滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗股骨干骨折术后骨不连疗效观察

刘长城，邢文钊，王 喜,冯文岭

(1. 河北医科大学第三医院,河北 石家庄 050000；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000)

滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗股骨干骨折术后骨不连疗效观察

刘长城1，邢文钊2，王 喜2,冯文岭1

(1. 河北医科大学第三医院,河北 石家庄 050000；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000)

目的 探讨滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗股骨干骨折术后骨不连的临床效果。方法 将股骨干骨折术后骨不连患者110例采用数字随机法分为2组，对照组55例采用局部断端清理并重新固定钢板治疗，观察组55例采用滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗，采用Harris评分评定患者的髋关节功能，比较2组患者的手术相关指标、术后髋关节功能、骨不连愈合情况、不良事件情况。结果 观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨不连愈合时间均明显少于对照组(P均<0.05)，患者切口长度明显小于对照组(P<0.05)，患者下床活动时间、负重时间均明显早于对照组(P均<0.05)，术后髋关节Harris评分、髋关节功能优良率、骨不连愈合率均明显高于对照组(P均<0.05)，不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗股骨干骨折术后骨不连效果好，对患者造成的手术创伤较小，可明显缩短患者的治疗时间和术后恢复时间，改善患者的髋关节功能，不良事件少且安全性高，值得临床推广使用。

滑槽植骨；锁定钢板；股骨干骨折；术后骨不连

高能量暴力损伤所致复杂股骨干骨折日益增多[1]，手术内固定治疗因疗效确切、能够更好地减少术后并发症等而在临床上得到广泛应用[2]；随着手术病例数的增多，骨折术后骨不连也随之增多[3]。骨不连的治疗是当今骨科公认的棘手难题，如何能够有效地治疗股骨干骨折术后骨不连成为了临床研究的热点问题。为了探讨滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗股骨干骨折术后骨不连的临床效果，笔者进行了分组对照观察，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择河北医科大学第三医院2010年10月—2013年12月诊治的股骨干骨折术后骨不连患者110例，经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，入选标准：①符合骨不连的诊断标准；②通过家属或患者可以获得完整随访者，且随访时间≥6个月。排除合并严重心脏病、原发性高血压等内科疾病而无法耐受手术者；合并严重代谢性疾病，影响骨折愈合者；有糖尿病史、吸烟史及酗酒史；感染性骨不连者；存在精神疾患而不能配合术后康复训练者。采用数字随机法将患者分为2组：对照组55例，男37例，女18例；年龄19～64(38.9±11.8)岁。观察组55例，男36例，女19例；年龄20～67(39.2±10.6)岁。2组性别、年龄等差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家属同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗，沿原手术切口瘢痕进入，闭合复位内固定者采用断端为中心股骨外侧切口，取出原内固定物，若断端对位、对线可，则给予原位锁定钢板固定，断端对位、对线不良者根据术前X线片及健肢情况，调整好患肢力线及长度后再行锁定钢板固定，固定完成后剥离股骨前侧骨膜，于骨折端两侧设计骨板，等宽而不等长(长侧开槽长度为短侧2倍)，用直径2.5 mm钻头按开槽边界间隔约1 cm钻孔(防止骨板劈裂，不能使用)，后选用锐利骨刀开槽，取下骨板，于髓腔内充分清理断端间隙的纤维瘢痕组织，去除硬化骨，开通髓腔；取自体髂骨，将其修剪为火柴梗样(约30 mm×5 mm×5 mm)骨条备用，另取适量松质骨碎块；断端后、内、外侧间隙选取优质松质骨充分植入，髓腔内植入适量自体火柴梗样髂骨条，跨越断端，髓腔内植骨充分后将不等长的骨板交换位置嵌入骨槽之中，长骨板跨越断端，使断端前方形成骨桥，骨板周围间隙用松质骨碎块充分填充，骨板嵌入后以锁定钢板覆盖固定。术后常规给予抗生素预防感染1 d，不负重情况下进行下肢肌肉等长收缩及关节功能锻炼，术后12～14 d视伤口愈合情况拆线后即可出院(无需外固定)。定期复查拍摄患肢X线片观察骨折愈合情况。根据情况给予术后功能锻炼指导。

1.2.2 对照组 采用局部断端清理并重新固定钢板治疗，仅清除黏附在骨折端的纤维组织，重新固定钢板而不做其他处理。术后给予患者常规抗生素预防感染治疗，在患处敷冰以消肿，避免渗血，在术后2 d可指导患者开展轻微活动，术后1周可适度加大活动量，开始屈伸运动，根据患者的X线片检查结果决定是否开展下地负重活动。

