双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位疗效观察

杨宏涛，贺西京，祝利虎，鲁驷原，张建洛

(1.陕西核工业二一五医院，陕西 咸阳 712000；2.西安交通大学第二附属医院(西北医院)，陕西 西安 710004)

双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位疗效观察

杨宏涛1，贺西京2，祝利虎1，鲁驷原1，张建洛1

(1.陕西核工业二一五医院，陕西 咸阳 712000；2.西安交通大学第二附属医院(西北医院)，陕西 西安 710004)

目的探讨双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位的临床疗效。方法将完全性肩锁关节脱位患者120例随机分为观察组与对照组，每组60例。观察组采用双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带的方案治疗，对照组采用锁骨钩钢板内固定方法治疗，比较2组疗效。结果观察组肩关节功能评价A级占100%；对照组肩关节功能评价A级占75%，B级占25%。观察组肩关节功能明显优于对照组。观察组患者手术时间明显短于对照组，并发症发生率低于对照组，且恢复时间短于对照组。结论双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位操作简单，术中复位简单、创伤小，术后可早期进行功能锻炼，是临床理想的治疗方案。

双带袢纽扣钢板；喙锁韧带；肩锁关节脱位；锁骨钩钢板

肩锁关节脱位是临床常见的肩部损伤之一，多由直接暴力所致，男性患者较多[1]。Rockwood分型Ⅰ型和Ⅱ型肩关节脱位保守治疗即可取得较好疗效，而Ⅲ型肩锁关节脱位由于关节稳定结构遭到严重破坏，造成完全性肩锁关节脱位，保守治疗很难达到理想的治疗效果，因此一般需手术治疗。目前临床上手术方法较多，其中双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带是常用的治疗完全性肩锁关节脱位的手术方案[2]。笔者观察发现双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节的临床疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年5月—2014年5月来我院接受治疗的完全性肩锁关节脱位患者120例，主要临床表现为关节处疼痛、肿胀，肩部活动受限，按压时弹性感更加明显，喙突和肩锁关节压痛，琴键征阳性。X射线检查确诊为完全性肩锁关节脱位。随机分为2组：观察组60例，男45例，女15例；年龄16～57(39.95±12.49)岁；左侧肩锁关节脱位31例，右侧肩锁关节脱位29例；新鲜肩锁关节脱位53例，陈旧肩锁关节脱位7例。对照组60例，男47例，女13例；年龄18～59(38.78±11.32)岁；左侧肩锁关节脱位33例，右侧肩锁关节脱位27例；新鲜肩锁关节脱位55例，陈旧肩锁关节脱位5例。2组患者性别、年龄、病情等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 观察组采用双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带方法治疗，术前准备充分及臂丛麻醉起效后，在锁骨的中外1/3交界处由外上沿下经过喙突做一个5cm的斜行切口，然后逐层切开皮肤和皮下组织，钝性分离三角肌，剥离锁骨骨膜，暴露锁骨及喙突。与此同时，纵向切开胸小肌，进入喙突下方。在喙突附近接近锁骨中外1/3处用电钻钻孔，将锁骨下压至解剖位置，将带袢钢板置入喙突下，将另外一块带袢钢板插入锁骨上第一块钢板的袢下。最后，用缝线固定钢板，冲洗切口，缝合。对照组采用锁骨钩钢板内固定治疗，患者术前准备及麻醉生效后，半卧位，取平行于锁骨的横向切口，暴露肩峰、肩锁关节以及锁骨外端，清除血肿，进行骨折复位，在肩峰下插入锁骨钩钢板，并用螺钉固定，同时修补关节囊和肩锁韧带，冲洗切口，缝合。

1.3观察指标 观察2组肩关节功能情况和患者手术时间、并发症发生率及基本恢复正常时间。肩关节功能评价参照Karlsson肩功能评价标准[3]：A级，肩关节可自由活动，肌力正常，X射线显示解剖复位或伴脱位间隙小于5mm；B级，肩关节活动轻微受限，肌力中度，X射线显示患侧肩锁关节间隙较对侧大5～10mm；C级，未达到上述标准，肩关节活动小于90°，肌力差，X射线显示肩锁关节仍脱位。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对实验所得的数据进行统计分析，计数资料比较采用2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肩关节功能 观察组肩关节功能评价结果明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组肩关节功能比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2手术时间及恢复时间 观察组患者手术时间和恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3并发症发生情况比较 观察组感染2例，肩峰脱位1例，并发症发生率为5%；对照组感染7例，肩峰脱位4例，继发骨折2例，并发症发生率为22%。观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

