论精神障碍治疗中知情同意的可能性

朱伟

论精神障碍治疗中知情同意的可能性

朱伟

《中华人民共和国精神卫生法》的一大亮点是实行精神障碍住院治疗的自愿性原则，这一原则也体现了知情同意在精神障碍治疗中的贯彻。然而，由于法规并未对患者监护人的代理同意作明确的限定，因而，它有可能产生两种后果：一是仍然无法彻底解决“被精神病”现象的重演，二是一些重性精神障碍患者得不到应有的治疗。论文指出，知情同意原则在精神障碍治疗领域的贯彻，不仅需要从法律上对患者的自愿同意和监护人的代理同意作出区分，对患者、监护人、精神病专业人员的作用和责任作出界定，同时，还要对代理同意的误区有清晰的认识，从理论上真正把握知情同意原则的实质。

精神障碍知情同意代理同意自愿性

知情同意是生命伦理学的一条重要原则。它在医学临床中，被视为保护患者的有效武器。该原则强调同意主体的自主性，即在临床中，患者通过自主决定和选择，获得符合他们自身权益的最佳方案。

在精神障碍治疗这样特定的临床情形中，知情同意原则的贯彻会遇到困难。在那里，同意的主体——精神障碍患者，其自主性会因疾病而受损，甚至丧失，他们可能时常作出违背自身利益和意愿的决定和选择。因而在精神障碍治疗中，强制的或非自愿的治疗，乃至他人的代理同意，被认为可以得到辩护。其伦理依据是，强制的、或非自愿的治疗，有助于患者恢复健康，符合患者的利益。同时，我们也可以作这样的推断，如果患者当时有自主性和理性判断的能力，他们也会做出同样的选择，因而，从根本上说，强制的、非自愿的治疗也不违背他们的意愿。

不过，在实际情形中，患者自愿与非自愿的判断较为复杂，尤其是在媒体披露国内几例健康人被强制住院治疗（俗称“被精神病”）后，非自愿性治疗是否真正符合患者的利益，受到公众质疑。2013年5月1日正式实施的《中国人民共和国精神卫生法》[1]就是在这一背景下出台的。新的精神卫生法在自愿住院治疗和代理同意方面作了详尽的规定，可以说，新法是对知情同意原则在精神病治疗中贯彻的具体化。

本文将对新法所涉及的自愿住院治疗和代理同意进行分析，考察知情同意原则能否在精神障碍治疗中得到有效贯彻，并进而促进对精神障碍患者权益的保护。

一

新颁布的《中华人民共和国精神卫生法》的一大特色，便是强调精神障碍患者的自愿性，同时，还给予患者家人的代理同意以相当的决策地位。

从强调患者自愿性的方面来说，首先《精神卫生法》对自愿接受治疗、住院和出院作了详细的规定，扩大了自愿住院治疗的范围，限制非自愿住院治疗。比如，第27条规定，“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查”；第30条又规定，“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”；第44条则规定，“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”。

其次，该法明确了精神障碍患者享有的权利。第37条规定了精神障碍患者享有被告知的权利，第43条规定了医疗机构在精神障碍患者实施“导致人体器官丧失功能的外科手术”或“与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗”时，“应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准”，以及第47条规定的“患者及其监护人可以查阅、复制病历资料”。

第三，鉴于精神病障碍诊断的复杂性，以及严重精神障碍患者可能的自主性缺失，新法还引进危险性标准，对精神障碍患者的非自愿性住院治疗进行了限定。它在第30条中规定了严重精神障碍患者两个非自愿住院的条件：“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”，或者“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”。换言之，除非精神病患发生自残或有自残危险的倾向，或者伤害他人的危险或倾向，否则，他人不得在其不同意、不自愿的情况下强制其住院。无疑，这些规定在一定程度上给予患者以更大的自由处置和决定的权利，扩大了患者自主选择的权利。

