早期肠内营养支持对危重症机械通气患者炎症因子和免疫功能的影响

孔铭颢，王建忠，秦宗豪，罗璧君，毛 晶

(上海市第十人民医院，上海 200072)

早期肠内营养支持对危重症机械通气患者炎症因子和免疫功能的影响

孔铭颢，王建忠，秦宗豪，罗璧君，毛 晶

(上海市第十人民医院，上海 200072)

目的观察早期肠内营养支持对危重症机械通气患者炎症因子和免疫功能的影响。方法选择行机械通气的危重症患者90例，按照营养方式不同分为肠内营养组(EN组)和肠外营养组(PN组)，每组45例。观察2组机械通气时间、2周内撤机成功率、入住ICU时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率和营养相关并发症发生情况；2组治疗前后白蛋白、血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)、淋巴细胞总数(TLC)、临床肺部感染评分(CPIS)、白细胞介素(IL)-2、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和干扰素-γ(INF-γ)水平的变化。结果EN组的机械性通气时间和入住ICU时间均明显低于PN组(P均<0.05)，2周内撤机成功率明显高于PN组(P<0.05)，而VAP和导管感染发生率均明显低于PN组(P均<0.05)。2组腹泻、腹胀和反流发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后PN组白蛋白、Hb、PA、TF、IL-2、INF-γ水平均较治疗前和EN组明显降低(P均<0.05)，而CPIS、IL-6、TNF-α水平均明显高于治疗前和EN组(P均<0.05)，TLC和NK细胞比例均明显低于EN组(P均<0.05)。2组治疗后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，PN组CD4+和CD4+/CD8+水平明显低于EN组(P均<0.05)，CD8+水平明显高于EN组(P<0.05)。结论危重症机械通气患者早期行肠内营养支持可促进机体恢复，能够减轻机体炎症反应，改善机体的免疫功能，且并发症少。

肠内营养；肠外营养；机械通气；免疫功能；炎症反应

危重症机械通气患者往往处于高分解代谢状态，机体多存在低蛋白血症，进一步造成机体营养不良、免疫功能受损，如机体的热量供应不足，极易引起呼吸肌疲劳、肺部感染，导致患者撤离呼吸机的难度加大[1-2]。早期营养支持治疗是综合治疗的重要组成部分，其可以改善机体的负氮平衡，减少机体组织细胞受损，提高肠道黏膜的防御功能，增强机体的免疫功能，减轻机体的炎症反应，对降低呼吸机相关性肺炎(VAP)等继发性损害具有重要意义[3-4]。目前早期营养支持治疗包括肠内营养和肠外营养2种途径，笔者观察了2种营养方法对危重机械通气患者机体炎症因子和免疫功能的影响，旨在为临床应用何种营养支持方法提供依据，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月—2015年6月在我院住院治疗的危重症患者90例，均在患病24 h内入院，有不同程度的吞咽困难和意识障碍，均因呼吸衰竭行机械性通气治疗。排除有消化系统疾病不适合肠内营养者，有糖尿病、蛋白质代谢障碍和低蛋白血症者，有高代谢性疾病、恶性肿瘤和血液系统疾病者，对营养液过敏和先天性代谢障碍者。本研究均经患者家属知情同意。按照营养方式不同分为2组：肠内营养组(EN组)45例，男31例，女14例；年龄45～70(51.37±12.43)岁；APACHEⅡ评分(23.73±4.11)分；慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭27例，脑梗死12例，重症肺炎4例，心肺复苏后2例。肠外营养组(PN组)45例，男30例，女15例；年龄45～70(50.97±11.46)岁；APACHEⅡ评分(23.98±4.56)分；COPD合并呼吸衰竭28例，脑梗死10例，重症肺炎6例，心肺复苏后1例。2组年龄、性别、APACHEⅡ评分和发病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予积极治疗原发疾病、控制感染、纠正水电解质平衡等对症治疗。EN组在机械性通气24 h后经鼻胃管输注肠内营养制剂能全力(6.3 kJ/mL)，按照20～30 mL/kg加温后分次给予，对出现腹泻或胃残留量>200 mL者可以给予止泻或促胃肠动力药物，若症状不能改善，可以考虑改为经鼻胃管持续滴入的方法。在肠内营养时取头高位30～40°，直至肠内营养后30 min，避免发生反流。并根据患者的实际情况给予适当的静脉营养。PN组通过中心静脉给自制3 L袋营养液或者成品如卡文等，主要成分为脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素和微量元素等，按照104.5 kJ/kg计算每天的热量。

