实时三维宫腔输卵管超声造影结合宫腔压力监测评价输卵管通畅度价值探讨

涂美琳 李敏 姚洁 夏文霞 彭成忠 薛正妹 杭月萍

实时三维宫腔输卵管超声造影结合宫腔压力监测评价输卵管通畅度价值探讨

涂美琳 李敏 姚洁 夏文霞 彭成忠 薛正妹 杭月萍

目的 探讨实时三维宫腔输卵管超声造影（real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）结合宫腔压力监测在评价输卵管通畅度中的诊断价值。方法 对96例临床拟诊输卵管性不孕症患者经阴道恒速注射SonoVue对比剂稀释液行实时三维超声造影，动态观察宫腔输卵管显影，监测输卵管显影时宫腔压力值和宫腔最大压力值，其中33例行腹腔镜检查。结果 96例患者192条输卵管超声造影显示输卵管通畅69条，通而不畅96条，完全梗阻27条(包括8条输卵管术后)，通畅输卵管全程显影时宫腔压力为（12.5±3.3）kPa，通而不畅输卵管全程显影时宫腔压力为（22.6±4.9）kPa，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中33例输卵管造影与腹腔镜通染液结果对照表明，两种检查结果显示了较高的一致性（Kappa= 0.841，P=0.000）。输卵管通畅度以腹腔镜诊断为标准，输卵管全程显影时压力15.5kPa作为诊断输卵管通畅和通而不畅的截断值，灵敏度为88.4%，特异度为81.2%。所有患者均无严重不良反应。结论 经阴道恒速注射SonoVue对比剂行RT-3D-HyCoSy结合宫腔压力监测可以规范化操作，动态显示输卵管的形态和显影时序及管腔压力变化，可以更准确客观地评估输卵管通畅度。

输卵管通畅度 三维超声造影 宫腔压力

实时三维宫腔输卵管超声造影（real-time three dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）作为近年来迅速发展的新技术，通过实时动态观察对比剂在宫腔、输卵管内流动的过程及影像，可客观评价输卵管形态及通畅度[1-3]。但据统计，正常输卵管约有30%存在形态异常[4]，而部分通而不畅的输卵管通过高压灌注可显示为通畅，临床上常常难以鉴别。本研究采用恒速注射SonoVue对比剂行RT-3D-Hy－CoSy，结合宫腔压力监测，探讨其在评价输卵管通畅度中的价值，现报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 2013年5月至2014年12月在我院临床拟诊输卵管性不孕患者96例，其中原发性不孕27例，年龄24～39（31.2±3.5）岁;继发性不孕69例，年龄26～41（32.8±3.7）岁；不孕时间0.6～8.0（1.9±1.6）年。所有患者均排除内分泌异常、盆腔生殖器官肿瘤、急性炎症、子宫畸形等病变。于月经干净后3～7d行RT-3DHyCoSy，全部检查均在患者知情同意后进行，并签署知情同意书。其中33例在造影后3个月内进行腹腔镜通染液检查。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 采用美国GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，具有编码造影成像（CCI）技术，探头为RIC5-9-D，造影中心频率5.0～9.0 MHz，机械指数为0.9～0.14；测压仪采用珠海亿立达公司YZ-801型对比剂注射装置，推注速度15ml/min，宫腔最大压力警示值50kPa，当宫腔压力达到警示值自动停止注射。

1.2.2 对比剂 采用SonoVue（意大利Bracco公司）超声对比剂，每瓶注入5ml 0.9%氯化钠溶液后振荡形成微泡混悬液，造影时抽取3ml混悬液并与30ml 0.9%氯化钠溶液混合摇匀备用。

1.2.3 RT-3D-HyCoSy检查方法 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，宫腔放置一次性宫腔造影管，气囊内注入0.9%氯化钠溶液1.0～1.5ml形成水囊，略下拉以堵塞宫颈内口，常规经阴道超声扫查，先调整水囊大小，使水囊长径约为宫腔的1/2，连接三腔管，另外两端，一端接对比剂注射器，一端接注射装置压力感受器。选择子宫输卵管造影模式，首先三维预扫描进行空间定位，设置容积框后，开启contrast条件及4D模式，同时启动超声造影程序和对比剂推注装置，以15ml/min匀速向宫腔内注入对比剂，采集动态容积数据，观察对比剂自宫腔至输卵管后溢入盆腔全过程，并储存于仪器硬盘中，同时存储输卵管显影的压力时间-强度曲线，随即二维造影模式下观察卵巢周围、肠管间、子宫直肠窝内对比剂弥散；评估时调出三维动态图像，观察宫腔形态、输卵管走行、伞端对比剂溢出、盆腔弥散及肌层逆流情况；记录患者不良反应。由1位高年资医师和1位护师完成超声检查及造影过程，由2位高年资医师共同完成诊断。