新法的这些规定，在一定程度上给予患者以更大的自由处置和决定的权利。这样的改善，与世界精神卫生立法的宗旨相一致，也与知情同意原则的道德要求相匹配。不过同时，新法还强调了监护人同意的责任和作用，这也是《精神卫生法》呈现的另一大特点。

《精神卫生法》用很大的篇幅强调了监护人的作用和责任。除了全文有38处提到监护人外，具体条例还对监护人在精神障碍患者的送治、诊疗和出院的全过程中的作用和责任作了详细规定。如，第28条，“疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断”；第36条，精神障碍患者“没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续”；第44条，对已经有伤害自身行为或倾向的患者，“实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意”。

不仅如此，相关条款还给予了监护人以很大的代理权利，如第31条规定，“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的”（即“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”），“经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗”。

根据这些条例，精神障碍患者的监护人不仅具有与患者相同的决策地位，并且在很大程度上高于精神障碍患者的地位，并随时可以代替精神障碍患者的决定。因为，第一，根据第28条，如果家人怀疑其某一家庭成员的行为有异，即可送医疗机构进行诊断，这里与病人自愿就医是同等的条件。第二，根据31条，如果家人觉得患者有危害自身危险的，就可以送医且实施住院治疗，在此，法规显然赋予了家人高于患者作决定的权利。第三，患者监护人在决定患者是否住院的问题上，其权利甚至还高于医务人员和医疗机构，31条后半部分——“监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗”，就充分说明了这一点。可见，家人或监护人在决定患者是否接受住院治疗的问题上，其权利是患者甚至是医疗机构和医务人员无法逾越的。

以上的结论可以通过相关调查数据得到佐证。调查显示，在精神障碍住院治疗过程中，监护人的态度直接影响了精神分裂症患者对住院的知情情况和入院方式，只有监护人同意让患者对住院知情，患者才能知情；如果监护人同意让患者住院，患者就必须住院，即便不同意也会被强制住院。[2]而2002年一项对全国17个省市精神病专科医院调查的结果显示，1188例精神障碍患者中81.5%为非自愿住院（包括医疗保护性住院和强制住院），自愿住院者仅占18.5%。[3]

我国大概有1亿精神障碍患者，其中严重精神病患者有1600万，即重性精神病患者占整个精神病患者的比例为16%。如果按照全精神障碍人口的比例来算，那么我国自愿住院的比例应该在81.5%，而恰恰相反，这个却是非自愿住院的数字。即便此调查数据是多年前的，但它大致能够说明，在中国非自愿住院的比例是相当大的。同时，这个也可以通过另一数据体现出来，由家属或监护人护送入院治疗的患者比例达40.3%-59.5%。[4]

当然，《精神卫生法》引入了危险性标准来限定非自愿性的住院治疗，并增加了精神障碍患者住院治疗的自愿性。从这一规定，我们可以预见到在未来，自愿性住院治疗的比例将会大大增加。但不容乐观的是，该法又同时突出了精神障碍患者家人或监护人的作用，使他们的同意权利等同于、高于精神障碍患者本人，甚至还可拒绝医务人员和医疗机构的决定，因而，精神障碍患者的权益能否真正得到保障，“被精神病现象”能否消除，还存在着诸多不确定性。

二

《精神卫生法》所体现的监护人或家人同意，在生命伦理学或相关法律中的术语，即是代理同意。代理同意是指当行为人对关涉自身利益的事情不具有行为能力或决策能力作决定时，由其他人代理其作出。这个代理人往往是家人或法定监护人。而自愿同意则表示同意主体——患者在被告知、理解医疗信息的基础上，自主决定和选择适合自身的医疗方式或方案。所以，代理同意和自愿同意是知情同意原则中的两个互为补充的部分，患者在住院或治疗过程中，会被采取何种同意方式，在很大程度上取决于其自主同意的能力。

在精神病障碍治疗过程中，精神障碍患者因疾病而使其理解、判断、作决定和对后果推理的能力受损，因而代理同意就显得必要。但问题是，在什么情况下监护人的代理同意可以完全取代精神病患者的同意？是否在所有的情况下精神病患者的同意都可以被取代？而对于这些问题的解答，也取决于对精神病患者有无同意能力的判断上。

