右心室间隔部心脏起搏的研究进展

邢　智(综述)，木胡牙提·乌拉斯汉(审校)

(新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科，乌鲁木齐 830054)



右心室间隔部心脏起搏的研究进展

邢智△(综述)，木胡牙提·乌拉斯汉※(审校)

(新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科，乌鲁木齐 830054)

摘要：随着对生理性起搏认识的不断深入，人们意识到要做到生理性起搏不仅要保证房室顺序、频率适应性起搏，还应减少不必要的右心室心尖部起搏(最小化心室起搏策略)；保持心肌电-机械收缩活动的同步性(最大化近生理起搏部位的选择)。在接近正常传导束(His)处行电极起搏可以提供接近人体正常的生理性传导，由此减少双心室非同步运动带来的种种弊端，这种起搏方式称之为选择部位起搏。右心室间隔部起搏作为选择性起搏的一种已成为近来的研究热点，该文就右心室间隔部起搏的最新研究进展予以综述。

关键词:右心室间隔部；右心室心尖部；生理性起搏；心功能

因具有电极容易到位、固定牢靠、不易发生心脏穿孔、起搏及感知阈值较为稳定等优点，目前右心室心尖部(right ventricular apical，RVA)仍作为起搏器心室电极植入的首选部位。但近年来多中心临床试验及循证医学证据表明，RVA起搏可造成心脏左、右心室肌电-机械收缩活动失同步，长期RVA起搏可引起心脏的组织结构及电学重构、心脏收缩功能下降并最终导致心功能不全，此外还可促发心房颤动和心力衰竭(心衰)的危险，使患者再住院率及病死率增加[1]。除起搏器自身程序能实现的最小化心室起搏策略外，选择接近生理传导通路(希氏束、间隔部)的部位进行起搏是一种最大化近生理性的起搏方式，同样可以实现生理性起搏的最终目的。目前右心室选择部位起搏主要是指右心室间隔部(right ventricular septal,RVS)起搏,因其接近希氏束，所以该处起搏引起心脏电活动的激动顺序接近生理性起搏，使心室内和心室间的激动更加协调，减少了心室肌电-机械收缩活动的失同步，增加左心室充盈时间，提高心排血量，减少二尖瓣反流，改善心肌组织的血流灌注，防止心肌结构重构，减少了心衰的发生、发展，降低了对血流动力学和心功能的不良影响[2]。RVS起搏部位主要包括：①希氏束/希氏束旁(His-bundle/para-His,HB/PH)；②右心室流出道间隔(right ventricular outflow tract septum,RVOTS)；③右心室中位间隔(right ventricular mid-septum,RVMS)。

1RVS起搏的优势

1.1血流动力学心脏的收缩、泵血由电来带动，正常的心脏电活动顺序为窦房结发放电冲动，经心房肌传递至房室结及左心房，再通过希氏束-浦肯野纤维系统下传，在极短时间内(<55 ms)几乎同时激动左、右心室，完成一次心脏收缩电活动。心室内的激动方向是从心底部朝向心尖部，传统RVA起搏的激动顺序却与此相反，由心尖部向心底部，逆行向室间隔传导，致使左侧心室激动延迟。在左心室内、左右心室间及左侧心房与心室3个层面形成心肌电-机械活动失同步，造成二尖瓣反流及心室内分流、前向血流减少，导致房室扩大,这种改变对血流动力学产生不利影响，长期可导致心脏舒缩功能障碍、心室射血分数减低及心功能下降[3-4]。近年来的大型临床试验以强有力的证据证实了长期RVA起搏对心功能有不利影响，可促发心衰、心房颤动，增加病死率/发病率[1]，这种影响在心功能处于边缘状态的患者中更为明显[5-6]。Lewicka-Nowak等[7]研究表明，RVOT起搏患者的左心室射血分数无明显影响，而RVA起搏患者出现了左心室射血分数值下降并伴有明显的三尖瓣反流。Tse等[8]对12例已行RVA起搏的患者再行RVS起搏，术后随访18个月，心脏超声评价患者左心室形态及功能，对照组为持续RVA起搏的患者，结果发现RVS起搏能改善之前行RVA起搏患者的左心室收缩功能和舒张功能，表明RVS起搏能逆转RVA起搏带来的不利影响。

