0~8.0 cm2) 2例；随访3～18个月，随访30例，随访率为90.9%；随访示左心房内径和左心室舒张末内径比术前均明显缩小；结果表明，胸腔镜辅助二尖瓣成形术临床效果满意、创伤小、美容效果好，符合现代健康理念。

2.4机器人辅助下二尖瓣成形术与胸腔镜相比，机器人视野更加清晰，操作更加灵活，已经成为心脏外科手术发展的热点方向。随着机器人在医学领域的应用，机器人辅助的二尖瓣成形术成为当前微创二尖瓣成形术的趋势。Mihaljevic等[9]在2006年1月至2009年1月施行的759例二尖瓣成形的患者中，261例施行了机器人辅助手术，结果显示，施行机器人辅助手术与其他手术方式相比，在手术病死率及二尖瓣反流方面差异无统计学意义；体外循环时间较长，平均较正中开胸长42 min，较部分开胸长39 min，主动脉阻断时间也较长，平均较正中开胸长26 min；但机器人手术组住院时间最短，平均4.2 d，心房颤动发生率最低，手术创伤最小。Chitwood等[10]在2000年5月至2006年11月共为300例患者施行了机器人辅助二尖瓣成形术，所有手术均采用右侧胸壁3～4 cm切口、主动脉阻断、股动静脉建立体外循环；成形术包括单一或联合成形术、瓣叶矩形切除术或三角形切除术、滑行技术、腱索转移或替换技术、缘对缘技术、瓣环成形术；术后心脏超声随访93%，存活者100%随访，其中有3例患者死于术后30 d，有6例患者在随访中死亡；术中无中转开胸或行二尖瓣置换术，术后即行心脏超声检查，评估二尖瓣反流情况，无反流或微量反流294例(98%)、轻度反流3例(1%)、中度反流3例(1%)，无重度反流；术后有2例发生脑卒中、2例出现短暂性脑缺血、3例出现心肌梗死、7例因出血再次手术；平均住院时间(5.2±4.2) d，16例患者需再次手术，术后平均心脏超声随访(815±459) d，二尖瓣无或微量反流192例(68.8%)、轻度反流66例(23.6%)、中度反流15例(5.4%)、重度反流6例(2.2%)；5年存活率(96.6±1.5)%,避免再次手术率(93.8±1.6)%；结果显示，机器人辅助二尖瓣成形术是安全有效的，近、中期效果良好，远期效果需要进一步临床验证；但机器人辅助手术需要特殊操作系统及专用器械，费用较高，技术推广有一定难度。

2.5经皮二尖瓣成形术该技术包括经皮二尖瓣缘对缘缝合技术和经皮二尖瓣瓣环成形技术。经皮二尖瓣缘对缘缝合技术是将传统的缘对缘技术与介入技术相结合，经房间隔途径将钳夹装置或负压抽吸缝合装置送入左心房，钳夹或缝合反流部位的二尖瓣前、后瓣叶，形成双孔二尖瓣以治疗关闭不全；经皮二尖瓣瓣环成形技术是经右颈内静脉途径把环缩装置送入冠状静脉窦内缩短后瓣环，或直接通过磁体或热力作用缩短后瓣环，继而达到减轻二尖瓣反流的目的[11]。目前该技术应用还比较少，但临床前景充满希望。Foster等[12]对64例二尖瓣反流3～4+度的患者应用二尖瓣修复装置(MitraClip)进行二尖瓣成形，12个月的随访发现，49例患者有少量或中量反流，并增加左心室射血和左心室重构。对于那些年龄较大，不能耐受外科手术风险的患者，经皮二尖瓣成形术可能是一种理想的手术方式[13]。MitraClip装置用于治疗功能性和退行性二尖瓣关闭不全的安全性和有效性已得到临床证实，经皮介入二尖瓣成形技术有很大的潜力，并会有更多的患者从中受益[14]。

