百合地黄汤加味联合普鲁卡因治疗肺结核咯血疗效观察

晏明英

(四川省达州市中西医结合医院，四川 达州 635000)

百合地黄汤加味联合普鲁卡因治疗肺结核咯血疗效观察

晏明英

(四川省达州市中西医结合医院，四川 达州 635000)

目的 观察百合地黄汤加味联合普鲁卡因注射液治疗肺结核咯血的临床疗效。方法 将80例肺结核咯血患者按照随机平行分组法随机分为治疗组与对照组各40例，对照组在常规治疗基础上加用普鲁卡因注射液治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用百合地黄汤加味治疗，2组均以治疗7 d为1个疗程，疗程结束后比较临床疗效。结果 治疗组显效32例、有效6例，总有效率为95%；对照组显效24例、有效9例，总有效率为82%。治疗组总有效率明显高于对照组(2=8.024，P=0.031)；治疗组咯血停止时间及住院时间明显短于对照组(P均<0.05)，对照组3 d内咯血复发率及窒息率明显高于治疗组(P均<0.05)；2组治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 百合地黄汤加味联合普鲁卡因注射液治疗肺结核中小量咯血可有效缩短止血时间，减少短期复发，提高疗效，值得推广应用。

肺结核；咯血；百合地黄汤加味；普鲁卡因

咯血是肺结核、支气管内膜结核等疾病的常见症状，其发生率为20%～90%[1]。近年来由于临床检查手段的增多和及时治疗，因肺结核引起咯血的患者相对减少，特别是大咯血患者减少更多。但肺结核咯血可引起结核病灶播散、失血性休克，甚至因咯血窒息直接危及患者生命，因此，临床工作人员仍应给予高度重视，及时采取有效治疗措施以改善患者预后，降低病死率。我院近年来采用中西医结合疗法治疗肺结核咯血取得了理想效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①西医诊断符合原发性或继发性肺结核诊断标准[2]；②初次出现咯血症状，出血量为100～600 mL/24 h(小、中量咯血)；③X射线胸片证实肺内有活动性结核病变；④中医诊断符合肺肾阴虚、阴虚火旺证的辨证标准[3]；⑤年龄18～65岁；⑥身体基础条件较佳，可保守治疗；⑦空腹血糖<6.0 mmol/L。

1.2 排除标准 ①多次、复发性咯血患者；②肺结核之外疾病引起咯血者；③合并严重心肝肾等脏器功能不全者；④过敏体质或对研究中使用药物过敏者；⑤免疫功能障碍或长期服用免疫抑制剂者；⑥恶性肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病者；⑦妊娠或哺乳期；⑧肺结核慢性纤维空洞性改变者；⑨大量出血需进行手术治疗者。

1.3 一般资料 选取我院2009年4月—2013年10月收治的80例肺结核咯血患者，均符合上述纳入、排除标准。随机分为2组：治疗组40例，男26例，女14例；年龄23～62(43.5±8.2)岁；肺结核病程(2.4±1.2)年(3个月～7年)；小量咯血17例，中量咯血23例。对照组40例，男28例，女12例；年龄25～63(44.1±7.6)岁；肺结核病程(2.6±1.1)年(5个月～6年)；小量咯血15例，中量咯血25例。2组年龄、性别、病程及咯血量等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法 2组均给予常规治疗措施，包括卧床休息、进食易消化食物、一般止血药物：常用安络血5 mg/次口服，3次/d；维生素K34 mg/次肌注，2～3次/d；氨基己酸2 g/次口服，3～4次/d；氨甲苯酸0.1～0.2 g加入25%葡萄糖溶液40 mL中缓慢静注；脑垂体后叶素5 IU肌注2次/d，或5～10 IU加入25%葡萄糖溶液中静脉缓慢注入，必要时6～8 h重复1次。在上述治疗基础上，对照组加用普鲁卡因注射液(杭州民生药业集团有限公司生产，国药准字H33021407)0.5 g加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，16滴/min，2次/d，有效后改为1次/d。治疗组在对照组治疗基础上加用百合地黄汤加味，组方：百合30 g、生地30 g、玄参15 g、白茅根15 g、阿胶10 g(烊化)、麦冬15 g、川贝母6 g、焦栀子12 g、藕节炭12 g、血余炭10 g、生白芍10 g、当归6 g、甘草10 g。加减法：咳嗽较甚者

加杏仁12 g、炙紫菀10 g；吐黄稠痰者加鱼腥草30 g、海蛤粉5 g；咯血时作时休者加仙鹤草30 g；热象明显者加丹皮12 g、茜草根15 g；出血量多者加三七粉3 g另冲服，2次/d；午后潮热者加青蒿12 g、地骨皮15 g；盗汗者加浮小麦15 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g。上述药物水煎服，2次/d，分早晚2次服用。2组治疗时间均为7 d，疗程结束后评价临床疗效。

