腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌疗效的Meta分析

张志学，张玉卫，王尚前，邵国安

(1.河北省滦县人民医院，河北 滦县 063700；2.新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011)

腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌疗效的Meta分析

张志学1，张玉卫1，王尚前2，邵国安2

(1.河北省滦县人民医院，河北 滦县 063700；2.新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011)

目的系统评价腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌的疗效,为合理选择术式提供证据。方法计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、ISI、CNKI、CBM、VIP、WanFang Data数据库，纳入腹腔镜手术与开腹手术治疗结肠癌的随机对照试验(RCT)，根据Cochrane Handbook 5.1的质量评价方法，制定文献纳入与排除标准，严格按标准筛选文献，采用RevMan 5.1软件进行Meta分析。结果本研究共纳入符合标准的RCT文献8篇，共2076例结直肠癌患者。腹腔镜组手术时间长于开腹组[SMD=0.82，95%CI(0.61，1.04)，P<0.01]，术后C反应蛋白水平低于开腹组[SMD=-1.90，95%CI(-3.38，-0.41)，P=0.01]；而2组住院时间、切口感染、住院总并发症、术后血清IL-6水平比较差异均无统计学意义。结论腹腔镜手术治疗结肠癌并没有增加患者术后的并发症，并且对免疫系统的影响较小,有助于患者术后快速康复，总体疗效优于开腹手术，值得临床推广应用。

结直肠肿瘤；腹腔镜；Meta分析

结肠肿瘤是常见的消化道恶性肿瘤，居我国胃肠道肿瘤第三位[1]。在美国，结直肠癌发生率占所有癌症的第四位，而病死率居第二位，2010年估计全美有102900例结肠癌和约39670例直肠癌的新发病例，而同年估计将有51370例患者死于结肠癌和直肠癌[2]。目前外科手术是治疗结肠癌的首选方式，也是唯一的治愈手段。1991年Jacobs等[3]报道首例腹腔镜结肠切除术。2009年Hohenberger等[4]首次提出完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)，结果表明其可降低局部复发率并改善结肠癌预后，故有望成为结肠癌根治的标准术式。目前腹腔镜手术治疗恶性肿瘤已逐步成熟，但腹腔镜结肠癌手术的有效性与安全性与开腹手术相比是否存在肿瘤切除不彻底、转移、复发及生存率低等问题，尚存有较多争议。因此本研究通过比较腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌的临床有效性和安全性，旨在为该病治疗提供客观可靠的循证医学证据。

1 研究资料

1.1文献纳入标准 ①试验设计均为随机对照试验；②研究对象为结直肠癌患者；③文章中均涉及腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的比较；④观察指标包括手术时间、住院时间、切口感染、住院总并发症、术前C反应蛋白水平、术后C反应蛋白水平、术前血清IL-6水平、术后血清IL-6水平等。

1.2文献排除标准 ①试验设计为非随机对照试验；②未比较2种手术；③资料不完整；④相同中心研究的数据重复发表。

1.3资料检索 全面检索1979年1月—2012年6月发表的比较腹腔镜手术与开腹手术治疗结肠癌疗效的随机对照研究。具体检索方法：计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、ISI、CNKI、CBM、VIP、WanFang Data等数据库，检索时间均为建库时间至2013年11月。中文检索词为“随机、腹腔镜、开腹、结肠癌”；英文检索词为“random，randomized controlled trials，laparoscopic，laparoscopy，open surgery，colorectal cancer，colon tumor”，检索策略于每个数据库做适当调整，通过阅读文献的题名和摘要，对可能合格者阅读全文，严格按照纳入与排除标准筛选文献。

1.4文献质量评价 入选文献的质量评价采用Cochrane Reviewer’Handbook 5.1的RCT质量标准[5]，具体评价标准包括随机方法、隐蔽分组、医生和患者的盲法、数据统计者的盲法、不完整资料偏倚、选择性报道结果和其他潜在影响真实性的因素共7项。如7项指标均符合则说明该研究的质量较高，否则有产生相应偏倚的可能性。

1.5资料提取 ①基本数据，包括第一作者、发表年份、手术方式、病例数。②疗效指标，包括手术时间、住院时间、切口感染、术前C-反应蛋白水平、术后C反应蛋白水平、术前血清IL-6水平、术后血清IL-6水平等。