1.2心电生理方面生理性起搏不仅要保证房室顺序，还应保持心肌电-机械收缩活动的同步性[9]。起搏QRS时限代表心室除极时间，它反映了双心室收缩的同步性,其宽大畸形程度与左心室、右心室电激动顺序和收缩的失同步性呈正相关；QRS波宽大畸形越严重，说明左心室、右心室电激动顺序和收缩的同步性越差，同时提示左心室收缩功能越差；起搏QRS波时限越短，则双心室收缩同步性就越协调，也就越接近正常心室收缩[10]。Schwaab等[11]行RVS起搏可行性研究时发现，在全部患者的平均起搏QRS波时限上，RVS起搏与RVA起搏的差异有统计学意义[(151±20) ms比(162±18) ms，P<0.01]，表明RVS起搏较RVA起搏更接近正常生理性起搏。Shukla等[12]在研究心室起搏比例与临床心血管事件发生的关系中还发现，起搏QRS时限平均每增加10 ms，患者发生心衰的风险就会增加17%；同时因心衰而住院的风险也随之增加(风险比1.15)，由此认为，起搏QRS波时限是一个关于心衰的重要独立预测因素，且心脏起搏部位的选择力求尽可能窄的起搏QRS波。

1.3病理生理方面研究显示，行RVA起搏后，电极植入的部位由于提前激动而产生拉伸力，造成心室肌局部机械负荷加重、交感神经分布异常导致儿茶酚胺分泌不均等都将导致左心室不对称肥厚及心室重构[13]。肥厚的心肌丧失协调的收缩、舒张能力，抑制心脏功能，长期RVA起搏可造成心肌细胞营养代谢障碍、心肌细胞凋亡进而出现心功能不全，左心室射血分数降低。

2RVS起搏的部位选择

2.1HB或PH起搏正常的心脏电活动顺序为窦房结发放电冲动，经心房肌传递至房室结及左心房，再通过希氏束-浦肯野纤维系统下传，最终几乎同时激动左、右心室，完成一次心脏收缩电活动。HB或PH起搏提供的是几乎等同于生理性的起搏。因此，理论上HB被认为是最理想的心室起搏部位，但由于HB定位困难、手术耗时长(平均>3 h)、成功率低(仅33%~72%的病例可实现可靠的HB起搏)、起搏及感知阈值高[14]，其临床应用存在较大困难。但近年来随着主动固定电极技术的不断革新及新近出现的许多先进的电极传送系统，HB或近HB起搏被证实是安全可行的，相信其在临床上应用会越来越多。HB从房室结延伸开来穿过右侧的纤维三角，走行于室间隔膜部下缘，在室间隔肌部上缘分出左、右两个束支。通常HB被分为3个区域,即通过区域,无分支区域和分支区域。通过区域位于HB的起始部位，其上面偏前方是心房组织，下面是室间隔；无分支区域位于HB的中心部位，其上方是心房组织，下面是室间隔，后面紧邻的是二尖瓣与主动脉瓣；分支区域位于HB的末端，这里是离左、右双心室腔最近的部位，被认为是最佳的HB起搏位点。HB/PH起搏提供生理性或几乎是生理性起搏，最大限度地提供心室肌电-机械收缩活动的同步性[15-16]。尽管起搏电极置入技术已经十分成熟，但因HB、PH特殊的解剖结构，要在HB/PH成功地完成电极置入并保证电极导线稳定仍颇具挑战。目前临床上通常采用导管标测法，即经股静脉将四极标测导管送入三尖瓣环上方接近房间隔的部位，在此标测、记录HB电位；然后经锁骨下静脉将可控导管送入右心房，经导管导入双极螺旋电极标测科赫三角、冠状窦开口和Todaro腱的位置；起搏电极到达HB近端定位良好后缓慢旋出螺旋以固定电极导线，记录到最大的HB电位。给予不同电压输出起搏电极，来判断是直接HB起搏还是PH起搏。主动固定电极的运用在HB/PH的起搏中扮演了极其重要的角色，以往比较常见的普通主动固定电极，即对指引导丝进行塑形后使其到达HB/PH区域[17]。目前最新的方法是通过运用特殊的电极递送系统使电极导线顺利进入到理想区域[18-19]，美敦力公司的SelecSite系统运用不同可控弯传送鞘管(如C315、C304等)，可将主动固定电极导线植入到HB/PH、RVOT等区域。

