改良胸大肌肌瓣转移治疗心脏外科术后慢性胸骨骨髓炎疗效

刘磊，姚建民，高永顺，崔振田，陆龙

· 论著 ·

改良胸大肌肌瓣转移治疗心脏外科术后慢性胸骨骨髓炎疗效

刘磊，姚建民，高永顺，崔振田，陆龙

目的探讨利用改良胸大肌肌瓣转移治疗心脏外科术后慢性胸骨骨髓炎的手术方法及临床效果。方法入选2008年1月～2014年8月在北京军区总医院收治心脏外科术后出现慢性胸骨骨髓炎患者56例。其中单纯胸骨骨髓炎36例，胸骨骨髓炎伴肋软骨炎11 例，胸骨骨髓炎伴纵隔内感染9例。术中彻底扩创清除感染源，充分游离胸大肌肌瓣，翻转填塞胸骨缺损。术后持续负压吸引，应用敏感抗生素预防感染。观察及随访患者术后临床效果。结果患者均获随访，随访时间4～12个月，平均随访8个月。51例（91.1%）患者切口Ⅰ期愈合；3例（5.3%）患者引流管切口处有少许分泌物，经换药1周后愈合；2例（3.6%）患者术后切口愈合不良，经再次手术痊愈。无切口再次感染及慢性窦道形成，胸骨骨髓炎无复发，上肢功能均正常。结论改良胸大肌肌瓣转移治疗心脏外科术后慢性胸骨骨髓炎效果可靠,无需增加切口，适宜临床推广应用。

胸骨骨髓炎；胸大肌肌瓣；开胸手术；并发症

胸骨正中切口是心脏外科手术最常用的手术入路，因为暴露充分，容易操作而被广泛应用，但如果术后出现胸骨骨髓炎，迁延不愈，治疗非常困难，死亡率很高，可以达到19%～29%[1-5]。应用大网膜转移治疗心脏外科术后胸骨骨髓炎也有报道，但手术操作复杂，术后容易出现腹壁疝，网膜血管扭转致网膜坏死，使治疗失败[6]；也有应用腹直肌肌瓣转移治疗心脏外科术后胸骨骨髓炎，但由于腹直肌肌瓣游离度有限，只能用于胸骨下缘的胸骨骨髓炎，针对心脏外科术后出现胸骨骨髓炎，本研究采用改良胸大肌肌瓣转移予以治疗，取材方便，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2008年1月～2014年6月在北京军区总医院心血管病研究所一区收治的慢性胸骨骨髓炎患者的56例。所有患者来自本院手术后出现胸骨骨髓炎的患者和外院心脏外科术后出现胸骨骨髓炎转入的患者,其中男性42例，女性14例，年龄2～77岁，平均年龄（52.3±17.4）岁，施行的心脏手术为冠状动脉搭桥术31例，瓣膜置换术病例17例，法洛四联症3例，主动脉弓置换2例，室间隔缺损3例。56例患者均有不同程度胸骨坏死缺损，7例患者胸骨切口全部裂开，15例患者皮肤窦道口位于胸骨全程，8例位于胸骨中段，26例患者胸骨下端。

1.2 纳入及排除标准慢性胸骨骨髓炎诊断主要依靠有心脏外科手术病史，手术后出现切口红肿、压痛、破溃，形成数个慢性窦道，可有坏死骨质排出，创面经久不愈，常有液体渗出，病程可达数月至数年不等，经单独换药、清创治疗效果不佳，胸部CT检查可以看到胸骨破坏或死骨形成（图1）。患者纳入标准：符合慢性胸骨骨髓炎标准的心脏外科术后的患者，愿意接受转移胸大肌肌瓣治疗的患者。排除标准：急性胸骨骨髓炎的患者或不愿接受胸大肌肌瓣转移治疗的慢性胸骨骨髓炎的患者。