在法律上，对于精神障碍患者有无同意能力有统一的说法，那就是指“不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人”[5]。法律上所说的公民的民事行为能力，是指公民承担民事义务的能力。因而，法律在确定公民有无民事行为能力时，需要判断其是否具有识别、判断自己行为的性质、法律后果及理智、审慎地处理自己事务的能力。同时，还要从年龄、生理、心理、智力发育和精神状况等不同角度，对公民的行为能力进行综合判断。一旦在法律上判定行为人为无民事行为能力，那么，法律规定“由他的法定代理人代理民事活动”。

在医学上，判断一个人是否具有同意或自主的能力也大致与此类似，即主要判断其是否具有能力进行交流，是否能够理解医疗方案或研究计划，表达自己的意愿，对有关的风险和收益进行权衡，最后作出同意或拒绝的决定和选择。

在精神病治疗过程中，较为普遍使用的是Appelbaum和Grisso提出的评定精神病患者同意能力的四个标准，即表述（expressing）决定的能力、理解（understanding）相关信息的能力、对自身的病情和决定作出正确评估（appreciating）的能力、正确判断和推理（reasoning）的能力[6]，以此来判定精神病患者是否有能力同意，从而作出是否对其采取某些强制治疗或非自愿住院的措施。

Appelbaum和Grisso又在1991年发表了他们对重性精神障碍患者（主要是精神分裂症和严重抑郁症患者）和其他非精神病类的严重疾病（主要是住院的重性缺血性心脏病患者）的对照研究，他们发现患精神分裂症的病人在对相关治疗的理解力上要低于其他组的病人，而且在相当大程度上无法对关涉及自身利益的医疗措施作出有利于自己的判断和决定[7]，从而进一步佐证了重性精神障碍患者的行为能力不如其他人。

显然，从这个角度来讲，医学上判定某人是否有行为能力与法律判定的民事行为人的行为能力有相通之处。法律上所认定的不能辨认自己行为的行为人，与精神病诊断中的重性精神障碍患者可大体一致，即重性精神障碍患者为无行为能力者，需要其监护人代理同意。所以，对于重性精神障碍患者，由监护人对精神障碍患者的治疗及住院的相关事宜作代理同意几无异议，并且，结合其危害自身和社会的程度，即危险性标准，对其采取强制住院治疗或非自愿住院治疗有其合理性。因为这样做符合患者利益，而且可以推断，只要他具有正常的同意能力，他也会同意这样做。

但另一方面，医学上判定自主或同意能力并不等同于法律上对行为能力的界定。医学上对自主能力的判断集中体现在，患者就医疗方案的选择方面是否具有行为能力。例如，一个平时表现正常、在法律上有行为能力的男子，由于其怪异的自残行为（挖出眼睛和切去一只手）被强制送入精神病院。他的行为是出于其不寻常的宗教信仰。尽管他平时总体上具有行为能力，而且从他的宗教信仰来推断，这一特定的行动也是“合理的”，但是，他还是被判定为无行为能力。反之，被认为是无行为能力的个体，可能会做一些自主选择。例如，有些精神病院的患者，他们不仅没有自主能力，甚至还没有自理能力，这在法律上称为无行为能力，但他们可以作一些自主的选择，如表达对饮食的喜好、拒绝服药、给熟人打电话等。[8]（P73）而不满18岁的少年，在法律上被认定为无行为能力，但在作医学决策时，其自主能力受到重视和尊重，并征求其同意，而不完全由父母或监护人代理。