1.6统计学方法 提取的数据采用RevMan 5.1软件包处理，完成整个研究的数据整合Meta分析，二分类资料采用相对危险度(risk ratio，RR)和95%可信区间(confidence interval，CI)进行计算，连续性资料采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)及95%CI进行分析。各研究间有统计学异质性(P≤0.10，I2≥50%)时，则首先分析异质性原因，如设计方案、测量指标等因素是否相同，经分析后如仍存在统计学异质性而无临床异质性时，可采用随机效应模式进行分析。在不做特殊说明的情况下取α=0.05作为检验水准。发表偏倚的评估采用漏斗图判断是否存在偏倚。

2 结 果

2.1入选文献质量评估及基本数据分析 共有8篇随机对照研究入选[6-13]。其中高质量研究4篇，中等质量研究4篇。病例数共2076例，其中腹腔镜手术1034例，开腹手术1042例。入选文献均采用漏斗图进行发表偏倚的检测，均无发表偏倚。纳入研究特征见表1。

表1 纳入研究特征

2.22种术式比较

2.2.1手术时间 有4个研究[6，11-13]分别比较了腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的手术时间，结果显示腹腔镜组手术时间明显长于开腹组[SMD=0.99，95%CI(0.44，1.53)，P<0.01]。见图1。

图1 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的手术时间Meta分析

2.2.2住院时间 有2个研究[10-11]分别比较了腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的住院时间，结果显示2组住院时间比较差异无统计学意义[SMD =-0.24，95%CI(-0.62，-0.14)，P=0.22]。见图2。

图2 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的住院时间Meta分析

2.3术后相关并发症比较

2.3.1切口感染 有3个研究[6,9,12]分别比较了腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的切口感染情况，结果显示2组切口感染率比较差异无统计学意义[SMD =0.75，95%CI(0.45，1.23)，P=0.25]。见图3。

图3 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的切口感染率Meta分析

2.3.2住院总并发症 有4个研究[8-10，12]分别比较了腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的住院总并发症，结果显示2组住院总并发症发生率差异无统计学意义[SMD=0.85，95%CI(0.59，1.23)，P=0.39]。见图4。

图4 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的住院总并发症情况Meta分析

2.4对免疫系统的影响

2.4.1C反应蛋白水平变化 有2个研究[10,13]分别比较了腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌手术前后C反应蛋白水平的变化情况，结果显示2组手术前C反应蛋白水平比较差异无统计学意义[SMD=-0.11，95%CI(-0.52，0.31)，P=0.61]；手术后腹腔镜组C反应蛋白水平低于开腹组[SMD=-1.90，95%CI(-3.38，-0.41)，P=0.01]。见图5。

图5 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌手术前后C反应蛋白水平变化的Meta分析

2.4.2血清IL-6水平变化 有2个研究[10，13]分别比较了腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌手术前后血清IL-6水平的变化情况，结果显示2组手术前血清IL-6水平比较差异无统计学意义[SMD=0.15，95%CI(-0.23，0.53),P=0.44]；手术后2组血清IL-6水平比较差异无统计学意义[SMD=-1.88，95%CI(-4.09，-0.33)，P=0.09]。见图6。

3 讨 论

目前研究一致认为腹腔镜手术与开腹手术治疗直肠癌可

图6 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的手术前后血清IL-6水平变化的Meta分析

取得同样的肿瘤根治效果，并具有创伤小、出血少、术后痛苦小、术后肠功能恢复快等优点，但每种手术方式都有其对应的最佳适应证，因此行腹腔镜结肠切除术要掌握其适应证[16]：①手术医师对腹腔镜支持下的结直肠手术有经验。②无直肠疾病或无手术禁忌的腹腔粘连。③非局部晚期肿瘤。④无肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔的征象。⑤需要进行全腹部探查。⑥考虑术前标记小病灶。张辉等[14]报道手辅助腔镜用于乙状结肠癌切除术与开腹手术相比可达到同样的近期根治效果，并具有安全、微创的优势。官国先等[15]观察发现，除手术时间腹腔镜组显著长于开腹组外，2组术后并发症发生率相似，具有同样的围术期安全性。本研究通过对8篇随机对照研究进行分析显示，与开腹手术治疗结肠癌相比，腹腔镜手术时间长，但术后C反应蛋白水平低，2组切口感染、住院总并发症、术后血清IL-6水平比较差异均无统计学意义。提示腹腔镜手术治疗结肠癌并没有增加患者术后的并发症，并且对免疫系统的影响较小,有助于患者术后快速康复，总体疗效优于开腹手术，值得临床推广应用。

[1] 万德森.临床肿瘤学[M].2版.北京:科学出版社,2005:348

[2] Jemal A,SiegeI R,Xu J,et al.Cancer statistics,2010[J].Cancer J Clin,2010，60:277-300