表2 2组手术时间及恢复时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

肩锁关节是由肩峰的锁骨关节面和锁骨外端的肩峰关节面所构成的关节，一些关节内可存在纤维软骨盘。关节面多呈垂直方向，且关节囊薄弱，由周围的韧带维持其稳定性。由于其解剖位置和解剖特点，使肩锁关节相对容易脱位，临床上十分常见，尤其是青少年。肩锁关节脱位主要是由暴力引起的，以直接暴力更为多见。当患者肩峰受到打击时，肩峰及肩胛骨突然向下，使患者关节囊处以及周围韧带断裂，从而发生脱位。跌倒时通常肩部着地，力传导至肩锁关节从而发生肩锁关节脱位，为间接暴力所致。根据暴力的大小，可仅发生关节囊坐上、破裂、韧带挫伤、部分断裂、完全断裂或撕脱骨折、半脱位或者完全脱位[4-5]。完全脱位按照损伤程度分类为3型，临床上表现为关节处疼痛、肿胀，肩部活动受限，按压时弹性感更加明显。X射线检查可发现锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面。临床治疗中，对于肩锁关节完全脱位者，通常选择手术治疗方案，尤其是肩锁关节移位超过2cm者[4]。

肩锁关节通常通过以下装置维持其稳定：①关节囊及加厚的关节囊组织组成的韧带；②由喙突延伸至锁骨的椎斜韧带；③三角、斜方附着肌腱组织。当肩锁关节完全脱位时，椎斜韧带常发生断裂从而造成整个肩锁关节的不稳定，而同时在重力的作用下，肩峰部位下移，在斜方肌等肌肉组织的牵引下，锁骨也渐渐上移，形成了临床脱位症状。在确定了脱位原因之后，在手术中主要通过复位并固定各肩部锁骨关节以使锁骨处于正常位置。对于陈旧脱位，临床上椎斜韧带断裂常发生于中部，且断裂面多处于不同层面而断裂成马尾发散形态、瘢痕粘连，故直接修复该部位具有较大难度，宜采取重建术修复[6]。而腱膜替代法为临床中常用的椎斜韧带重建术，主要通过用掌腱、筋膜代替椎斜韧带、喙肩、短肱二头肌腱来代替喙锁来实现重建，但由于该方法应用于手术中有创口大、出血多、操作复杂、复位效果不佳、术后不宜早期锻炼、肩功能难以恢复等缺点，在临床中也发展了其他的手术方法，如用钢板辅助钢钉固定肩锁钩的手术方式，虽然能够使固定强度增加，提高复位水平，减小创口并减少出血，然而由于此种方式需行多次手术取钢板，而如果术后活动剧烈还有可能使钢钉脱落，仍难以恢复肩关节之功能，且手术过程复杂，给患者增加了痛感和压力。而双带袢纽扣钢板的重建方法(简称纽扣法)则有效地改善了这种状况，陈建德等[7]的研究显示纽扣法修复后的韧带强度高于原强度的40%，且纽扣法对于患者的创伤更小、出血更少，且其操作相对简单易于掌握、复位效果更佳、耐受性更好、稳定性更强、位移较小、适应性强并更利于患者术后的锻炼和功能恢复。本研究结果显示，观察组患者手术时间明显短于对照组，并发症发生率低于对照组，且恢复时间短于对照组，说明纽扣法的临床疗效更好，更适于肩锁关节完全性脱位的治疗。另外由于纽扣法对于患者肩部的血流无阻碍作用，可使肿胀明显减轻并能促进周边组织的快速修复，故可以早期行术后功能锻炼恢复[8]。