1.3 观察指标 手术相关指标包括手术时间、术中出血量、切口长度、下床活动时间、术后住院时间、负重时间、术后髋关节功能、骨不连愈合情况、不良事件情况。

1.4 疗效评定标准[4]采用Harris评分评定患者的髋关节功能，从疼痛(44分)、功能(47分)、髋关节活动范围(5分)、有无下肢畸形(4分)4个方面进行综合评估，满分100分，分数越高，患者的髋关节功能越好。优:Harris评分90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差:70分以下。优良情况=优+良。

2 结 果

2.1 2组手术相关指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显少于对照组(P均<0.05)，切口长度明显小于对照组(P<0.05)，下床活动时间、负重时间均明显早于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2 2组术后髋关节功能比较 观察组患者术后髋关节Harris评分、优良率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组手术相关指标比较

表2 2组术后髋关节功能比较

2.3 2组骨不连愈合情况比较 观察组患者骨不连愈合率明显高于对照组，骨不连愈合时间明显少于对照组。见表3。

表3 2组骨不连愈合情况比较

2.4 2组不良事件情况比较 观察组患者不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

表4 2组不良事件情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=3.960,P=0.007。

股骨干骨折是临床上最常见骨折之一[5]，由于股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍[6]。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及患者年龄等选择比较合理的方法治疗，较为常用的方法为手术治疗[7]。不管选用何种方法治疗，都必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。但在多种因素的影响作用下，股骨干骨折患者术后可能发生骨不连情况[8]，此时骨折愈合过程完全停止，不经治疗则不能发生骨性连接，会明显影响到患者的股骨生理功能，大幅降低患者的日常活动能力和生活质量[9]。

对于骨不连的治疗，临床上大多采取以手术治疗为主，辅以电刺激、超声波刺激[10]、自体骨髓移植[11]等综合方法，但因骨不连的类型不同，断端具体情况不同，现尚无统一的治疗及手术方法，而清理骨折端硬化骨及纤维瘢痕组织，通过植骨修复骨缺损，减少骨膜剥离，开通髓腔，尽量保留和恢复骨折端血供，提供坚强可靠的内固定是目前骨不连治疗的公认原则。骨不连的治疗是一个力学问题，除纯压力外，如消除剪力、移动或扭力，则骨不连在短期内骨化，在坚强固定下骨不连组织将转化成骨，因此牢固固定是治疗成功的关键。在排除全身因素的情况下，断端可能存在不同程度的横向微动，因为断端存在明显的纤维瘢痕组织，因而各种原因造成的断端不稳并形成超范围的微动是骨不连的主要因素。应用内固定进行牢固固定是主要解决方法。固定方式无外乎髓内及髓外固定，髓内固定属弹性固定，在应用合适的情况下，具有一定的优势，但相对手术操作要求高。因为患者多为髓内钉固定术后骨不连就诊，因此在不恰当应用时，对于骨折断端稳定性存在不利影响，甚至可能造成二次手术失败。而髓外锁定钢板固定疗效相对确切，特别是在进行滑槽植骨后股骨前侧形成薄弱区，进行第二块锁定钢板(LCP)固定，能够最大限度地保证断端的稳定[12]。附加钢板植骨的手术适应证为干骺端骨不连、缺乏有效接触的蝶形骨块、骨不连间隙较大或骨缺损等，同时也是扩髓更换髓内钉失败患者的有效补充。因此，锁定钢板固定对于治疗股骨骨折术后骨不连有一定的优势[13]。

滑槽植骨是临床治疗骨不连的一种有效方法[14]，能够使骨板跨越骨折断端，在一定程度上消灭一部分原有骨折线，具有一定的优越性。在应用过程中，对于仅需将制作滑槽的骨区域骨膜进行适当剥离即可完成滑槽植骨的程序，将骨板掀开后，能够直视下对断端瘢痕组织及硬化骨进行处理，另外对于传统方式中复位固定后植骨困难的骨内侧及后侧能够直视下进行植骨，简化了操作步骤及操作难度，解决了上文所述血运破坏及可能的对位不良，对于股骨骨折术后骨不连的治疗是有益的[15]。在手术操作时对于股骨外侧锁定钢板进行骨膜外固定，仅部分剥离原骨折端前侧骨膜，不破坏骨折端后侧及内外侧骨膜，断端并不完全分开，原位或纠正成角畸形后即可固定，在最大限度保留了断端的血运。在进行滑槽植骨的同时，结合髓腔内植骨及松质骨碎片植骨，将植骨重点放在髓内，髓外除在断端及滑槽骨板间隙内嵌入足量松质骨外，不做大量髓外贴附植骨，一方面节约了骨量，另一方面减少了对于骨外膜的进一步骚扰，是有利于骨愈合的。

