经压力导丝指导冠状动脉临界病变PCI患者超敏肌钙蛋白测定价值

张晶，何胜虎 ，徐日新，陈述，谢勇，刘晓东，纪军，廖清池，徐冰，王雪飞，孔令才

· 论著 ·

经压力导丝指导冠状动脉临界病变PCI患者超敏肌钙蛋白测定价值

张晶，何胜虎 ，徐日新，陈述，谢勇，刘晓东，纪军，廖清池，徐冰，王雪飞，孔令才

目的探讨经压力导丝指导冠状动脉临界病变PCI患者超敏肌钙蛋白（hs-cTnT）测定价值。方法选择2012年1月～2014年6月于江苏省苏北人民医院心内科资料完整的冠心病患者86例（其中包括稳定型心绞痛32例，不稳定型心绞痛54例），术前检测hs-cTnT，经冠状动脉造影检查明确至少有1支冠状动脉狭窄程度在40%～70%，所有患者皆行压力导丝检测血流储备分数（FFR）。根据FFR值将患者分为对照组和PCI组。对照组：FFR＞0.75，药物保守治疗；PCI组：对FFR＜0.75，行PCI治疗，其中PCI组根据hs-cTnT值又分为hs-cTnT升高组（≥0.034 ng/ml）和hs-cTnT正常组（＜0.034 ng/ml）。计数PCI组中血管病变数及支架数，比较三组患者住院和随访期间发生心绞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死及靶血管重建等主要心脏事件（MACE）的发生率。结果与hs-cTnT正常PCI组比较，hs-cTnT升高PCI组在冠状动脉双支或三支病变血管数（46.90% vs. 33.30%）、人均支架置入数（1.8 vs. 1.1）均增高（P＜0.05）。hs-cTnT升高（0.526±0.088 ng/mL）PCI组心血管事件发生率显著高于hs-cTnT正常PCI组和对照组（P＜0.05）；而hs-cTnT正常（0.019±0.011 ng/mL）PCI组与对照组比较差别无显著意义。结论hscTnT检测联合FFR检查可以指导冠状动脉临界病变介入治疗，且可预测患者心血管事件发生率。

血流储备分数；超敏肌钙蛋白；冠状动脉临界病变；心脏不良事件

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，其中狭窄程度在40%～70%的病变称为临界病变。有研究发现[1]，较多急性心肌梗死患者发病前冠状动脉造影仅提示冠状动脉病变为临界病变，往往因冠状动脉斑块破裂诱发了急性血栓形成，造成血管急性闭塞，所以冠状动脉临界病变在冠心病的防治中占有重要地位。目前临床评价临界病变的方法有血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）及光学相干断层成像（OCT）等，其中FFR能对冠状动脉病变进行功能性评价，为判断冠状动脉病变的严重程度以及对临床治疗策略的选择提供了重要参考依据。hs-cTnT是一种优选的心肌肌钙蛋白，作为一种心肌梗死监测因子敏感率高于99%[2]，在临界冠状动脉病变中有重要的意义，对指导治疗也有一定价值。本研究通过hs-cTnT联合FFR检查，探讨其在冠状动脉临界病变介入治疗中的意义以及PCI术后发生主要心脏不良事件的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2012年1月～2014年6月于江苏省苏北人民医院心内科资料完整的冠心病患者86例（其中包括稳定型心绞痛32例，不稳定型心绞痛54例），均行冠状动脉造影示有单支或多支冠状动脉病变程度在40%～70%，全部患者入院后24 h内介入术前采空腹静脉血，增强免疫化学发光法检测hs-cTnT，均行压力导丝检查测定FFR，然后根据FFR值将患者分为对照组和PCI组，对照组：FFR≥0.75，药物保守治疗，共24例，男性14例，女性10例；PCI组：对FFR＜0.75的病变行PCI治疗，共62例，其中PCI组根据hs-cTnT值检验测量参考范围又分为hs-cTnT升高（≥0.034 ng/mL）组共32例，男性18例，女性14例；hscTnT正常（＜0.034 ng/mL）组，共30例，男性16例，女性14例。

1.2 研究方法排除标准：排除急性心肌梗死、急性心力衰竭患者，以及明确有感染灶的各种细菌性、病毒性感染，患恶性肿瘤、严重创伤、严重肝肾功能不全患者及各种自身免疫性疾病者。所有患者皆行标准冠心病二级预防用药，包括调脂、抗血小板、β受体阻滞剂、硝酸酯类、ACEI或ARB类药物等。