3二尖瓣成形术

二尖瓣成形术目前已被公认为可以取代二尖瓣置换术治疗单纯性二尖瓣关闭不全的首选方式；相对二尖瓣置换术，二尖瓣成形术可以更好地保存瓣叶及瓣下结构，减少术后抗凝引起出血及抗凝不足引起血栓等并发症；另外二尖瓣成形术更好地保护了左心室功能，手术病死率明显下降，远期效果良好[15]。自Carpentier在1978年实行二尖瓣成形后，在其基础上出现了三角形瓣叶切除术、矩形瓣叶切除术、腱索移植术、腱索缩短术、腱索置换术、缘对缘技术、人工瓣环植入术等技术[16]。

3.1瓣叶成形技术瓣叶成形技术包括三角形瓣叶切除术、矩形瓣叶切除术、滑行修复技术、缘对缘技术、经皮介入瓣叶成形术。

3.1.1三角形瓣叶切除术此技术主要适用于前叶脱垂瓣叶成形。术中切除失去腱索支撑的瓣叶，瓣叶切除后缝合瓣叶，防止脱垂瓣叶阻塞流出道，后植入人工瓣环予以瓣环成形。

3.1.2矩形瓣叶切除术该技术适用于后瓣叶脱垂的瓣叶成形。该术式由Carpentier首创使用，切除病变腱索支撑的瓣叶，瓣叶切除后要进行瓣环折叠，缝合瓣叶的游离缘，并植入人工瓣环固定,但是矩形切除还是存在导致二尖瓣前瓣叶收缩期前向运动的缺陷[17]。

3.1.3滑行修复术这种技术是后瓣叶脱垂矩形切除技术的一种补充术式，由Carpentier 设计，用于防止二尖瓣前瓣叶收缩期前向运动，或纠正非对称瓣叶；其原理是降低后瓣叶的高度，使收缩期瓣叶的对合线后移[11]。

3.1.4缘对缘技术该技术由Alfieri首先创制，适用于前瓣叶脱垂、后瓣叶脱垂以及前后瓣叶均脱垂的病例[18]。此技术是用带垫片的缝线，将脱垂的前叶失去支撑的部分，固定到后叶的正常游离缘，植入人工瓣环修复而成。在大量的临床实践中，缘对缘技术最常用于前叶脱垂的患者，配合瓣环成形能起到理想效果；尽管这种技术缩小了二尖瓣瓣口的面积，但对退行性变的患者并不会造成二尖瓣狭窄[19]。De Bonis等[20]对1998年至2011年3861例患者中的43例进行二尖瓣缘对缘成形技术，通过食管超声和术中注水试验证明，存在明显的二尖瓣反流；施行二尖瓣缘对缘成形技术，术中无死亡，术后平均随访5.7年，临床结果满意；术后10年，实际存活率为(89.0±7.4)%，并且没有患者死于心脏病，免于再次手术且二尖瓣反流≤3+度，占(96.9±2.9)%；在最后的超声心动图检查中发现，无或仅有轻度反流的患者37例(88%)、中度反流4例(9.5%)、重度反流1例(2.4%)；二尖瓣的平均面积和压差分别为(2.8±0.6) cm2和(2.7±0.9) mmHg，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。事实证明，二尖瓣缘对缘成形技术是一种快速有效的成形方法，并且耐久性也非常理想[21]。经皮二尖瓣缘对缘成形技术是将传统的成形技术与介入技术相结合，目前已显现出优越性，短期效果肯定，长期效果还需要临床验证，这种技术可能在不久的将来发挥更大的临床作用[22]。

3.2腱索成形技术

3.2.1腱索转移技术腱索转移主要是将正常腱索转移到由于腱索延长或断裂造成的脱垂前叶部分，腱索转移法修复前瓣叶脱垂的效果持久[23]。常用的转移技术有将后瓣叶的一级腱索转移到前瓣叶的边缘和将前瓣叶的二级腱索转移到前瓣叶的边缘两种[24]。