对于术后功能恢复锻炼过程也需特别注意。术后可指导患者进行肢体的屈伸功能锻炼及肌肉等长收缩锻炼, 但避免负重动作。断端稳定是骨不连治疗成功的关键，早期下地活动的目的一方面是进行下肢关节及肌肉的锻炼，避免关节僵硬及肌肉萎缩，另一方面是通过断端纵向挤压力以促进骨折愈合，但本组病例应用锁定钢板双重固定，原则上属于坚强固定，断端不会产生力的传导，早期负重活动无效，反而可能因力通过钢板螺钉传导造成其松动、断裂而致治疗失败。通过不负重状态下进行肢体的屈伸功能锻炼及肌肉等长收缩锻炼，避免了患肢的功能障碍，同时不会出现上述可能内固定失败的情况。

本研究结果表明，滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗股骨干骨折术后骨不连时髓内植骨节省骨量，创伤小，髓内清理断端彻底，最大限度地减少了对骨膜的剥离，有效地保留了断端的血运，滑槽后至少消灭了骨折端前侧的骨折间隙，采取LCP固定效果稳定，操作相对简单，有利于在基层医院推广，治疗效果确切，能有效提高骨不连的治愈率，具有一定的优越性。

综上所述，滑槽植骨联合锁定钢板固定治疗股骨干骨折术后骨不连的临床疗效显著，对患者造成的手术创伤较小，可明显缩短患者的治疗时间和术后恢复时间，改善患者的髋关节功能，不良事件少且安全性高，值得临床推广使用。

[1] 廖玮. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折36例[J]. 现代中西医结合杂志,2012,21(1):66-67

[2] Hagen A,Adam SD,Michael F,et al. Surgical strategies in polytraumatized patients with femoral shaft fractures-Comparing a German and an Australian level I trauma centre[J]. Injury,2013,44(8):1068-1072

[3] 张志平,张忠民,金大地. 交锁髓内钉固定股骨干骨折术后骨不连原因分析[J]. 基础医学与临床,2012,32(5):574-576

[4] 姚庚华,朱利民. 股骨近端防旋髓内针与解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆骨折的疗效比较[J]. 中国老年学杂志,2014,34(8):2130-2132

[5] Juan PLP,Mario G,Ernesto CA. Clinical outcomes of patients with isolated femoral shaft fractures treated with S.I.G.N interlock nails versus Cannulated Interlock Intramedullary nails[J]. Orthopaedics,2013,10(4):182-187

[6] 何志明. 股骨干骨折术后并发膝关节功能障碍原因及预防措施分析[J]. 现代诊断与治疗,2013,24(11):2424-2425

[7] Yu CW,Wu CC. Revision surgery for femoral shaft aseptic nonunion associated with broken distal locked screws[J]. Formosan Musculoskeletal Disorders,2011,2(1):2-6

[8] 杨衡,王军,张定伟,等. 抗旋钢板治疗股骨干骨折髓内针术后肥大型骨不连临床疗效分析[J]. 当代医学,2013,19(2):33-34

[9] 潘虹,胡央聪,俞小芬,等. 临床护理路径对股骨干骨折患者围手术期生活质量的影响[J]. 中国农村卫生事业管理,2014,34(1):92-94

[10] 李飞,苏佳灿. 生物物理刺激治疗骨不连研究进展[J]. 中国临床医学,2010,17(5) :709-711

[11] 孔志刚. 经皮自体骨髓移植治疗前臂骨折术后骨不连[J]. 中华创伤骨科杂志,2009,11(1):84-85

[12] 张宁,董桂贤,李煜,等. 带锁髓内钉辅以锁定钢板加植骨治疗股骨干骨折钢板固定术后骨不连[J]. 临床骨科杂志,2012,15(5):530-532

[13] 姚念东,庞家省,甘六央. 老年股骨粗隆间骨折术后骨不连应用股骨近端锁定钢板治疗的临床分析[J]. 中国实用医药,2013,8(2):67-68

[14] 于海泉,冯文岭,田玉良,等. 滑槽植骨自体骨髓移植治疗下肢长管状骨骨不连[J]. 中国矫形外科杂志,2010,18(8):685-687

[15] 肖德茂,雷树彬,黄炯,等. 带骨膜骨皮质剥离滑槽植骨治疗四肢骨折骨不连的临床应用[J]. 江西中医药,2006,37(8):35-36

冯文岭，E-mail:75908746@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.021

R683.42

B

1008-8849(2015)12-1310-03

2014-07-05