冠状动脉造影采用Judkins法，经桡动脉或股动脉行选择性左、右冠状动脉造影及支架置入，均选择西罗莫司药物涂层支架（DES）。术前常规口服氯吡格雷300 mg，或者至少提前3 d氯吡格雷75 mg，1/日及阿司匹林100 mg，1/日；PCI术后氯吡格雷75 mg，1/日，12个月以上，阿司匹林100 mg，1/日，同时服用相关降压、调脂、降糖、扩血管等药物，部分患者术后给予皮下注射低分子肝素3～5 d。全部患者入院后均测血压，检测血常规、血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血清肌酐（Cr）、空腹血糖及超声心动图、胸片等。记录介入术中并发症，住院期间、支架置入术后随访期间主要心脏不良事件（MACE）发生率。术后再狭窄的诊断标准为支架内或出口5 mm内，狭窄程度≥50%。

FFR测定使用圣犹达医疗用品有限公司FFR测量系统，进行冠状动脉心肌流量储备分数测定。通过冠状动脉指引导管测定Pa，即FFR=Pd/ Pa，公式中Pd表示冠状动脉最大充血状态下狭窄远端或支架远端冠状动脉平均压力；Pa表示冠状动脉最大充血状态下主动脉平均压。对FFR＜0.75的病变行冠状动脉PCI治疗，对FFR＞0.75的病变不予介入治疗，支架置入术后FFR≥0.90作为手术成功的判断标准。

随访终点：计算PCI组中患者冠状动脉病变情况、置入支架数，对比观察三组患者住院期间以及随访1年，典型心绞痛、非致死性心肌梗死及心源性死亡和靶血管重建等MACE发生率。

1.3 统计学分析统计学分析采用SPSS 16.0统计软件包。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较三组患者在年龄、性别、伴发疾病及危险因素（如高血压病、2型糖尿病、高脂血症、吸烟等）等基线资料无明显差异，具有可比性（P＞0.05），见表1。其中，hs-cTnT正常组hs-cTnT为0.019±0.011 ng/mL，hs-cTnT升高组为0.526±0.088 ng/mL。

2.2 hs-cTnT升高组冠状动脉病变及置入支架比较PCI组中，hs-cTnT升高组冠状动脉造影双支及三支病变比率明显高于hs-cTnT正常组（46.9% vs. 33.3%，P＜0.05），hs-cTnT升高组患者人均置入支架数高于hs-cTnT正常组（1.8 vs. 1.1，P＜0.05）。

表1 三组患者主要基线资料（±s，%）

表1 三组患者主要基线资料（±s，%）

注：hs-cTnT：超敏肌钙蛋白

项目 例数 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 血糖（mmol/L） 高脂血症（%） 吸烟（%） 转氨酶（U/L） 肌酐（umol/L）对照组 24 138±22 82±13 5.66±1.23 8（33.3） 8（33.3） 20±4 82±15 hs-cTnT正常 30 140±24 84±15 5.38±1.67 9（30.0） 9（30.0） 18±5 77±19 hs-cTnT升高 32 136±20 80±12 5.81±2.05 11（34.4） 11（34.4） 17±6 90±20

2.3 随访结果随访12个月，hs-cTnT升高PCI组发生典型心绞痛4例，非致死性心肌梗死2例，3例复查CAG证实为再狭窄；hs-cTnT正常PCI组发生典型心绞痛1例，非致死性心肌梗死1例，2例复查CAG证实为再狭窄；对照组发生典型心绞痛1例，非致死性心肌梗死1例，2例复查CAG证实为狭窄加重，三组无死亡病例。hs-cTnT升高PCI组主要心血管事件明显高于对照组（28.1% vs. 16.7%，P＜0.05），高于hs-cTnT正常组（28.1% vs. 16.7%，P＜0.05），有统计学意义。

3 讨论

虽然冠状动脉造影仍然是目前冠心病诊断的金标准，但是在冠状动脉造影过程中的评估有许多的主观因素，在明确缺血是否受限的过程中仍然存在很大的局限性[3]。有研究[4]表明，一些冠状动脉造影中显示的冠状动脉病变并未引起冠状动脉血流储备的不足，FFR检测是目前一种客观评价冠状动脉血流的检测手段。FFR是Pijls等[5]1993年首先提出，通过冠状动脉狭窄处两端的压力检测推算其血流量，测定FFR。目前，临床上应用FFR是测定冠状动脉最大充血状态下，狭窄病变远端压力和主动脉根部平均压之比，FFR是目前反映冠状动脉狭窄病变程度的特异性指标。