换言之，医学上判定某人是否有自主能力，比法律层面规定的行为能力复杂得多。这样的复杂性体现在对于行为能力判断依据的不确定，比如，学界就有着行为能力是指在一般情形下某人有行为能力，还是指对具体某件事有行为能力的分歧；有行为能力是以基准划分为标准还是依程度不同来说明的分歧；还有依结果的重要性与否来区分行为能力的分歧。[9]（P63）就是在Appehaum和Grisso的研究中，他们也没有把精神分裂症的患者判定为完全无行为能力，而是相比较于其他患者，他们的理解能力与对决定后果的判断上更缺乏能力；同时，他们的研究也表明，一样是重性精神障碍患者，抑郁症患者的理解力要强于精神分裂症患者。

同时，这种复杂性，也来源于人们在日常生活中对于所实施行为的理解力、控制力的不一致和差异。如果我们对人的行为能力进行描绘，它更像是一个从完全无行为能力到完全有行为能力的渐次变化的图谱或阈值，大多数人在这个图谱或阈值中更趋向于完全有行为能力一点，而那些自主能力受损或未成年的孩子则更偏向于无行为能力一点。因而，医学上对行为能力的评估，很大程度上并非对有无行为能力划定一个明确的、非此即彼的界限，即完全有行为能力或完全无行为能力。它会提供一些评价指标，通过指标来对行为能力的程度作一个分级。

在精神障碍治疗中，精神障碍患者因病程、病种，以及反复发作次数的不同，使其同意能力有相当大的差异，在此，的确可以用法律所界定的行为能力来大致判定重性精神障碍患者与一般人群的区别，并且通过危险性标准来判断是否对其实施非自愿性住院治疗。但是，另一方面，由于对精神障碍患者的行为能力判断存在复杂性，因而就不能轻易判定其是无行为能力，还是有行为能力，因为他们可能在一定程度上、在某些阶段对是否住院、是否接受强制治疗能够作出决定和判断。在此，是采用完全的代理同意，还是完全的自愿同意，在没有对患者的行为能力作出专业评估的情况下，显然不能得到辩护。

可见，对于精神障碍患者是否应该实施住院治疗，精神病学专业人员的判定是不可或缺的一个环节。在患者是否应该住院治疗、采用什么样的方案进行治疗的问题上，必须由精神病专家来作出专业评估，而非仅依赖于患者本人的同意，或患者监护人的决策。显然，《精神卫生法》在强调患者自愿住院和监护人代理同意的同时，却削弱了专业人员在决策中的作用。

三

新《精神卫生法》赋予家人或监护人以同等的、甚至高于精神障碍患者的代理同意权，这种做法似乎与传统的临床决策模式有关。在中国的临床中，常由家人为有行为能力的患者作决定。有人把它称为中国临床的文化传统，或特有的文化现象。[10]这样的特点也在一些有关知情同意的法律条文中有所体现，比如，把家人作决定的地位等同甚至优先于患者本人的同意等。[11]新《精神卫生法》对沿袭这一传统似乎也顺理成章，因为相比于其他临床病人，精神障碍患多多少少还存在着自主能力缺损的情况。

但问题是，家庭同意的临床惯例或传统是否意味着其存在必然是合理的呢？许多个案表明，家庭同意在某些情况下有可能造成悲剧。曾有一产妇因其丈夫迟迟不肯签字同意而贻误手术时机，最终母子双双死亡，那丈夫不同意抢救的原因是因为其妻子怀的是女孩。因为对这个家庭来说，男孩是他们的最佳利益选择。[12]而另一发生于北京某医院的一个案例，因医院过于拘泥于相关的条例，（这些条例规定必须有家人签字才手术抢救），而使一急性肺炎的临产产妇和腹中胎儿命归黄泉。[13]而在香港地区发生的类似案例表明，在治疗过程中过于强调家庭的同意，有可能损害患者的利益。在一例治疗青少年的案例中，因主张家庭同意而否决了青少年患者的同意权，从而使其治疗被贻误，造成了患者严重的、不可逆的损伤。[14]

