近因原则在保险法中的应用实例分析

张佳伟

北京大成(长春)律师事务所，吉林 长春130000

近因原则指是判断风险事故与保险标的的损失直接的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则，是保险当事人处理保险案件或司法实践审理有关保险合同案件，在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则［1］，当造成保险事故的直接原因属于保险合同所约定的保险责任范畴的，保险人应负赔偿(给付)责任。近因原则是保险法的基本原则之一，其核心是确定保险责任原因的重要理论原则。

一、我国保险法对于近因原则的相关规定是否清楚

《中华人民共和国保险法》第二十四条规定:“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”由此可知在理赔前要对保险责任进行认定，但并未规定认定原则。

而在第二十三条中规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

二、实际案例

(一)案例介绍

2007年8月，张某向某保险公司投保人身意外伤害保险，被保险人为其本人。次年6月，张某右脚被意外砸伤，导致对应下肢大面积肿胀，经诊断为右足外伤及急性坏疽，同时伴有糖尿病II期并于当天行右下肢部分截止手术。事后张某向保险公司提出5万元理赔申请，但医学鉴定结果认为“截肢的原因为张某所患糖尿病的周围血管病变所引发的急性坏疽，与外伤无直接关联”。

(二)双发争执

投保人张某坚持认为截肢是因意外伤害直接造成，应由保险公司进行赔偿，而保险公司则认为，根据医学鉴定结果，张某截肢是因为其自身患有的糖尿病导致与外伤无关，故拒绝赔偿。

(三)法院判决

一审法院认为原告张某“截止的直接原因为其自身所患的糖尿病引发的周围血管病变，而意外外伤仅起到诱导作用，无直接相关”，判决被告保险公司无赔偿义务，可对原告进行自愿补贴。原告不服一审判决提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

此案例中可见，在保险赔付的过程中往往会用到近因原则，而《保险法》未对其作出相应解释和规定，使得在实际操作过程中被保险人与保险公司无法对理赔结果达成一致而引发冲突。

三、近因原则在本案中的分析

近因指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是表面上的与时间或空间最接近的原因［3］。在本案中，看似张某是因左脚意外外伤而直接导致的右下肢截肢，这也是“表面上的与时间和空间最接近的原因”，但是经过法医学的鉴定，导致张某截肢的“最直接、最有效、起决定作用的原因”是其自身患有的II型糖尿病引发的周围血管病变。所以根据近因原则，法院判决被告保险公司无赔偿义务。

四、立法未规定近因原则所引起的问题

在近因原则适用的案件中，由于法律中无明确规定，所以法官在判定责任归属问题时往往需要依靠主观判断而无清晰地法律条文支撑，因此对于具体的赔偿责任界定以及赔偿金额的大小无法确定，使保险人与被保险人的权益不能收到根本保证。

保险事故的产生往往由多个原因造成，而投保人与保险公司各自认为对己方利益有好处的原因为主因，这些原因可能在时间，因果等方面关系复杂，如果保险法不对近因原则明确规定，则在实际案件中会造成很多问题，如被保险人提出保险条款规定范围以外的赔偿要求，或者保险公司拒绝对投保人的合理赔偿要求，因此引发不必要的纠纷。

五、讨论

近年来我国保险市场发展迅猛，但是仍然存在很多问题。不少保险公司在推销其产品时夸大产品的收益及保险范围，没有向投保人解释近因原则的重要性。导致被保险人认为自己的所有意外造成的损失均可有保险公司赔付，最后再事故发生时双方产生矛盾。本文结合实际案例，论证了近因原则在实际应用中的重要性。因此应该将近因原则尽快立法，不但可以完善我国的保险法律体系，还可以使得理赔有法可依，维护双发的利益。