1.3观察项目 观察2组机械通气时间、2周内撤机成功率、入住ICU时间、VAP发生率和营养相关并发症发生情况；2组治疗前后白蛋白、血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)和淋巴细胞总数(TLC)、T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)、临床肺部感染评分(CPIS)、白细胞介素(IL)-2、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和干扰素-γ(INF-γ)水平的变化。

1.4标本采集方法 2组入院时和治疗后第10天采集外周静脉血约3 mL，注入不含抗凝剂的真空采血管，放置在室温30 min后，采用离心机以3 500 r/min的速度离心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待测。

1.5指标检测方法 白蛋白、Hb、PA、TF和TLC采用自动生化分析仪检测；碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶桥联酶染色法(APAAP法)测定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值；细胞活性测定法测定NK细胞活性；采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定血清IL-2、IL-6、TNF-α和INF-γ水平。

2 结 果

2.12组机械通气时间、2周内撤机成功率、入住ICU时间、VAP发生率和营养相关并发症发生情况比较EN组的机械性通气时间和入住ICU时间均明显短于PN组(P均<0.05)，2周内撤机成功率明显高于PN组(P<0.05)，而VAP和导管感染发生率均明显低于PN组(P均<0.05)。2组腹泻、腹胀和反流发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组治疗前后白蛋白、Hb、PA、TF和CPIS评分比较 治疗前2组白蛋白、Hb、PA、TF和CPIS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后EN组各指标水平无明显变化(P均>0.05)；PN组白蛋白、Hb、PA和TF水平均较治疗前和EN组明显降低(P均<0.05)，而CPIS较治疗前和EN组明显升高(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后IL-2、IL-6、TNF-α和INF-γ水平变化 2组治疗前IL-2、IL-6、TNF-α和INF-γ水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后EN组各指标水平无明显变化(P均>0.05)；PN组IL-2和INF-γ水平较治疗前和EN组明显降低(P均<0.05)，而IL-6和TNF-α水平较治疗前和EN组明显升高(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后TLC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK细胞比例比较 2组治疗前TLC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK细胞比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后EN组TLC和NK细胞比例较治疗前和PN组明显升高(P均<0.05)；2组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且EN组CD4+和CD4+/CD8+水平明显高于PN组(P均<0.05)，而CD8+水平明显低于PN组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

表1 2组机械通气时间、2周内撤机成功率、入住ICU时间、VAP发生率和并发症发生情况比较

表2 2组治疗前后白蛋白、Hb、PA、TF和CPIS评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与EN组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后IL-2、IL-6、TNF-α和INF-γ水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与EN组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后TLC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK细胞比例比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与PN组比较，P<0.05。

危重症机械通气患者由于病情危重，不能经口进食，导致机体营养不良和免疫功能降低，如不给予合理营养支持，极易发生并发症，甚至导致死亡。故早期给予合理的营养支持非常重要。

白蛋白是球蛋白的一种，其有助于通过加速新陈代谢从而达到修复组织的功能，对危重症患者的预后具有重要意义[5]。Hb是评价机体营养状态和贫血的重要指标。PA由肝脏合成，半衰期短，对机体营养不良和肝功能不全具有较高的敏感性[6]。TF是急性时相蛋白，在急性应激状态下和营养不良时出现明显降低，是评价营养状态的重要指标。故本研究选择上述指标用于评价患者的营养状态。结果显示，治疗后PN组白蛋白、Hb、PA和TF水平均较治疗前和EN组明显降低，而CPIS较治疗前和EN组明显升高；EN组的机械性通气时间和入住ICU时间均明显短于PN组，2周内撤机成功率明显高于PN组，而VAP和导管感染发生率均明显低于PN组，2组腹泻、腹胀和反流发生率比较差异均无统计学意义。提示肠内营养较肠外营养更加能够改善机体的营养状态，促进机体的康复，缩短机械通气时间，提高撤机成功率，降低VAP发生率和CPIS。分析原因为肠内营养不仅可为机体提供全面的营养，而且还为肠道黏膜提供70%的营养，并刺激胃肠道激素的分泌，从而保护胃肠黏膜，防止毒素及细菌异位的发生[7]；而肠道功能的改善有利于营养物质的吸收，促进机体白蛋白、Hb、PA和TF的合成[8]。肠外营养虽然补充了营养物质，但由于肠道缺乏食物对消化道的有效刺激，导致肠道黏膜萎缩，肠道微生态环境发生了变化，肠道功能紊乱，导致VAP的发生率和CPIS明显增高[9-10]。

