膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床效果

张丽红，孟立芳

(河北省隆尧县医院，河北 隆尧 055350)

膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床效果

张丽红，孟立芳

(河北省隆尧县医院，河北 隆尧 055350)

目的探讨膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床效果。方法抽选膝关节周围骨折患者100例作为本组研究人员，随机分组，对照组予常规护理，观察组予综合康复训练，对比2组临床效果。结果观察组Lysholm评分、膝关节ROM评分均高于对照组(P均<0.05)。且观察组社会能力、生活能力、精神状态、运动功能评分明显高于对照组(P均<0.05)。结论加强膝关节周围骨折术后综合康复训练可提高患者膝关节功能、改善生存质量，具有非常重要的实施价值，对维护患者权益和医院及社会效益有非常重要的意义，值得全面推广应用。

膝关节周围骨折；手术；综合康复训练

近年来，社会经济发展取得卓越成就，公众活动渐趋多元化，显著增加了高能量创伤的发生比率，膝关节周围骨折属常见的一种类型，包括胫骨平台骨折、髌骨骨折、股骨髁上骨折等，若处理不当，极易引发膝关节功能障碍，临床以膝关节周围程度不等的软组织肿胀、关节活动障碍、压痛为表现，对患者生存质量构成了严重威胁。治疗膝关节周围骨折以复位、有效固定、功能锻炼为原则，重视复位、固定环节，可为骨折早期愈合，解剖关系恢复提供条件。在对固定不影响的前提下，功能训练能加快患者相应肢体活动康复进度，减少并发症发生率。因此，制定针对性康复训练方法，可提高患者生活能力，提高生活质量[1]。对此，将抽选我院收治患者100例，分别给予不同程度康复训练，并观察效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 抽选我院骨科2013年5月—2014年5月接收膝关节周围骨折患者100例作为研究对象，男56例，女44例；年龄20～70(46.7±2.3)岁；其中胫骨平台骨折31例，股骨髁上骨折33例，股骨髁骨折36例。均为单一闭合骨折，排除其他疾病患者。按随机方法平均分成2组：观察组50例，男27例，女23例；年龄20～67岁；胫骨平台骨折15例，股骨髁上骨折17例，股骨髁骨折18例。对照组50例，男29例，女21例；年龄22～70岁；胫骨平台骨折16例，股骨髁上骨折16例，股骨髁骨折18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组选取病例内固定术相同，可达到解剖复位和有效、坚强固定，对照组予常规护理指导，包括病情观察、对症支持、健康指导、锻炼指导等，观察组建立康复中心，加强综合康复训练，具体操作步骤如下。

1.2.1术前康复指导 根据医院及患者实际情况建立康复中心，首先对其进行心理康复，以便加快康复进度，重视与患者的沟通和交流，就骨折后复位、固定方法进行解释，强调功能锻炼的重要性及患者本人主观能动性的价值。反复强调早期功能锻炼是保障手术成功的关键，使患者依从性提高。认真讲解训练方法，确保患者及其家属充分掌握，如：股四头肌训练过程中需帮助患者取平卧位，伸直下肢，将大腿绷紧，对

膝关节进行练习，取一软圆枕垫于腘窝部，足跟离开床面；患者患肢部分负重，在健康秤上测量，对力量等进行估计，对健侧肢体充分利用，完成相关模拟训练，重视加强心理干预，以保持愉悦心境。

1.2.2术后早期主动功能康复训练 ①需指导患者进行早期康复训练。此康复训练遵循循序渐进的原则，适当增加活动时间及活动量，避免内旋及内收动作，勿下蹲和屈膝，以达到活运关节和恢复肌力的目的。针对患肢未固定的关节，行全幅的各个方向运动，单个关节每天15～20次；②指导患者临床手术后1～3d适当进行关节伸屈等训练，共40次；术后3～6d将患者膝关节垫高30～40cm，就膝伸直进行练习，共50～100次；术后6～8d，行坐床边伸屈膝关节或直腿抬高训练，共100～150次；术后9～10d，双手抱头行100次屈膝屈髋；术后12～14d抱小腿中下部，行150次屈曲训练。③术后14d，将手术切口拆线，并充分结合理疗，改善血液循环现状，内外或上下推动髌骨，患者髌骨骨折时，动作需轻柔，各15次。④骨折外固定，术后2～3周后固定物每天取下，受累关节做主动屈最低点运动，对粘连、挛缩的周围软组织缓慢温和牵伸，每天20～30次。⑤术后4～6周，对患肢康复训练负荷进行制定，并指导实施，借助阶段负荷法，依据体质量的25%，50%，75%，100%训练患者上下阶梯，并逐渐增加训练负荷量。

1.2.3术后早期被动训练 临床主动训练过程中，可给予针对性的关节被动训练。如术后1～2d，训练1次，每次1～2h，屈伸30°；术后3～5d，训练2次，每次1～2h，屈伸45°～60°；6～8d，训练2次，每次2h，屈伸60°～75°；术后9～11d，训练2次，每次2h，屈伸75°～100°；术后12～14d，训练3次，每次2h，屈伸100°～130°。