1.3 治疗方法所有慢性胸骨骨髓炎患者术前予以充分准备，控制血压，调整血糖，纠正贫血及低蛋白血症，改善心肺功能，使患者更好的耐受手术。①麻醉：入选患者采用气管插管全身麻醉；②彻底清创（图2）：将胸部切口受累的皮缘及窦道周围的肉芽组织一并切除，直达胸骨，清除周围的线结及钢丝，此时可见胸骨有部分缺损并有脓性分泌物，用咬骨钳咬除病变胸骨（图3），达到正常骨组织为止。再向胸骨后探查有无感染灶，如有将纵隔内的肉芽组织刮除，到活跃渗血为止。若同时伴有肋软骨炎，同时切除感染的肋软骨到正常骨组织。用双氧水、碘伏反复冲洗，再用生理盐水冲洗，检查创面新鲜无死骨，用碘伏纱布保护创面；③游离胸大肌肌瓣（图4）并翻转填塞残腔（图5）：以切口为中心向两侧游离皮下组织，显露胸大肌，根据胸骨创面缺损大小决定胸大肌肌瓣大小，确定胸大肌肌瓣大小后在胸大肌外侧予以切断，将双侧胸大肌肌瓣翻转填塞胸骨缺损区，术中一定要使胸大肌肌瓣足够大，防止术后残腔存留，检查无活动性出血；④固定胸大肌肌瓣（图6）：用10号丝线将肌瓣固定并在对侧皮缘外侧打结，创面充分止血；⑤放置引流管并减张缝合皮肤：于双侧胸大肌断面及胸骨缺损处放置负压引流管3根，4号丝线间断缝合切口，并应用胸带加压包扎；⑥术后处理：围手术期根据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果，选择敏感抗生素静脉滴注，预防感染；创面持续负压引流，根据引流量，术后1～3 d可以拔除引流管。术后2周拆线。

1.4 观察指标：观察慢性胸骨骨髓炎患者通过应用改良胸大肌肌瓣转移治疗，患者的伤口愈合情况（良好，不良，未愈或再次感染）。伤口愈合良好：是指伤口无红肿渗出，无皮瓣坏死或结痂；伤口愈合不良：是指伤口局部红肿或渗出，少量皮瓣坏死或结痂，通过换药及对症处理，伤口愈合良好；未愈或再次感染：是指通过治疗患者的伤口无明显好转，大部分皮瓣坏死或伤口再次感染。观察患者的住院时间，术后上肢功能的变化情况，慢性胸骨骨髓炎的复发情况。所有患者采用现场或电话随访。

图1 心脏外科术后慢性胸骨骨髓炎伤口

图2 彻底清除坏死的组织及感染的胸骨

图3 清除的坏死组织及胸骨

图4 游离双侧胸大肌肌瓣

图5 制作改良胸大肌肌瓣并翻转

图6 减张固定胸大肌肌瓣

1.5 统计学方法所得数据采用 SPSS16. 0 软件进行统计学分析。 计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数（构成比）表示。

2 结果

本组患者均获随访，随访时间4～12个月，平均随访8个月。术后51例（91.1%，51/56）患者切口愈合良好，无红肿及分泌物；3例（5.3%，3/56）患者引流管切口处有少许分泌物，经换药1 周后愈合；2例（3.6%，2/56）患者术后切口愈合不良，经再次手术痊愈。患者术后平均住院时间（14±7）d。所有患者胸骨切口区无再次感染及慢性窦道形成，胸骨骨髓炎无复发。上肢活动自如，肌力正常，无明显呼吸功能异常。

3 讨论

本研究表明改良胸大肌肌瓣转移治疗慢性胸骨骨髓炎效果可靠，复发率低，手术操作过程简便，无需增加手术切口，与大网膜转移治疗慢性胸骨骨髓炎相比，手术更加简单，患者更容易接受，临床医生更容易掌握该技术，长期效果满意，对于上肢活动及呼吸功能影响较小，患者恢复较快。

胸骨正中切口是心脏外科手术最常用的手术入路，因为暴露充分，操作方便而被广泛使用。但胸骨正中切口一旦出现感染，特别是深部切口感染治疗非常困难，增加患者痛苦，延长住院时间，增加治疗费用。深部胸骨切口感染经换药及清创治疗很难治愈，迁延不愈最终发展为慢性胸骨骨髓炎，发生率在0.4%～5.0%[7]。引起胸骨深部切口感染的原因很多，主要有糖尿病，肥胖，高龄，慢性阻塞性肺病，长期大量吸烟，慢性肾衰，免疫功能底下，心功能低下，手术及体外循环时间较长，术中术后出血过多，术中自体血回输，应用双侧乳内动脉，二次进胸手术止血，呼吸机应用时间较长，术后营养不良，术后应用IABP等[8,9]。