细胞因子在细胞和体液免疫中具有重要作用，血浆中细胞因子水平可反映患者的免疫状态。CD4+T细胞根据分泌细胞因子的不同分为Th1和Th2 2个细胞亚群，其中Th1主要分泌IL-2和INF-γ，而Th2主要分泌IL-6和TNF-α[11-12]。IL-2和INF-γ是细胞免疫的重要调节因子，其水平增高，可以促进机体Th1向Th2型细胞因子偏移，增强机体的免疫功能；IL-6和TNF-α是应激状态下的重要炎症递质，其水平反映机体的应激反应程度，对机体的合成代谢具有抑制作用。本研究结果显示，治疗后EN组IL-2、INF-γ、IL-6和TNF-α水平均无明显变化；PN组IL-2和INF-γ水平较治疗前和EN组明显降低，而IL-6和TNF-α水平较治疗前和EN组明显升高。说明EN能够减轻机体炎症反应。

细胞免疫是机体免疫功能的重要组成部分，其主要免疫细胞T淋巴细胞根据功能不同分为CD4+T细胞和CD8+T细胞。其中CD4+T细胞的主要功能是协同调节体液免疫和细胞免疫的功能，对各种免疫细胞具有辅助作用；而CD8+T细胞作为抑制性的T细胞，可抑制抗体的生成和分泌及T细胞的增殖[13]。CD4+T细胞和CD8+T细胞的平衡状态对维持机体正常的免疫功能有重要作用，CD4+/CD8+降低提示机体免疫功能降低[14]。NK细胞是一类非特异性的杀伤细胞，其有免疫监视作用，是机体天然的免疫屏障。淋巴细胞是调节机体细胞免疫的关键细胞，其细胞亚群的变化直接影响患者的细胞免疫功能[15]。本研究结果显示，治疗后EN组TLC和NK细胞比例较治疗前和PN组明显升高；2组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均较治疗前明显降低，且EN组CD4+和CD4+/CD8+水平明显高于PN组，而CD8+水平明显低于PN组。提示EN能够明显改善机体细胞免疫功能及增强机体非特异性免疫功能。

综上所述，危重症机械通气患者早期行肠内营养支持可促进机体恢复，能够减轻机体炎症反应，改善机体的免疫功能，且并发症少。

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Effect of early enteral nutrition on inflammatory cytokines and immune function in critically ill patients treated with mechanically ventilation

KONG Minghao, WANG Jianzhong, QIN Zonghao, LUO Bijun, MAO Jing

(Shanghai Tenth People's Hospital, Shanghai 200072, China)

Objective: It is to observe the effect of early enteral nutrition on inflammatory cytokines and immune function in critically ill patients treated with mechanically ventilation. Methods 90 critically ill patients treated with mechanically ventilation were divided into enteral nutrition group (EN group) and parenteral nutrition (PN) group according to different nutrition ways, each group had 45 cases. The weaning success rate within 2 weeks, ICU stay, ventilator-associated pneumonia (VAP) incidence and nutrition-related complications were observed after treatment; the levels of albumin, hemoglobin (Hb), prealbumin (PA), transferrin protein (TF), total lymphocyte count (TLC), clinical pulmonary infection score (CPIS), interleukin-2 (IL-2), IL-6, tumor necrosis factor (TNF)-α and interferon(INF)-γ were also observed before and after treatment. Results The mechanical ventilation time and ICU stay were significantly in EN group lower than those in PN group (P<0.01), weaning success rate within 2 weeks was significantly higher in EN group than those in PN group (P<0.01), whereas the incidence of VAP and catheter infection rate in EN group were significantly lower than those in PN group (P<0.01). There was no significant differences of diarrhea, bloating and reflux incidence (P>0.05). Before treatment, the levels of albumin, Hb, PA, TF, CPIS, IL-2, IL-6, TNF-α, INF-γ, TLC, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+and NK were not significant different(P>0.05), after treatment, the levels of albumin, Hb, PA, TF, IL-2 and INF-γ in PN group were significantly lower than those before treatment and in EN group (P<0.05), and the levels of CPIS, IL-6, TNF-α, TLC and NK were significantly higher than those before treatment and in EN group (P<0.05). The levels of CD4+, CD8+, CD4+/CD8+in two groups decreased than those before treatment (P<0.05), the lower levels of CD4+, CD8+, CD4+/CD8+in PN group were more significant (P<0.05), and the lower levels of CD8+in EN group were more obvious (P<0.05). Conclusion Efficacy of early enteral nutrition in critically ill patients treated with mechanically ventilation is superior to parenteral nutrition, with faster recovery and fewer complications, and it can reduce the body's inflammatory response and improve immune function.

enteral nutrition; parenteral nutrition; mechanical ventilation; immune function; inflammation

孔铭颢，男，硕士，主治医师，从事危重病营养方面的研究。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.009

R459.3

A

1008-8849(2015)34-3791-04

2015-07-17