1.5 观察指标 观察记录2组咯血停止时间、3 d内咯血复发率、住院时间、窒息发生率及治疗期间相关不良反应情况。

1.6 疗效评定标准[4]显效：治疗5 d内咯血完全停止；有效：治疗7 d内咯血完全停止；无效：治疗7 d后咯血未停止，或止血停止后3 d内复发。

1.7 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床疗效比较 治疗1个疗程后，治疗组总有效率明显高于对照组(2=8.024，P=0.031)，见表1。

表1 2组治疗1个疗程后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 各项治疗指标比较 治疗组咯血停止时间及住院时间明显短于对照组(P均<0.05)，对照组3d内咯血复发率及窒息率明显高于治疗组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组治疗期间各项治疗指标比较

2.3 不良反应 观察组胸闷心悸1例、低钾血症2例，不良反应发生率为8%(3/40)；对照组血压升高1例、胸闷心悸1例、低钾血症2例，不良反应发生率为10%(4/40)。2组治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=2.158，P=0.526)。

3 讨 论

据流行病学调查，咯血占肺结核死因的第二位(19.7%)[5]。由于咯血并非都是结核病变恶化，好转期间，甚至已钙化的病灶亦可咯血，所以咯血的原因和机制较为复杂，大致可归纳为[6-8]：①肺结核原发病灶由于继发外界病原体诸如细菌、病毒及致敏物质等侵袭，于病变区发生变态反应，从而诱发血管破裂、红细胞从毛细血管间隙渗入而导致出血；②原发结核病灶病程进展而造成干酪样坏死、溶解，侵蚀周围血管或因患者剧烈咳嗽、撕裂病变区血管诱发出血；③支气管内膜结核、结核性支气管扩张时，管壁黏膜破坏，糜烂、溃疡而出血，或因肉芽样毛细血管增生而出血，多为反复小量咯血或血痰；④治疗期间，结核菌大量杀死，这些死菌菌体磷脂质、结核蛋白及其代谢产物，引起病灶局部发生变态反应而出血；⑤患者自身凝血机制缺陷，或因治疗药物如TB-l、PAS、RFP抑制肝脏生成凝血酶原，可致咯血，但多为血痰；⑥支气管、空洞内游离钙石多呈菱角形，刺破支气管壁或空洞壁血管出血，亦可因空洞内游离钙石脱入引流支气管，刺破支气管管壁出血。 少量咯血不会对患者生命造成威胁，但若不能及时止血或结核病灶病理进程发展则可能诱发大量出血，造成失血性休克，甚至造成死亡。因此，对于中小量肺结核咯血患者仍应给予足够重视，及时进行止血治疗，避免出血灶扩大、加重出血，这对改善患者预后、降低临床病死率有重要意义。

普鲁卡因为治疗咯血的非常规药物，本研究在常规止血措施基础上加用普鲁卡因为“内放血”疗法。由于普鲁卡因可抑制血管神经中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，减少肺循环血量和降低肺循环压力，从而达到止血效果，同时还可起到中枢安定作用，对肺结核咯血伴有躁动的患者十分适宜[9]。同时本品应用也有其禁忌证，对于肺性脑病、呼吸衰竭、严重肝肾功能不全、心电图提示Ⅱ度以上房室传导阻滞剂严重心律失常者均应忌用[10]。

肺结核咯血属于中医学“痨瘵”“血证”等范畴，认为肺为清虚之脏，不耐邪侵。若痨虫感染，肺气受损，肺阴不足，可见干咳、咽燥、声嘶等症。在病变逐步发展的过程中，可累及脾肾，甚则传遍五脏。肺肾阴亏，虚火上炎，灼伤肺络，外溢止血必经气道而出，或痰中带有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，不咳而出者则谓之咯血。治疗多以滋阴清热、凉血止血以及益气摄血等治法[11]。百合地黄汤原为《金匮要略》治“百合病”之方，适用于阴虚兼有内热的病机，也成为后世滋阴清热、润肺补肾方剂的始祖。笔者在该方基础上加用玄参、麦冬滋阴清热，白茅根清热止血，白芍、当归、阿胶养血止血，川贝母化痰止咳，焦栀子、藕节炭、血余炭清热止血，甘草调和诸药。因临床所见肺结核咯血多由真阴不足、虚火妄动引起，肾水不足、肺阴亦亏，故选生地、百合滋肾润肺为主；玄参、麦冬、白芍等养肺肾之阴、清血中之热、降浮游之火；肺结核出血往往兼有瘀血为患，若单纯使用滋阴之品，则恐酿成瘀血内停之患，故加用当归、血余炭、藕节炭等化瘀养血之品逐瘀生新；阿胶为补肺养血止血之佳品，对肺络受损引起的咯血有良效；肺与大肠相表里，腑气不通，则气易上逆，川贝母、焦栀子既可清热泻肺止咳，又能通泻大肠，使虚实之火下潜有力，止血之功更著。全方共奏滋阴清热、养血止血、化瘀通络之效，故用以治疗“肺肾阴虚、阴虚火旺”型肺结核咯血奏效甚捷。现代药理学研究证实[12-14]，焦栀子、藕节炭、血余炭等止血之品均有促进止血及凝血作用，可缩短凝血酶原、凝血酶时间和血浆复钙时间，从而对内源性和外源性凝血系统发挥促进作用，激活多种凝血因子，使凝血时间缩短；增强血小板功能，加强凝血作用；且实验证实，炭类药物止血效果优于生药。生地乙醇提取物可缩短兔凝血时间，水煎剂或醇浸剂腹腔注射，均可缩短小鼠尾部出血时间，且生地还具有抗菌消炎、调节免疫功能及肾上腺皮质功能等作用；百合具有镇咳、祛痰、平喘及镇静作用，对于免疫力低下的肺结核患者还可提高巨噬细胞吞噬百分率及吞噬指数，促进溶血素及溶血空斑形成，促进淋巴细胞转化，从而减轻因外源性病原菌感染诱发的结核病灶出血。玄参有抗菌、抗炎、降压及调节血小板功能等作用。麦冬具有调节免疫、抗缺氧、抗过敏、抗菌等效果。当归、白芍可延长凝血时间，缩短出血时间，延长凝血酶时间和活化部分凝血酶时间，显著升高血小板聚集率，提示二者具有较强的抗凝血和止血作用，其止血作用与其促进血小板聚集作用有关。