同样，社会学的调查数据表明，中国大多数患者要求对自己的医疗方案和措施由自己决定而非家人。即使是许多罹患绝症的患者仍然要求获知自己的真实病情，以便由自己作决定和选择，合理安排自己的生活。一项对癌症病人的调查表明，有77.6%的患者认为应该告知其有癌症的真实诊断，只有3.8%的认为不应告知，还有18.6%的认为要“因人而异”；而与此同时，87.5%的肿瘤专科医生认为应告诉早期癌症患者的真实诊断，有40.5%的医生认为应告诉晚期病症患者实情。[15]而我国2011年新出台的《侵权责任法》，明确了家庭同意只在个人无法表示同意的情况下，才具有合理性。[16]

在精神病学界，由于过于强调家庭代理同意的决定性作用，弱化患者本人的自主决定，就发生了好几起家人侵犯患者利益的案例，甚至把正常人送进了精神病院进行强制治疗。邹宜均事件就是比较典型的案例。邹宜均因与家人发生经济纠纷，在2006年被家人强行送进精神病院治疗。她被禁锢广州、中山两地的精神病院长达三个多月。当时，医院根据邹宜均家人的病情陈述和当时病人的“躁狂表现”，诊断她患有“双向情感障碍”，并应家人的要求，对其实行了针对重性精神病患者的特别看护措施，从而使其完全失去自由，甚至连通讯也不被允许。[17]而类似的案例曾在全国发生过好几起。

可见，在临床中，一方面，滥用代理同意已经造成非常严重的后果，即代理同意使患者的合法权益无法得到保障和落实，同时还会使他们身心遭受伤害，甚至付出自由和生命的代价。但另一方面，临床患者和医护人员其实并不完全认同这种模式。

然而，遗憾的是，长期以来，我们对家人代理同意以及家人在决策中的地位存在着认识的误区，以为家人与患者的利益必定是一致的。比如，负责诊断邹宜均的医院就认为，他们的诊断没错，她的确就患有“精神病”，邹宜均的家人把她送入医院是为她好，所谓“将正常人送入精神病医院问诊的情况是极小概率事件”[18]。

在此，暂且不论“小概率事件被忽略不计”的说法是否合理、可否得到辩护，我们需要关注的是，对代理同意的认识误区，在新《精神卫生法》中再次出现了。我们可以看到，法律在代理同意与自愿同意关系问题上含糊其辞。它在没有对代理同意作进一步的限定和细化，没有对精神病专业人员（在判断患者自主能力上）的责任和权威作划分的情况下，却贸然把家庭代理同意等同于或优先于患者的同意，那么，类似邹宜均事件的再次发生，不能说不可能。因为当家人与患者的利益相冲突时，家人仍有可能凭借患者有“伤害自身”和“伤害他人”的危险倾向的理由，把患者送进精神病院强制治疗，“被精神病”的现象有可能存在并发生。而另一方面，由于监护人有拒绝医疗机构实施住院治疗的权利（《精神卫生法》31条），因而，即便医疗机构经过专业诊断和评估，认为患者应该住院治疗，但只要家人不同意，无论患者的病情是否严重，医疗机构也无权决定把患者收治入院。这样有可能造成的另一个后果是，一些精神障碍患者被贻误治疗时机，甚至有伤害倾向的严重精神障碍患者对社会造成危害。这两年频频发生的精神障碍患者伤人事件，在某种程度上也可以说明这一点。所以，如果说新法出台的最初目的，在某种程度上就为了避免邹宜均这类“被精神病”事件的再次发生，那么，其在代理同意问题上的模棱两可，可能使立法的良好愿望无法得以实现。

当然，不可否认，在中国这样的东方社会，家庭在很大程度上会参与临床的决策。因为家庭成员往往担负着照料病人的义务，甚至还共同承担医疗费用。我们近年的调查以及一些文献数据表明，医生更愿意让家庭参与、告知家人，是为了规避医疗风险、避免医疗纠纷。所以，家庭能够参与医疗决策，其出发点是为了患者的利益，保护患者，如制定有利于病人治疗方案，得到适当的照料等。但是，这不等于说代理同意与患者的个人同意具有相同的地位，或者家人的同意具有主体的地位。代理同意的合理性和正当性，只在于患者不具有作决定的能力时，并且是为了保护患者的利益时。