[3] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (la-paroscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150

[4] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central liga-tion-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364

[5] Higgins JPT,Green S.Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies[M]//Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[updated March 2011].The Cochrane Collaboration，2011

[6] Liang X,Hou S,Liu H,et al.Effectiveness and safety of laparoscopic resection versus open surgery in patients with rectal cancer:a randomized controlled trial from China[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(5):381-385

[7] Schölin J,Buunen M,Hop W,et al.Bowel obstruction after laparoscopic and open colon resection for cancer: results of 5years of follow-up in a randomized trial[J].Surg Endosc,2011,25(12):3755-3760[8]StuckyCC,PockajBA,NovotnyPJ,etal.Long-termfollow-upandindividualitemanalysisofqualityoflifeassessmentsrelatedtolaparoscopic-assistedcolectomyintheCOSTtrial93-46-53(INT0146)[J].AnnSurgOncol,2011,18(9):2422-2431

[9]VlugMS,WindJ,HollmannMW,etal.Laparoscopyincombinationwithfasttrackmultimodalmanagementisthebestperioperativestrategyinpatientsundergoingcolonicsurgery:arandomizedclinicaltrial(LAFA-study)[J].AnnSurg,2011,254(6):868-875

[10]WangG,JiangZ,ZhaoK,etal.Immunologicresponseafterlaparoscopiccoloncanceroperationwithinanenhancedrecoveryprogram[J].JGastrointestSurg,2012,16(7):1379-1388

[11]GunkaI,DostalikJ,MartinekL,etal.Long-termresultsoflaparoscopicversusopensurgeryfornon-metastaticcolorectalcancer[J].ActaChirBelg,2012,112(2):139-147

[12]LiJC,LeungKL,NgSS,etal.Laparoscopic-assistedversusopenresectionofright-sidedcoloniccancer-aprospectiverandomizedcontrolledtrial[J].IntJColorectalDis,2012,27(1):95-102

[13]TsimogiannisKE,TellisCC,TselepisAD,etal.Toll-likereceptorsintheinflammatoryresponseduringopenandlaparoscopiccolectomyforcolorectalcancer[J].SurgEndosc,2012,26(2):330-336

[14] 张辉,李明,詹天,等.乙状结肠癌根治术手辅助腹腔镜与开腹手术围手术期疗效的对比[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(6):462-464

[15] 官国先,刘星,蒋伟忠,等.腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术治疗右半结肠癌的短期疗效[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(12):917-920

[16]EnqstromPF,ArnolettiJP,BensonAB,etal.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:coloncancer[J].JNatlComprCancNetw,2009,7(8):778-831

Curative effect of laparoscopic surgery and open surgery for colorectal cancer: a Meta analysis

ZHANG Zhixue1, ZHANG Yuwei1, WANG Shangqian2, SHAO Guoan2

(1.The People's Hospital of Luanxian County, Luanxian 063700, Hebei, China; 2.The Fifth Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi 830011, Xinjiang, China)

Objective It is to provide the evidence of rational operations by systematically reviewing the curative effect of laparoscopic surgery and open surgery for colorectal cancer.Methods The randomized controlled trials (RCTs) about the curative effect of laparoscopic surgery and open surgery for colorectal cancer were electronically searched from the Cochrane Library, PubMed, EMbase, ISI, CNKI, CBM, VIP, WanFang Database.The standard of literature enrollment and exclusion was made,according to which the literatures were selected.Jadad scale was used to evaluate the chosen study.Data were extracted from these trials and data， Meta-analysis was performed by RevMan 5.1software.Results 8RCTs involving 2076patients were included prolong the operation time(SMD=0.82, 95%CI(0.61, 1.04),P<0.01), and the postoperative C-reactive protein levels were increased obviously(SMD=-1.90, 95%CI(-3.38,-0.41)), the differences in hospital stay, wound infection, total hospitalization complications, postoperative serum IL-6levels between the two groups were not statistically significant.Conclusion Laparoscopic surgery for colon cancer didn't increase the postoperative complications, and had small effects on the immune system was helpful for the patients’ rapid recovery, the overall effect was better than that of open surgery, it is worthy widely applicating in clinic.

colorectal neoplasms; laparoscopy; Meta-analysis

张志学，男，主治医师，主要从事肿瘤疾病的基础与临床研究。

邵国安，E-mail:wangshq-626@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.009

R0735.35

A

1008-8849(2015)19-2083-04

2015-01-10