总结起来，双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗方案有以下优势：①该手术方案操作简单，手术时间相对较短，且对肩锁关节其他解结构影响较小，不会对喙锁韧带和肩峰以及锁骨远端造成进一步损伤，有利于关节囊和韧带的修复以及早期功能锻炼，从而降低肩关节炎的发生率和关节周围骨吸收；②双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带的固定位置是原韧带的解剖位置，有利于达到早期稳定的作用，当肩关节外展或上举时有一定的活动度，更加符合肩锁关节微动的特性[9]；③重建喙锁韧带可以维持更加稳定的位置，同时人工韧带采用无结式借2块纽扣钢板固定，起到应力分散的作用，其强度和刚度超过自身韧带结构的40%[10]；④双带袢纽扣钢板及其缝线生物相容性较好，对周围组织造成的影响小，目前尚无变态反应的相应报道，无需二次取出。因此采用纽扣手术法重建喙锁韧带符合生物力学的要求与肩关节的微功能结构特点、复位固定好并有利于关节的早期功能性锻炼及恢复，而注意术前的宣教、术后密切观察、指导锻炼和恢复也有助于提高疗效，减少并发症发生[11]。

采用双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带法治疗完全性肩锁关节脱位术中应注意以下几点：①术前应做好准备，采用C臂X射线机对患肢喙突位置进行确定再进行手术，对于肥胖患者更应如此，可减少因位置误差产生的切口过长等弊端。②术中喙突部位应完全暴露，对边缘位置进行准确判断，以便诱导进针方向；在行后交叉韧带定位器置入时，注意伸入位置要适当，避免伸入过深而伤及附近血管及神经。③术中应选取合适长度的纽扣钢板，保证测量的准确性，避免应钢板过长导致术后肩关节愈合不良。④在纽扣钢板的环线固定时，应防止环线滑动导致术后钢板松脱，术中应确保钢板正中位置进行环线固定，这样有助于提高固定牢固性，有效防止术后钢板滑入锁骨隧道[12]。

综上所述，双带袢纽扣重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位更符合肩锁关节的解剖特点与生物力学特点，手术操作简单，创伤小，术后可以早期进行功能锻炼，是临床上治疗完全性肩锁关节脱位的有效措施。但由于本组病例术后随访时间较短，对远期并发症和疗效还需进一步观察，同时该手术的生物力学还需进一步深入研究，以求尽可能完善本术式，成为临床治疗完全性肩锁关节脱位的理想方法。

[1] 陈芒芒,叶秀云,倪跃平,等.带袢钢板重建喙锁韧带治疗急性肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2011,24(3):189-191

[2] 桂柯科,张新潮,尹望平,等.锁骨钩钢板复位固定急性肩锁关节脱位：是否需同时修复喙锁韧带[J].中国组织工程研究,2014，18(17):2691-2696

[3] 刘志钢,丁海生,刘欣伟,等.掌长肌腱重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的疗效观察[J].中国全科医学,2011,14(12):1360-1361

[4]CohenG,BoyerP,PujolN,etal.Endoscopicallyassistedrecons-tructionofacuteacromioclavicularjointdislocationusingasyntheticligament.Outcomesat12months[J].Orthopaedics&Traumatology:Surgery&Research,2011,97(2):145-151

[5] 杨鸿发.锁骨钩钢板加张力带或锚钉重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的疗效研究[J].中国医药导报,2012,9(6):55-57

[6]BeitzelK,ObopilweE,ChowaniecDM,etal.BiomechanicalComparisonofArthroscopicRepairsforAcromioclavicularJointInstabilitySutureButtonSystemsWithoutBiologicalAugmentation[J].TheAmericanjournalofsportsmedicine,2011,39(10):2218-2225

[7] 陈建德,李志龙.带绊纽扣钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位32例[J].浙江中西医结合杂志,2011,21(12):892-893

[8] 安维军,孙建斌,叶鹏,等.喙锁韧带重建联合钩钢板固定或缝合锚固定治疗肩锁关节脱位的对比研究[J].中华外科杂志,2013,51(4):349-353

[9] 陈琦凡.带袢钢板重建喙锁韧带治疗急性肩锁关节脱位患者的术后护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(30):5-6

[10] 吴添龙,涂以济,陈伟才,等.锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位喙锁韧带重建与否的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2013,21(16):1597-1600

[11]KawasakiY,HiranoT,MiyatakeK,etal.Safetyscrewfixationtechniqueinacaseofcoracoidbasefracturewithacromioclaviculardislocationandcoracoidbasecross-sectionalsizedatafromacomputedaxialtomographystudy[J].Archivesoforthopaedicandtraumasurgery，2014，134(7):913-918

[12] 王林，校佰平，李中正.带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位疗效分析[J].浙江医学,2013,21(14):1351-1353

贺西京，E-mail:xijingh@vip.tom.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.026

R684.7

B

1008-8849(2015)19-2122-03

2014-10-15