64排冠脉CTCA和冠状动脉造影在冠心病诊断中的对比分析

武宝华

(陕西省宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡 721008)

64排冠脉CTCA和冠状动脉造影在冠心病诊断中的对比分析

武宝华

(陕西省宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡 721008)

目的 以金标准冠状动脉造影(DSA)为参考，评价64排多层螺旋CT冠状动脉造影(CTCA)在冠心病诊断中的临床效果。方法 选择冠心病患者60例，所有患者分别实施选择性冠状动脉造影(DSA)以及CTCA检查，对比不同方式对不同冠状动脉支分级显示结果，以及CTCA与DSA诊断的符合率。结果 CTCA对冠状动脉清晰显示率随着冠状动脉分支级别变高逐渐降低，对1级、2级、3级显示效果均较好，对4级冠状动脉分支显示效果较差；CTCA与DSA结果均显示阳性有95例，均显示阴性有476例。CTCA特异度为94.82%(476/502)，灵敏度86.36%(95/110)，假阴性率3.05%(15/491)，假阳性率21.49%(26/121)，CTCA诊断准确率93.30%(571/612)。CTCA与DSA双侧确切概率统计学对比差异无统计学意义(2=0.892，P=0.336)。结论 冠心病患者应用CTCA诊断无创快速，有较高的敏感度及特异度，特别是阴性预测值效果好，可作为冠心病高危人群一种无创筛查手段。

冠状动脉造影；体层摄影术；冠心病

选择性冠状动脉造影(DSA)是冠心病诊断的金标准，准确性高，诊断过程中会带来创伤以及并发症，局限性较大，很多患者无法耐受[1]，因此无创同时准确性较高的诊断方式对于冠心病患者来说具有重要意义。但随着CT冠状动脉造影术应用逐渐广泛，对冠状动脉钙化情况、斑块以及狭窄状态均有清晰显示[2-3]。本文旨在探讨冠状动脉狭窄应用多层螺旋CT冠状动脉造影诊断的临床效果，为临床诊断提供参考。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2009年1月—2014年5月在本院就诊冠心病患者60例，纳入标准：①患者无碘对比剂过敏史；②所有患者临床诊断疑似冠心病，或存在明显冠心病史[4]；③无合并严重肝肾功能不全；④实施心电图辅助检查，结果提示窦性心律；⑤心电图结果无显示房室传导阻滞；⑥无心房扑动、颤动或前收缩等不规则心律；⑦所有患者或家属对研究之情且同意，依从性较好；⑧本研究经过医院伦理委员会批准实施。男38例，女22例；年龄45～77(64.49±7.26)岁；患者心率62～104(74.46±7.33)次/min；病程(5.13±0.84)年(2个月～21年)；合并血脂异常14例，合并高血压20例，合并2型糖尿病6例，吸烟患者有22例。

1.2 研究方法

1.2.1 CTCA 使用美国通用电气公司(GE)Light-speed VCT-XT64排螺旋CT机，应用回顾性心电门控技术进行螺旋扫描；检查前1 h口服倍他乐克(常规25～50 mg，总量不超过100 mg)，控制心率稳定在<70次/min；训练憋气，目标为屏气时间10～15 s;受检者仰卧位，足先进，双臂上举，分别于双侧锁骨下区及左上腹区域放置电极片，连接心电图。首先预扫定位像，确定心脏扫描范围(支气管隆突下至膈肌下1 cm)，双筒高压注射器以4.5～5.0 mL/s流速经前臂外周静脉先后快速注入碘普罗胺370 mgI/mL、60～90 mL,生理盐水30～40 mL，注射同时行冠状动脉扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流350～600 mA(采用智能毫安调制技术)，旋转时间350 ms/周，层厚0.625 mm，层距0.625 mm;矩阵512×512，螺距1.375∶1。扫描结束后，将原始扫描数据采用心脏标准算法，按照R-R间期，从30%～80%、间隔5%重建，一般取75%时相数据，传至AW4.4、AW4.5工作站进行图像后处理，用曲面重建(CPR),容积重组(VR)，最大密度投影(MIP)，并可通过调制域值及一键剪影(CT-DSA)技术，仅显示感兴趣区血管，形成类DSA图像。可先进行冠状动脉钙化积分分析，并对考虑有狭窄的血管做垂直切面重建及曲面重建，确定冠状动脉狭窄血管部位、斑块性质、测量狭窄血管长度及面积。

1.2.2 DSA 采用美国通用电气公司(GE)生产的LVE+E数字减影血管造影X线机(American)。局部麻醉下采用Seldinger技术经桡动脉或股动脉插入冠状动脉造影导管(6F)，按顺序实施右、左冠状动脉造影，常规多体位投照(常规左冠脉造影4～6个体位，右冠脉造影2个体位)，计算机辅助定量测量冠状动脉血管，进行狭窄程度分析。