本研究结果表明，2组在常规止血措施基础上加用普鲁卡因可有效提高止血效果，而治疗组联合百合地黄汤加味则疗效更胜一筹。治疗7d后，治疗组止血时间及止血效果均优于对照组，表明中西药联用使得止血效果进一步增强，二者具有协同作用；治疗组短期咯血复发率明显低于对照组，提示加用百合地黄汤加味治疗可有效降低短期咯血复发率，这与中医药对机体脏腑整体调节作用有关，其联合西药治疗既可达到止血之标，又能调节脏器功能之本，从而有效降低短期内咯血复发率；治疗组治疗期间窒息发生率与住院时间均明显短于对照组，这与中西药联用可迅速减少出血量、缩短持续出血时间等有关，这也间接证实中西药联用有助于缩短病程、提高止血效果；2组在治疗期间均未见严重不良反应发生，仅有少数患者出现胸闷心悸、低钾血症等，给予对症处理或减少药物用量后消失，这与脑垂体后叶素、普鲁卡因等药物的应用有关，加用中药治疗后并未见不良反应增加，证实二者联合应用安全有效。

综上所述，应用百合地黄汤加味联合普鲁卡因治疗肺结核咯血疗效较佳，可有效提高止血效果、减少短期咯血量、降低近期咯血复发率，对改善患者预后、提高生活质量水平、降低死亡率有较高价值，值得推广应用。

[1] 赖清谊，赵有为，李华，等. 持续静脉微泵推注垂体后叶素联合阿托品治疗肺结核略血的疗效分析[J]. 中国处方药，2014，12(1)：82-84

[2] 卫生部疾病预防控制局、医政司，中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划，实施工作指南[S]. 2008：27

[3] 中华中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分[M]. 北京：中国中医药出版社，2008:14-16

[4] 钱寒山，李军，钱娓. 出血性疾病的诊治[M]. 北京：金盾出版社,2008：227

[5]ChengYS,LuZW.Bronchialaneurysmsecondarytotuberculosispresentingwithfatalhemoptysis:acasereportandreviewoftheliterature[J].JournalofThoracicDisease,2014,6(6):70-72

[6] 黄华. 支气管动脉栓塞治疗肺结核并大咯血的效果观察[J]. 中国当代医药，2013,20(34)：25-27

[7]MuW,ZhaoY,SunX,etal.IncidenceandassociatedfactorsofpulmonarytuberculosisinHIV-infectedchildrenafterhighlyactiveantiretroviraltherapy(HAART)inChina:aretrospectivestudy[J].AIDSCare,2014，26(9):1127-1135

[8] 杜国庆. 个体化护理对52例肺结核并发咯血患者生活质量的影响[J]. 检验医学与临床，2013,10(19)：2626-2628

[9] 郑积才. 酚妥拉明联合普鲁卡因治疗大咯血30例临床观察[J]. 现代中西医结合杂志，2008,17(2)：214-216

[10] 杨雪梅. 微量泵输注3%盐酸普鲁卡因在硬膜外麻醉中的临床应用[J]. 临床合理用药杂志，2014,7(11)：92-93

[11] 章燕燕，姜宏伟，吴莹雯. 云南白药胶囊治疗肺结核顽固性小量咯血的临床观察[J]. 哈尔滨医药，2013,17(2)：124-125

[12] 王颖芳. 止血中药研究进展[J]. 云南中医中药杂志，2009,30(5)：76-78

[13] 邬浩杰. 止血中药作用机理研究概况[J]. 新中医，2009,41(4)：116-117

[14] 谢美玲，杨仁旭. 支气管扩张咯血的中医药治疗[J]. 黑龙江中医药，2014,12(1)：4-5

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.020

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2014-09-05