2.2右心室流出道间隔起搏RVOTS是右心室选择性起搏部位中研究最早、最多的起搏部位。早在20世纪70年代就有学者研究认为，RVOTS是心脏除极最早的部位，此处行起搏可获取接近生理性起搏的效果[20]。近几年关于RVOTS起搏的研究成为热点，大量临床证据显示RVOTS起搏是安全、有效的[21-23]。RVS位于右心室后方，其前方为游离壁，间隔和游离壁之间为右心室前壁。RVOT上方为肺动脉瓣，下面紧邻三尖瓣顶部，RVOTS下方也叫右心室流出道低位间隔，此处位于室上嵴下方，在右心室间隔中部且靠近间隔缘肉柱嵌入部，是主动固定电极导线植入的最佳位点[24]。RVOTS的起搏同样离不开主动固定电极导线的帮助，通常都要在植入前对指引导丝进行塑形以便电极能顺利到达指定区域，因此塑形成为电极导线是否到位的关键步骤。常用的塑形方法是在距离指引导丝前端4~5 cm处塑一弧形弯曲，然后再在距指引导丝前端1~2 cm处塑一与前一弯曲方向相反的小弯，前者提供了导线的支撑力，后者直接使导线指向间隔部。同样，如前述通过运用特殊的电极递送系统(美敦力公司的SelecSite系统)使电极导线进入到指定区域是目前RVOTS起搏电极置入的最新方法。

2.3右心室中位间隔起搏与RVOTS一样，近年来RVMS部位起搏给患者带来的远期受益逐渐得到认可，这一起搏部位的研究已趋火热。国外多中心、长期随访研究表明RVMS起搏能有效减少左右双室的心室肌电-机械收缩活动的失同步性，从而减少患者二尖瓣反流，降低了对血流动力学和心功能的不良影响[25-27]。RVMS位于三尖瓣环顶部以下RVOTS的下方，这里距离HB较近且存在着大量的肌小梁易于电极导线的固定。在行RVMS部位的起搏时，电极导线的植入仍需借助主动固定电极及其塑形的指引导丝。RVMS起搏时其电极导线的塑形与RVOTS起搏中电极导线的塑形基本相同，但由于RVMS较RVOTS位置低，因此在指引导丝的塑形过程中，第一个弧形大弯需稍微减少弧度，当然RVMS起搏也可选用特殊的电极递送系统(美敦力公司的SelecSite系统)。但关于此方面的研究报道较少，临床运用时还需不断地摸索积累经验。

3小结与展望

RVS起搏的研究内容多种多样，其最早可追溯到40多年前，但直到主动固定电极的出现，RVS起搏才真正大量应用于临床并使患者受益。而目前间隔部起搏的研究仍面临诸多争议，其中缺乏对起搏部位解剖学上的精确定义，电极置入成功率低、耗时长，缺乏大样本、多中心、前瞻性随机对照研究，远期效应的评价未得到证实等都制约着RVS起搏的发展。随着近年来多种电极导线递送系统及定位辅助工具的不断问世，相信RVS起搏所面临的困难都将被克服。RVS起搏以其接近生理性起搏的特点必然会在临床上越来越多地被应用，为广大患者带来福祉。

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The Research Progress of Right Ventricular Septal PacingXINGZhi，WULASIHANMuhuyati.(DepartementofIntegratedCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:Along with the deepening of the understanding of physiological pacemaker, people realize to do physiologic pacing not only the atrioventricular sequential, frequency adaptive pacemaking should be guaranteed,but also the unnecessary of right ventricular apex pacing should be reduced;the ventricular electrical and mechanical ventricular muscle contraction activities should be kept synchronized. Pacing near the His bundle can provide approximate physiological conduction,which can reduce the damage to the heart function due to non-synchronization.This pacing mode is called selective site pacing. Right ventricular septal pacing as a selective pacing has become a research hotspot recently,and here is to make a review of the latest research progress in this field.

Key words:Right ventricular septal; Right ventricular apical; Physiological pacing; Cardiac function

收稿日期：2014-02-17修回日期：2014-05-27编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.020

中图分类号：R541

文献标识码:A

文章编号:1006-2084(2015)02-0246-03