总而言之，代理同意的使用是为了更好地贯彻知情同意原则，它与文化、与传统均无太大的关系。[19]它从来不是也不能任意取代患者主体的决定。患者的决定具有优先的地位。新出台的《侵权责任法》，以及在一些医院推行的“患者授权委托书”就明确地表明，在当代中国，代理同意不再是一种传统的延续，更不能以传统性来为其合理性作辩护。

四

不过，正如前面所述，由于精神障碍患者因病程、病种，以及反复发作次数的不同，以及对他们自主能力诊断和评估的复杂性，因而，如何在自愿同意和代理同意划界，以及精神病专业人士在何种程度上介入对自愿同意或代理同意的判定或否决，是知情同意在精神治疗过程中面临的实际困难。

在精神病治疗的实践中，我们往往会看到这样的情形，对于越是表示拒绝治疗的患者，精神病医生越觉得此人有必要得到治疗。在邹宜均这个案例中，邹宜均始终在拒绝和反抗被强制治疗，一直到有个医生提醒她，“你要早日出院，就要表示愿意接受治疗”。因为精神病患者拒绝治疗，到底是疾病导致他不能自主地同意或拒绝，还是真的出于他自身的意愿而不愿治疗，在这种情况下往往很难分辨。所以，在精神障碍治疗过程中，患者反对治疗的意愿经常是被否定，尽管他们的意识有时表现得清醒，有时表现得糊涂。[20]

对于这样的难题，《精神卫生法》规定了有类似的解决办法，即加入危险性原则并突出监护人的同意。但是，该法并没有提供具体有效的贯彻知情同意的方案，第一，是因为它更多地关注了住院治疗的自愿性，对治疗过程中的拒绝同意没有作具体的规定；第二，即是我们前面所讨论的，监护人的代理同意可能无法真正有效地保护患者的权益。

事实上，对于如何在精神病治疗过程上贯彻知情同意原则，我们可以实践应用层面和理论层面两个方面理解。

从实践层面讲，除了对于精神病患者的住院治疗作行为能力判断和危险性标准评估外（当然这个危险性标准也有可讨论之处，在此不作赘述），在治疗层面，判定精神病患者拒绝治疗的愿望是出于自身的愿望还是疾病的原因，一方面需要精神病医生的准确、专业的判断，据统计，受过严格精神病理学训练的精神科医师对精神病症状的诊断一致性高达85%。[21]另一方面，在医生判定的基础上，如果病人的拒绝的确是违背其本人的利益的，则可以在家人的配合下，并咨询法律顾问的条件下，实施强制治疗，待病人病情减轻后再寻求患者的同意，即回顾性同意。这样做的合理性在于，患者如果恢复自主能力，他也会同意医生这么做，从而更符合和保护患者的利益。

有关这一点，世界精神病协会在《马德里宣言》和《夏威夷宣言》提出了指导原则。《马德里宣言》指出，“在患者由于精神障碍、严重残疾或失能，导致无能力和（或）无法作出适当的判断时，精神科医师应与患者家属协商，并适时咨询法律顾问，以保证患者的人权尊严和法律权力。除非中止治疗会给患者和（或）周围人带来生命危险，其他任何情况下都不能违背患者的意愿进行治疗。治疗必须始终符合患者的最大利益。”[22]而《夏威夷宣言》则指出，“不能对病人进行违反其本人意愿的治疗，除非病人因病重不能表达自己的意愿，或对旁人构成严重威胁。在此情况下，可以也应该施以强迫治疗，但必须考虑病人的切身利益，且在一段适当的时间后，再取得其同意；只要可能，就应取得病人或亲属的同意。”[23]