1.2.4恢复期康复训练 借助X射线检查，若发现患者骨折线相对模糊，骨折部位对位正确，当骨痂形成后可拆除外固定，实行康复训练。具体包括：①膝关节CPM治疗和各关节ROM训练。②针对膝关节严重粘连患者可给予个性化理疗方案，并配合膝关节伸屈牵引活动，30min/次。③实施关节松动术，依据运动受限方向及关节解剖结构，对髌股关节行向内、外侧推动和髌骨上下推动，长轴牵引、侧向滑动、前后向滑动、内外旋股胫关节，30min/次。结束手术后，为防骨化性肌炎、关节肿胀，可行10min冰敷。④指导受累的关节做屈、伸主动运动，增大力度和幅度，每天30～50次，肢体行走复合训练与上述方案相同。⑤推拿：协助患者取俯卧位，在大腿外侧、后侧沿胆经、膀胱经用一指禅法、滚法治疗，以透热、患者可耐受为度，由轻至重，用一指禅法与点按弹拨结合，点昆仑、环跳、承山、委中、承扶、膝周阿是穴等。

1.2.5家庭和社会支持 取得家属配合，给予患者更多关爱，并督促各项康复训练的实施，提供温馨的家庭环境。依据患者经济状况，加大社会支持力度，完善社保干预，以解决患者经济方面的后顾之忧，保持稳定、愉悦心境。

1.3指标观察 ①膝关节评分：随访至术后6个月，采用Lysholm膝关节评分系统对效果进行评定，评分项目共8项，共计100分，行走不便、需家属帮助各5分，绞锁15分，行走不稳定、骨折部位疼痛各25分，骨折部位肿胀、上下楼各10分，可下蹲5分。膝关节功能良好患者分数在85分以上，膝关节功能一般65～85分，功能较差分数在65分以下。膝关节活动范围借助常规测角器进行测量。②生存质量：借助QOL量表进行评估，评估内容为：社会能力、生活能力、精神状态、运动功能等，评分越高说明效果越明显。

2 结 果

2.12组Lysholm评分、膝关节ROM评分比较 观察组Lysholm评分、膝关节ROM评分和对照组相比差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组Lysholm评分、膝关节ROM评分比较，分)

2.22组社会能力、生活能力、精神状态、运动功能评分比较 观察组社会能力、生活能力、精神状态、运动功能评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组生活质量评分比较，分)

3 讨 论

对于膝关节周围骨折患者来说，临床修复过程中需密切观察，修复早期根据实际情况实施个性化康复训练，可最大限度地恢复患者肢体功能。康复训练实施过程中，给予针对性心理护理可减少患者紧张、恐惧等不良心理，并解释康复训练在膝关节恢复中的作用，以使患者有充分的心理准备，对治疗积极配合[2-3]。

膝关节手术内固定是康复训练实施的基础，为患者骨折的快速愈合提供了可靠依据，制动是膝关节周围骨折术后治疗的主要方式，但因制动引发肌肉、韧带、关节囊等组织形态结构、生物力学、生物化学等方面的病理改变，严重影响肢体和关节功能的恢复[4]。手术后给予患者早期康复训练，可促进淋巴、静脉回流，减少肌肉痉挛及粘连发生率，可有效预防关节活动障碍的发生，从而加快康复进度；手术后3 d所实行的被动活动可加强肌肉收缩力度，加快血液循环，促进局部渗出液体的快速吸收，减少肌肉萎缩发生率，且肌肉收缩过程中产生的生物电，还可在某种程度上沉积骨骼，进而加快骨折愈合；等长收缩训练能加快肌腱移动速度，使其产生挤压力，促使骨端良好接触，另肌肉收缩过程中还可加快代谢，加速乳酸产生，改善肌肉循环现状，扩张毛细血管，可为组织提供充足营养，减少受损关节磨合度；踝泵运动的实施可收缩患者下肢肢体肌肉，挤压静脉血管，预防静脉血栓的形成[5-6]。尹清等[7]研究显示，开始康复的时间不同，效果也存在一定差异，骨折发生1个月后行康复训练时机最佳，膝关节功能基本完全恢复，而4个月后，康复训练实施效果欠理想，膝关节只能恢复部分功能。资料显示，由于膝关节骨折康复治疗时间大不相同，间接导致对关节活动造成不同影响，因此认为早期康复训练的介入可有效改善膝关节活动范围[8]。王国新等[9]通过对骨折后相关影响膝关节伸屈功能的因素分析发现，骨折1个月和骨折3个月后膝关节伸屈功能和关节的制动时间呈负相关，说明临床早期康复具实施必要性；推拿可改善局部血液循环、升高局部组织温度，缓解肌肉痉挛，使神经肌肉营养供给增加，对水肿和炎症无菌性吸收起了促进作用；揉拿推挤关节及髌骨被动活动可起到理筋正骨、疏经通络、散结止痛、滑利关节的作用。