虽然循证医学发展很快，但现今冠状动脉临界病变评估指导治疗的客观指标仍不完善，FFR仍是较为抽象的客观指标，我们需要寻求更多的指标来判断预后、指导临床治疗。研究表明，hs-cTnT与冠心病的预后是紧密相关的[6]，肌钙蛋白T是参与心肌收缩的细肌丝蛋白，外周血中检测到cTnT表面心肌细胞损伤，急性冠状动脉综合症、炎症时可以作为生化指标助于诊断，而hs-cTnT的检测水平是传统监测方法的10倍，近些年被认为是冠心病的显著预测因子[7]。研究发现[8]hs-cTnT可以预测冠心病伴有糖尿病或者亚临床糖尿病的风险及预后，考虑其机制可能与反映微血管病变有关。在急性心肌梗死患者中，hscTnT升高的患者短期预后表现较差[8]。Dadu RT等研究发现hs-cTnT可以检测到心肌亚临床缺血表现[9]。

hs-cTnT是最新研发的一种检测因子，相比cTnT，它的检测水平精度更高，可检测更加细微的心肌损伤[10]，2012年，hs-cTnT因其多方面的优越性已逐步取代常规cTnT，较多研究表明，hs-cTnT在心肌梗死诊断中的敏感率已接近100%，相比cTnT，hs-cTnT在死亡率、心血管事件及心血管病预后的评价有更重要的意义[11,12]。

本研究表明hs-cTnT升高PCI组在冠状动脉病变血管数、人均置入支架数、主要心血管事件发生率均显著增高，说明hs-cTnT联合FFR检测不仅可有效指导临界冠状动脉病变的介入治疗，而且能可靠预测临界冠状动脉病变患者PCI术后MACE的发生率。因此，冠心病患者应积极监测hs-cTnT，对于hs-cTnT升高的临界冠状动脉病变患者应积极行FFR检查，并强化药物治疗，密切随访，均具有重要的意义。

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Detective value of high sensitive cardiac troponin T in patients with coronary borderline lesion during percutaneous coronary intervention under pressure wire guide

ZHANG Jing*, HE Sheng-hu, XU Rixin, CHEN Shu, XIE Yong, LIU Xiao-dong, JI Jun, LIAO Qing-chi, XU Bin, WANG Xue-fei, KONG Ling-cai.*Department of Cardiology, Subei People's Hospital, Jiangsu Province, Yangzhou, 225001, China.

HE Sheng-hu, E-mail: yzhshys@163.com

ObjectiveTo investigate the detective value of high sensitive cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients with coronary borderline lesion during percutaneous coronary intervention (PCI) under pressure wire guide.MethodsThe patients with coronary heart disease (CHD, n=86) were chosen from Jan. 2012 to Jun. 2014 [including 32 with stable angina pectoris (SAP) and 54 unstable angina pectoris (UAP)]. All patients were given detection of hs-cTnT and coronary angiography (CAG) for diagnosing with at least 1 coronary artery stenosis (from 40% to 70%) before PCI, and then given pressure wire for detecting fractional flow reserve (FFR). The patients were divided into control group (FFR＞0.75 and treated with conservative drug therapy) and PCI group (FFR＜0.75 and treated with PCI) according to FFR values. PCI group was divided again into higher hs-cTnT group (≥0.034 ng/mL) and normal hscTnT group (＜0.034 ng/mL). The numbers of disease vessels and stents were counted in PCI group, and incidence of major adverse cardiac events (MACE) including angina pectoris (AP), nonfatal myocardial infarction (MI), sudden cardiac death and target vessel revascularization (TVR) were compared in 3 groups during hospitalization and followup period.ResultsCompared with normal hs-cTnT group, the number of disease coronary arteries (46.90% vs. 33.30%) and average stenting number (1.8 vs. 1.1) increased in higher hs-cTnT group (P＜0.05). The incidence of MACE was significantly higher in higher hs-cTnT group (0.526±0.088 ng/mL) than that in normal hs-cTnT group and control group (P＜0.05), while the comparison between normal hs-cTnT group (0.019±0.011 ng/mL) and control group had no significant difference.ConclusionThe detection of hs-cTnT combining FFR can direct the treatment of coronary borderline lesion during PCI, and predict the incidence of MACE.

Fractional flow reserve; High sensitive cardiac troponin T; Coronary borderline lesion; Adverse cardiac events

R816.2

A

1674-4055(2015)06-0770-03

2015-03-16）

（责任编辑：张灵）

225000 扬州,江苏省苏北人民医院心内科

何胜虎,E-mail:yzhshys@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.14