1.3 RT-3D-HyCoSy输卵管通畅程度判断标准[5-6]（1）通畅：宫腔光整，输卵管全程显影，走行自然、柔顺，管径光整，对比剂到达伞端，并自伞端呈放射状或片状溢入盆腔，逐渐弥散；卵巢周边可见对比剂环绕；盆腔对比剂弥散较均匀。（2）通而不畅：宫腔内对比剂流动缓慢，输卵管显影可不连续，局部纤细或呈结节状增粗，走行明显迂曲或反折，伞端见少量对比剂溢出；卵巢周围见对比剂回声；盆腔内见少量对比剂弥散。（3）阻塞：宫腔形态饱满，输卵管全程不显影或仅某段显影，显影输卵管纤细、僵硬或膨大、盘曲，在闭塞段截断，管壁可不光整，输卵管伞端无对比剂溢出，卵巢周围无对比剂强回声。

1.4 腹腔镜通染液检查输卵管通畅性判断标准 （1）通畅：注入美蓝溶液10～20ml即可见大量美蓝溶液自伞端溢出；（2）通而不畅：推注美蓝溶液稍有阻力，钳夹一侧输卵管根部，加压后伞端见少许美蓝溶液溢出；（3）阻塞：推注阻力大，有反流，子宫张力高，部分见输卵管膨大，伞端无美蓝溶液溢出。

1.5 不良反应判断 分药物性和非药物性。非药物性不良反应根据人工流产综合反应的判定标准[6]。轻度反应：仅有下腹坠胀感或隐痛,可伴恶心；中度反应：痛感明显、能耐受、可伴恶心、呕吐；重度反应：痛感较重、恶心、呕吐、出冷汗、脸色苍白、血压下降、脉搏减慢。药物性不良反应参照SonoVue使用说明书。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，不同检测方法的灵敏度和特异度一致性采用Kappa值评价，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线进行比较。

2 结果

2.1 输卵管通畅情况 96例患者中，21例双侧输卵管通畅，3例双侧输卵管阻塞，33例双侧输卵管通而不畅，9例一侧输卵管通畅一侧阻塞，18例一侧通畅一侧通而不畅，12例一侧输卵管通而不畅一侧输卵管阻塞。共192条输卵管，通畅69条（35.9%），通而不畅96条（50.0%），阻塞27条（包括已切除8条）（14.1%）。详见图1-6。

2.2 不同通畅度输卵管显影时宫腔压力比较 192条输卵管，69条通畅输卵管完全显影时宫腔压力为6～18（12.5±3.3）kPa，96条通而不畅输卵管完全显影时宫腔压力为14～35（22.7±4.7）kPa，差异具有统计学意义（P＜0.05）。另27条阻塞输卵管未完全显影。

2.3 不同通畅类型输卵管宫腔最大压力比较 见表1。

表1 不同通畅类型输卵管宫腔最大压力比较（kPa）

图1 双侧输卵管通畅

图2 双侧输卵管阻塞

图3 双侧输卵管通而不畅（扭曲、僵硬）

图4 一侧输卵管通畅一侧阻塞

图5 一侧输卵管通畅一侧通而不畅（右侧扭曲）

图6 一侧输卵管通而不畅一侧阻塞（走行扭曲，膨隆）

2.4 RT-3D-HyCoSy与腹腔镜通染液检查输卵管通畅性比较 33例（66条输卵管）行腹腔镜通染液检查，检查结果与RT-3D-HyCoSy检查结果的比较见表2。

表2 经阴道ST-3D-HyCoSy与腹腔镜通染液检查结果对比（条）

由表2可见，ST-3D-HyCoSy与腹腔镜通染液术检查结果相近，显示了较高的一致性（Kappa=0.841，P= 0.000）。

以腹腔镜通染液检查结果为依据，以输卵管通而不畅为阳性组与输卵管通畅为阴性组的输卵管显影时宫腔压力作ROC曲线，得出曲线下面积为0.966（P= 0.000），以全程显影时宫腔压力15.5kPa作为鉴别诊断输卵管通畅和通而不畅的最佳工作点，灵敏度为88.4%，特异度为81.2%。详见图7。

2.5 RT-3D-HyCoSy的不良反应 主要出现的不良反应为不适感和不同程度的疼痛感，无反应56例，占58.3%，轻度反应29例，占30.2%，中度反应11例，占11.5%，造影后休息15～20min后症状消失。96例患者均无对比剂不良反应。