本研究观察组经康复治疗后，膝关节ROM评分优于对照组，可保证正常步态和独立坐-站，为实现理想的临床效果，患者出院后还可进一步实行家庭训练，以便增强患者肌肉张力，提供关节稳定性；针对恢复期患者来说，会出现不同程度的粘连现象，但只要给予针对性理疗，再加上相应功能的牵引训练，能在缓解患者痉挛的同时，延长关节塑造性。关节松动技术的实施可牵伸关节和肌肉，松解关节之间的粘连，促进血液循环，从根本上缓解关节疼痛度，增加肌肉、关节等反馈功能，进而使关节活动范围改善[10]。本次观察组Lysholm评分明显高于对照组，提示早期加强康复训练可防止关节僵硬粘连、避免肌肉萎缩，对并发症的发生进行防范，促进骨折愈合，肢体功能最大程度恢复，在治疗期间需复片检查，以对骨痂生长情况进行了解，根据患者病情变化适当调整治疗力度，遵循循序渐进的原则，防止骨折移位的发生，以免造成继发性损伤，加重病情。

建立康复中心可发挥系统管理优势，建立患者档案库，对康复全程加以随访，康复过程中主、被动运动须相辅相成，主动训练为康复训练根本所在，应引起高度重视。长时间的关节制动训练可影响关节功能，对关节连续被动活动，可增加代谢功能，加快关节康复进度，促进血液吸收，从而达到减轻和预防粘连的效果[11-12]。有学者报道，对膝关节行连续被动活动功能训练，在恢复过程中意义重大。Salter等[13]对CPM装置进行了一定的设计，即滑膜关节持续被动活动装置，软组织在关节内、外并未形成粘连，或所产生的粘连并未被完全性机化，可加快关节功能恢复。膝关节周围组织、软骨修复的完好度在功能康复中作用重大，关节损伤在某种制定状态下，只能凭借自身纤维组织进行修复，纤维软骨形成微少，由于关节软骨不具备修复功能，进而加重功能障碍[13]。本次研究结果示，观察组膝关节活动范围和膝关节功能评分均优于对照组，生存质量优于对照组，表明膝关节周围骨折手术后，根据患者实际情况实施早期康复训练，可减少粘连发生率，减少肌肉萎缩范围，降低并发症的发生，加快骨折愈合进程，为肢体功能的恢复提供条件。

综上所述，加强膝关节周围骨折术后综合康复训练，可提高患者膝关节功能，改善生存质量，具有非常重要的实施价值，对维护患者权益和医院及社会效益有非常重要的意义，值得全面推广应用。

[1] 曾海辉，区正红，燕铁斌，等. 早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范围的影响[J]. 中国康复医学杂志，2007，19(9)：664-665

[2] Kolb K,Koller H,Lorenz I,et al. Operative treatment of distal femoral fractures above total knee arthroplasty with the indirect reduction technique:a long-term follow-up study[J]. Injury,2009,40(4):433-439

[3] 全新颜. 早期持续被动运动对全膝关节置换术后膝关节引流量的影响[J]. 护理研究，2010，21(2)：329

[4] Enlinger M,Bonnomet F,Adam P. Periprosthetic femoral fractures:the minimally invasive fixation option[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2010,96(3):304-309

[5] 张娣艳. 膝关节骨折术后康复护理体会[J]. 中国社区医师，2012，14(21)：323

[6] Srinivasan K,Macdonald DA,Tzioupis CC,et al. Role of long stem revision knee prosthesis in periprosthetic and complex distal femoral fractures:a review of eight patients[J]. Injury,2005,36(9):1094-1102

[7] 尹清，武继祥，刘宏亮，等. 综合康复治疗骨折后膝关节功能障碍的疗效分析[J]. 中国物理医学与康复杂志，2004，26(5)：304-306

[8] Sah AP,Marshall A,Virkus WV,et al. Interprosthetic fractures of the femur:treatment with a single-locked plate[J]. J Arthroplasty,2010,25(2):280-286

[9] 王国新，江钟立，李涛，等. 髌骨骨折后影响屈膝功能恢复的相关因素分析[J]. 中国康复医学杂志，2002，6(2)：223-224

[10] 许开，李秋娥. 微创手术配合康复训练治疗创伤后膝关节功能障碍31例[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22(1)：82-83

[11] 鲍素珍，马清亮. CPM用于膝关节周围骨折术后的护理体会[J]. 现代中西医结合杂志，2009，18(8)：1112

[12] Mortazavi SM,Kurd MF,Bender B,et al. Distal femoral arthroplasty for the treatment of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2010,25(5):775-780

[13] 王竞超，罗从风. 膝关节周围骨折诊治进展[J]. 中国骨科学杂志，2012，33(2)：258

[14] Salter RB,Simmonds DF,Malcolm BW,et al. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full thickness defects in aiticular cartilage[J]. J Bone Joint Surg,1980,62(4):1232-1251

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.037

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1008-8849(2015)27-3054-03

2015-05-10