3.2.2腱索缩短术腱索缩短技术是Carpentier最初用来修复前瓣叶脱垂的办法，这种方法复发率高，尽量避免使用[25]。

3.2.3人工腱索置换技术用人工腱索来纠正前瓣叶脱垂的方法，目前比较受欢迎，这些腱索通常采用膨体聚四氟乙烯(Core-Tex)缝线来制作；这种方法长期效果较好，新腱索不会断裂和延长，人工腱索有时也用于后瓣叶脱垂的纠正，但并不常用[26]。

3.3人工瓣环成形技术瓣环成形术是二尖瓣成形术的基石，已得到大家普遍认可，所有的二尖瓣成形术均包含瓣环成形；对于功能性二尖瓣反流来说，修复的全部过程就是瓣环成形；瓣环成形的作用主要有:纠正瓣环扩张、减少前后瓣环的内径、增加瓣叶对合、减少缝线张力、预防瓣环术后扩张[27]。目前公认使用人工瓣环行瓣膜成形术能取得最佳效果。市场上的人工瓣环有环状和带状，硬环和软环，均有良好的功能，都可以通过减少瓣环的直径来增加瓣叶的对合。对于退行性变的患者，单纯行瓣环成形并不能纠正瓣叶脱垂，需联合应用其他修复技术来纠正瓣叶脱垂[19]。在各种成形环中，各有优缺点，以硬质Carpentier-Edwards人工瓣环为代表的硬环，具有牢固的固定瓣环，防止术后瓣环的进一步扩张，延长成形时间等优点，缺点是结构僵硬，对心脏的血流动力学及心脏重构有影响；以软质Cosgrove-Edwards人工瓣环为代表的软环，优点是可以更好地保持二尖瓣瓣环的结构和血流动力学特点；Duran全软环的特点是在整个心动周期中更加符合血流动力学特点，同时还可以降低用硬环造成瓣环撕裂的危险；三维Edwards MC3人工瓣环采取了三维设计，可以更好地适应瓣环的解剖结构及生理学特点，更符合血流动力学特性，目前尚缺乏大量的临床对照研究[28-30]。

4问题及展望

目前我国心脏外科住院患者中二尖瓣关闭不全患者占有较大的比重，接受手术的患者中大多还是行人工瓣膜置换术，接受瓣膜成形术的患者较少，相比西方国家，还有较大的差距。随着我国人口进入老龄化，瓣膜退行性变的患者会越来越多，怎样让更多的患者受益于瓣膜成形术，并减少抗凝药物带来的不良反应，是今后努力的方向。二尖瓣成形手术过程复杂、技术要求高,需要有经验的医师施行，否则术后易复发。这就要求心脏外科医师增强瓣膜成形意识，提高瓣膜成形技巧,让更多的患者从中受益。

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Clinical Development of Mitral Valvuloplasty in the Treatment for Mitral RegurgitationLIULei,YAOJian-min. (Unit1ofCardiovascularDiseasesInstitute,MilitaryRegionGeneralHospitalofBeijingPLA,Beijing100700,China)

Abstract:There are many advantages of mitral valvuloplasty rather than mitral replacement in the treatment for mitral regurgition.Due to different etiology,triangular resection,quadrangular resection,replacement or transpositin of chordae tendineae,annuloplasty,and others can be applied to treat the disease.According to the concept of minimally invasive and certain technical condition,complete sternotomy,partial sternotomy,right mini-anterolateral thoracotomy,video-assisted mitral valve repair,robotic mitral valve reconstruction and percutaneous interventional therapy can be applied in the operation.It′s been believed that more patients would benefit from the development of new technologies.

Key words:Mitral regurgitation; Mitral valvuloplasty; Mitral valvuloplasty ring

收稿日期：2014-03-27修回日期：2014-07-08编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.021

中图分类号：R654.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0249-03