1.2.3 图像分析及评价标准 两种检查方法间隔时间不超过2周。图像数据有两名富有经验的主治医生(或以上)共同分析，参考文献[5]方法，依据AHA美国13节段冠状动脉划分标准评价。1级：LM、RCA1；2级：LAD1、RCA2、LCX1；3级：RCA3、LAD2、LCX2、OM1、D1，其余分支为4级。冠状动脉狭窄程度以血管腔减少程度分为4级。Ⅰ级：<25%以下；Ⅱ级：25%～50%；Ⅲ级>50%～75%；Ⅳ级>75%以上。以国际通用的目测直径法为参照，血管狭窄程度=(狭窄部位近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄近心端血管直径×100%。阅片内容包括冠状动脉有无粥样硬化及管腔狭窄程度两方面内容，以狭窄程度超过50%为标准，可指导临床诊断冠心病。

1.3 统计学方法 本文研究结果使用统计学软件SPSS 21.0分析，诊断一致性采取四格表卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1冠状动脉CTCA显示效果 CTCA对冠状动脉清晰显示率随着冠状动脉分支级别变高逐渐降低，1级显示清晰率100%(60/60)，2级显示清晰率98.33%(59/60)，3级显示清晰率86.67%(52/60)，4级显示清晰率53.33%(32/60)。

2.2 CTCA与SCA诊断的符合率 60例患者共612节段(管径>2 mm)冠状动脉经过诊断，DSA诊断结果作为标准结果，CTCA特异度为94.82%(476/502)，灵敏度86.36%(95/110)，假阴性率3.05%(15/491)，假阳性率21.49%(26/121)，CTCA诊断准确率93.30%(571/612)。CTCA与DSA双侧确切概率统计学对比差异无统计学意义(2=0.892，P=0.336)，见表1。

表1 CTCA与DSA诊断的符合率 节段

3 讨 论

冠心病是常见的心脏类疾病，主要原因是由于冠状动脉狭窄、供血不足导致心肌功能障碍甚至器质性病变，其中冠状动脉粥样硬化占冠心病的95%～99%。冠状动脉狭窄程度最大可达到50%以上，因此患者心脏血液供应少于正常情况下的一般，造成生命威胁。血管内壁粥样斑块是引起狭窄的主要元凶，一旦发生破裂脱落会导致冠状动脉闭塞，继发性造成心肌大面积坏死。对冠心病早期实施准确诊断有利于及时实施干预治疗，是最直接的降低冠心病风险的方法。

CT、MRI等无创影像学诊断方式临床应用越来越广泛，同时伴随着相关医学技术的不断提升更新，仪器趋于微型化[6]，在减小对患者创伤的同时，对临床诊断和早期干预十分有利。冠状动脉随着CT技术的发展逐渐应用起影像学诊断方式。冠状动脉粥样硬化(AS)斑块分稳定型(钙化型)及不稳定型(软斑块、脂质斑块及纤维斑块)，不稳定型斑块容易在附壁形成血栓发生脱落或者内出血诱发急性冠脉综合征，包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心源性猝死。CTCA在心脏影像学检查中有明显优势，其具有极高的空间分辨率，可直观、准确、快速的显示冠状动脉及主要分支血管的情况，对冠状动脉先天变异、冠状动脉粥样硬化斑块性质(软斑块、钙化斑块、混合型斑块)、血管狭窄长度、狭窄程度、支架植入后再狭窄随访等情况均能进行准确评价，并且行1次冠状动脉CTCA检查，可获得血管造影、左心功能、排除心肌桥等多项指标，从而降低心血管疾病的发生率，有效干预恶性事件的发生[7]；DSA作为传统诊断冠心病的方式，能够清楚显示冠状动脉硬化引起的管腔狭窄，且能进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及支架置入术，仍然是目前的金标准[8]，其显示典型的“充盈缺损”或血管纤细，对管腔显示佳，但不能准确显示狭窄斑块长度及狭窄程度，只能以邻近管腔为标准测量，且因其有创性、费用高、有并发症等因素使之不能作为冠心病主要筛查手段，也不具备CTCA的上述优势[9]。

本文研究结果提示，CTCA对冠状动脉清晰显示率对1级、2级、3级显示效果均较好，对4级冠状动脉分支显示效果较差，提示CTCA不适用于诊断远端分支，与文献[10]结果一致。CTCA特异度为94.82%，灵敏度为86.36%(95/110)，诊断准确率达到93.30%，提示CTCA与DSA具有很高的一致性。但本文结果显示CTCA仍存在假阴性以及假阳性情况，提示了其诊断的局限性。笔者认为以下情形CTCA诊断准确率较差：①不规则冠状动脉管壁，导致管腔低密度化，造成CTCA与DSA诊断狭窄不一致；②钙化范围大，造成容积效应，狭窄严重；③右冠状动脉与左回旋支房室交叉区域由于心房以及心室的搏动反向，造成伪影；④心脏内金属异物影响；⑤扫描技术、造影剂浓度及剂量、重建时相选择、视觉评估差异等影响诊断[10]。总之，冠心病患者应用CTCA诊断效果较好，但笔者认为目前技术水平尚不能将CTCA作为冠心病检查的金标准，可作为常规筛查手段推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.034

R445.2

B

1008-8849(2015)21-2370-02

2014-12-15