慢性胸骨骨髓炎的治疗目前主要是清创后应用组织肌瓣转移修复，常用的组织主要有胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、大网膜组织、胸大肌联合腹直肌肌瓣等[10]。经过多年临床经验，我们课题组认为胸大肌肌瓣转移治疗慢性胸骨骨髓炎更有优势，主要表现：①胸大肌毗邻胸骨，容易游离，容易转移，无需另作切口；②胸大肌血供丰富，有胸廓内动脉穿支和胸肩峰动脉肌支供血[11]；③根据缺损大小及位置进行取材，可以减少创伤，缩短手术时间。④对呼吸功能及上肢活动无明显影响。大网膜转移则需要打开腹腔游离网膜，不仅增加了手术的难度，而且增加了创伤；另一方面，可能还会出现腹壁疝或血管扭转致网膜坏死的风险[6]。

总结多年应用胸大肌肌瓣转移治疗慢性胸骨骨髓炎的经验，要想达到1期愈合需要做到以下几点：①彻底清创，清除病灶内的钢丝、线头、死骨、坏死组织及肉芽组织，完全消除感染源，并使用双氧水及碘伏溶液浸泡，使手术区域相对无菌[12]；②应用大小合适的胸大肌瓣肌瓣转移，翻转固定，完全充填创面，不留死腔，同时将固定肌瓣的缝线线结打在皮肤外侧，达到拆线后伤口内不留异物，以免造成再次感染[13]；③双侧胸大肌断端及创面要彻底止血，尽量采用电凝止血，避免结扎线头等异物留存；术后双侧胸大肌残端放置负压引流管引流2根，胸骨创面放置引流管1根，术后伤口加压包扎，保证伤口引流通畅，使手术后创面内不出现积血、积液，以免造成再次感染。

应用胸大肌肌瓣转移治疗心脏外科术后慢性胸骨骨髓炎效果可靠，取材方便，不增加手术难度，值得临床推广应用。由于本组病例数量较少，缺乏与其他治疗方式对比研究，尚需要进一步深入研究。

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Curative effect of repairing transfer of pectoralis major muscle flap on chronic sternum osteomyelitis after cardiac surgery

LIU Lei*, YAO Jian-min, GAO Yong-shun, CUI Zhen-tian, LU Long.*Clinical College of General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Anhui Medical University, Beijing 100700, China. Corresponding author: YAO Jian-min, E-mail: 13605676616@163.com

ObjectiveTo investigate the surgical method and curative effect of treating chronic sternum osteomyelitis after cardiac surgery with repairing transfer of pectoralis major muscle flap.MethodsThe patients with chronic sternum osteomyelitis after cardiac surgery (n=56) were chosen from Jan. 2008 to Aug. 2014, and among them 36 with simple sternum osteomyelitis, 11 with sternum osteomyelitis accompanied by costal chondritis and 9 with sternum osteomyelitis accompanied by suppurative infection in mediastinum. During the cardiac surgery, complete debridement and removing source of infection were carried out, and enough pectoralis major muscle flap was transferred to fill sternum defect. Negative pressure drainage was applied continuously and sensitive antibiotics were administered for preventing infection after cardiac surgery. The clinical efficacy was observed and followed up.ResultsAll patients were followed up for 4 m to 12 m (averagely 8 m). There were 51 patients (91.1%) with phase I healing of incision, 3 (5.3%) with a few secretion at drainage outlet and healed after dressing changes for 1 w, and 2 (3.6%) with poor incision healing and cured after cardiac surgery again. There were no patients with incision re-infection, formation of chronic sinus tract and recrudescence of sternum osteomyelitis. All patients had normal functions of upper limbs.ConclusionThe curative effect of repairing transfer of pectoralis major muscle flap is reliable in treatment of sternum osteomyelitis after cardiac surgery without more incisions, which is suitable for clinical application.

Sternum osteomyelitis; Pectoralis major muscle flap; Cardiac surgery ; Complications

R655.1

A

1674-4055(2015)06-0789-03

2015-05-16）

（责任编辑：田国祥）

100700 北京,安徽医科大学北京军区总医院临床学院心血管病研究所一区

姚建民,E-mail:13605676616@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.20