图7 以输卵管全程显影时压力值诊断输卵管通而不畅的ROC曲线图

3 讨论

随着不孕症发生率的增长和助孕技术的提高，及时、准确地评估输卵管通畅度尤为重要。传统的子宫输卵管X线碘油造影术是目前检测输卵管通畅的主要方法，但存在X射线辐射致被检查者3个月内不宜受孕、碘过敏者不适用、易导致肺栓塞的风险等不足[7]，腹腔镜作为诊断“金标准”，但有创且费用昂贵，对临床医生要求较高而使临床开展受限，不宜作为不孕症常规检查手段。RT－3D-HyCoSy以其无辐射、无残留、检查后当月可以受孕等优势获得较为广泛应用，它实现了输卵管显影过程逐帧动态回放，能清晰地立体显示宫腔形态、双侧输卵管显影时序，整条输卵管空间走行、内径的变化，和伞部造影喷射、盆腔对比剂弥散的动态过程，有利于识别盆腔内对比剂来自于哪一侧输卵管，提高诊断可靠性[8]。本研究中96例子宫输卵管动态图像，均能清晰地显示了宫腔输卵管的形态、走形和伞端对比剂的溢出，33例与腹腔镜通染液术对比也取得较高的符合率，输卵管异常形态的直观显示可以为临床提供充分的术前依据和评估。

腹腔镜术中对输卵管通畅度的诊断一是直观显示由于盆腔、输卵管周围慢性炎症产生粘连带的牵拉，导致输卵管的扭曲盘绕等形态改变，二是依据手感注射压力结合伞部美蓝的溢出判断输卵管管腔通畅，输卵管内壁的粘连狭窄导致的宫腔梗阻致使推注压力增大，所以超声造影结合压力监测对输卵管通畅度的诊断包括管腔的通畅度和周围粘连导致的形态异常。在本研究采用超声造影注射仪检测RT-3D-HyCoSy过程中推注对比剂的压力值，通过时间-强度曲线得到输卵管全程显影时压力值和宫腔最大压力值，取代了手推压力感受，减少了主观性。结果显示通畅输卵管的显影时压力小于通而不畅输卵管，差别具有统计学意义，经ROC曲线分析，显影压力为15.5kPa可作为截断值，灵敏度为88.4%，特异度为81.2%，这是由于输卵管是一弹性管腔，静止时处于收缩状态，管腔内无液体，当宫腔逐渐加压，液体从输卵管间质部流向伞部，当输卵管管腔局部狭窄和粘连都导致显影时宫腔压力的增加，所以全程显影时宫腔压力与输卵管通畅性是正相关的。同时，本研究中以恒定的推注速度向宫腔注入对比剂，若输卵管狭窄扭曲，通而不畅时，宫腔液体逐步积聚，导致宫腔压力增大，直至达到平衡，因此，宫腔最大压力也可作为诊断参考指标之一。由于宫腔最大压力与双侧输卵管通畅度相关，双侧输卵管通畅组和一侧通畅一侧通而不畅组的在匀速的宫腔推注下无统计学差异。

本研究对比剂的推注速度为15ml/min，因为前期研究发现，注射速度过慢（≤10ml/min）会导致一个采集周期不能完全采集到整个造影过程，中断会导致部分信息丢失，注射速度过快（≥20ml/min）会导致对比剂充盈过快，由于造影采集图像帧频数偏低，对病变细节变化观察不清，同时具有输卵管病变患者会因宫腔压力增加过快导致痉挛，疼痛。同时根据研究认为高压注射器的保护压力值设定为50 kPa时进行HSG在提高图像质量、诊断准确率方面均取得较佳效果，未发生输卵管爆裂等严重不良事件[9]，将50kPa设为压力警示值既能不损害输卵管，也达到输卵管液压冲洗治疗的效果。

综上所述，RT-3D-HyCoSy结合宫腔压力测定能实时全方位观察宫腔输卵管的形态和显影时序，量化输卵管显影时的压力标准，减少主观因素的人为干扰，是值得临床推荐的输卵管通畅度检测方法。

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（本文编辑：沈昱平）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

Transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography combined with intrauterine pressure monitoring in assess- ment of fallopian tube patency

TU Meilin,LI Min,YAO Jie,et al.Department of Ultrasonography,Hangzhou TCM Hospital, Hangzhou 310007,China

Fallopian tubal patency Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography The uterine pressure

2015-04-17）

310007杭州市中医院超声科

涂美琳，E-mail：meilintu@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonog raphy(RT-3D-HyCoSy)combined with intrauterine pressure monitoring in assessment of fallopian tubal patency.Methods Fallopian tubal patency was investigated by RT-3D-HyCoSy in 96 infertile patients,and the intrauterine pressure was also monitored.The laparoscopic examination was performed in 33 cases of them.Results Among 192 fallopian tubes in 96 patients, RT-3D-HyCoSy showed that 69 tubes were freely patent,96 were partially obstructed and 27 were completely obstructed.The intrautrerine pressure was(12.5±3.3)KPa when the whole length of the patent tube was visualized,while that was(22.6±4.9)KPa when the whole length of partly patent tube was visualized(P＜0.05).Using laparoscopic results as gold standard and taking 15.5 KPa as cut-off value,the sensitivity and specificity of intrauterine pressure in differentiation of patent from partially patent fallopian tube were 88.4% and 81.2%,respectively. Conclusion RT-3D-HyCoSy combined intrauterine pressure monitoring is an useful method in assessment of fallopian tubal patency.