从这两个宣言中，我们得到的信息非常明确和具体，第一，除非患者“因病重不能表达自己的意愿，或对旁人有威胁”，或者是“中止治疗会对患者或周围人带来生命危险”，否则不应对其进行强制治疗；第二，如果患者无同意能力，应当与家属沟通，并适时向法律顾问咨询，从而使患者的人权尊严得到保障。这样一来，有关精神障碍患者是否应该实施住院治疗的决定，是在医生专业评估的基础上，由医生、患者、家属、法律顾问四方共同沟通、协商并最终形成的。

如果能够按照这样的原则去做，那么，对于患者同意能力的判断，不再是对其是否实行自愿住院或治疗的唯一依据。是否应该对患者实施住院治疗，应该是患者本人、监护人、医生，以及法律顾问（或独立的第三方机构）共同决策的结果。如果法规能够在这方面进一步细化和规范，那么，我们可以预言，患者权益被侵犯的现象将大大减少。知情同意的目的才能真正达到，因为这样做既保护了患者，也有利于患者的治疗和康复。

从理论层面讲，代表知情同意核心概念的自主性并非仅指是作决定的能力，它还指个人作自我决定的自由，以及在作决定过程中对自身人格价值的确证。用著名生命伦理学家Tom Beaucahmp和Childress的话来说，就是自主个人的自主行动。[8]（P57）所以，自主性首先体现为不受外界干扰、压力或胁迫的自由决定。密尔说：“人类之所以有理有权可以个别地或者集体地对其中任何分子的行动自由进行干涉，唯一的目的只是自我防卫……人们不能强迫一个人去做一件事……所有这些理由，若是为了向他规劝，或是为了和他辩理，或是为了对他说服，以至是为了向他恳求，那都是好的；但只是不能借以对他实行强迫，或者说，如果他相反而行的话便要使他遭受什么灾祸。要使强迫成为正当，必须是所要对他吓阻的那宗行为将会对他人产生祸害。”[24]（P10）

不仅如此，从自主个人的角度来说，人们之所以要按照自己的意愿和价值作决定、实施行动，而不是按照他人的价值和意愿行事，这是因为在自己作决定的过程中，不仅是为了实现自己的最大利益，而且还体现了自身道德理想和作为人的价值。这时，即使他人的决定比自己的更为理想、完美，并是为行动者自己的利益着想的，也不能改变和干扰行动者自己做决定。[25]（P216）尊重主体的自主行动、尊重主体本身的价值，我们可以把它称之为尊重人的价值和尊严。

具体在临床情形中，实行知情同意原则、让患者自己作决定，不仅是因为他们最知道自己的利益所在，能够作出最有利自己利益和健康的决定，还在于作决定的过程体现了他们作为人的价值和尊严。从这个意义上说，对精神病患者实行自愿治疗，征求他们自己的同意，是最大程度地尊重他们，使他们在此过程中确证自己的价值和人格的同一性，而不仅仅是对他们的同意能力作技术层面的判断。这一点在《夏威夷宣言》和《马德里宣言》中有具体的表述。《夏威夷宣言》：“每个病人应得到可能好的治疗，治疗中要尊重病人的人格，维护其对生命和健康的自主权”；《马德里宣言》：“在治疗过程中，患者应被看作是具有同等权力的伙伴。精神科医患间的关系必须建立在相互信任和尊重的基础上”。

由此可见，无论从实践层面，还是理论层面，医患相互信任和尊重为精神病治疗中知情同意的可能性提供了出路。这样的出路在于，切实把患者作为一个具有人格尊严的个体来尊重，不随意否定他们的自主性，也不把代理同意置于高于患者权利的地位，同时，建立起患者、家人、医生和独立法律顾问的四方决策模式，唯此，患者的权益才能得到真正的保护和落实。也正因为如此，《精神卫生法》的进一步修订还任重道远。

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B82-052

A

1671-9115（2015）05-0128-07

2015-07-21

国家哲学社会科学基金项目“医患信任关系的社会和道德基础研究”（13BZX089）；上海哲学社会科学基金项目“我国社会转型时期的知情同意模式研究”（2010BZX004）

朱伟，复旦大学应用伦理学研究中心副教授，生命伦理学博士。