例说保险近因原则及其适用

曲 妍

大连财经学院法学院，辽宁 大连 116622

随着时代的发展，人们的保险意识逐渐加强，越来越多的人会选择为相关内容投保，但当保险事故发生以后，应该如何认定责任，如何进行理赔，却很容易产生争议。在法治中国的建设中，人们的法治意识也不断增强，面对有争议的保险理赔案件，很多人会选择诉讼的方式，将争议案件提交到人民法院，由法院进行裁判。“保险近因原则”是确定保险人是否承担保险责任的重要考量因素，无论是保险公司理赔部门还是人民法院主要都是根据这一考量因素来确定保险责任认定，但目前我国的相关立法对“近因原则”的具体规定并不是非常细致和完善，缺乏更为详细的，统一的认定标准，以致在具体司法实践中，即使法官综合各方面考虑，也很难作出让双方都欣然接受的裁判，经常出现类似案件处理结果截然相反的情形。本文拟通过对一个有争议的保险理赔案件的分析，提出对“保险近因原则”立法和适用方面的建议。

一、争议案件引发的法律思考

某年12月，六十多岁的老人甲被乙雇佣的司机丙撞成重伤，交警认定丙对交通事故负全责。被撞老人在治疗期间的康复状况较差，在被撞治疗出院后的复查中又发现重伤性骨折未痊愈，动脉供血不足，肌肉萎缩等不良症状，二次入院。次年3月底，出院后的甲因忍受不了车祸造成的脑伤和创伤性精神障碍，翻窗跳楼自杀身亡。甲的家属要求雇主乙和司机丙对甲的死亡承担赔偿责任。经调解，认定乙、丙对甲的死负一定的赔偿责任，给付甲的家属一定数额的赔偿费用。车主乙认为自己对肇事车辆投保，便向保险公司申请赔偿，被保险公司拒绝，车主乙便向人民法院提起诉讼，要求保险公司承担保险责任。一审法院认为交通事故不是导致甲死亡的直接原因，对乙的赔偿请求不予认可。乙对一审判决不服，提起上诉。二审法院认为甲的自杀身亡与车祸重伤后的精神障碍有一定因果关系，保险公司应当在保险合同范围内对甲的死亡承担一定的赔偿责任，改判保险公司承担25%的赔偿责任。［1］

一个交通事故引发的后续事件，两次截然不同的判决，引起司法界的热烈讨论，讨论的焦点是保险公司是否应该进行赔偿，即交通事故与甲的死亡之间是否存在着因果关系，或者交通事故与甲的死亡之间有着怎样的因果关系。此争议案件涉及的最关键点，便是“保险近因原则”的认定与适用，什么是引发保险赔偿的“近因”，进行保险理赔案件处理时必须认定准确。

近因，是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。［2］近因原则，是指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。［3］近因原则是保险责任认定中的重要原则。

目前，业内关于“近因”的认定标准主要有“时间说”和“效力说”两种。由于距离结果发生时间最近的那个原因并不一定是对结果影响最大、最直接的原因，随着时间的推移和实践的发展，考察原因对结果产生影响程度的“效力说”渐渐取代了“时间说”，成为“近因”的认定标准。“效力说”的认定标准即促成结果发生的最直接的、最有效的、起决定性作用的原因为保险责任中的“近因”，也就是导致事件发生的因素中，与结果联系最直接，最关键，起到最重要的决定性作用的那个因素是“近因”。

二、近因原则的适用

(一)近因与保险责任的认定规则

1.单一原因

单一原因，是指造成事故损失的原因只有一个，这个原因便为“近因”。保险人是否赔偿取决于该原因是否属于承保风险，如果属于，则保险人应承担赔偿责任;如果该原因是保险合同明确规定的除外责任，则保险人免责。单一原因在保险责任认定中相对简单，引发的争议也较少。

2.多种原因同时发生

多种原因同时发生，则均属于造成损失的“近因”，而保险责任的认定应当对各种原因进行区别对待。如果致损的多种原因均属于保险合同约定的承保风险，则保险人应当承担全部保险责任;如果致损的多种原因均属于除外责任，则保险人不承担保险责任;如果致损的多种原因中，有的属于保险合同约定的承保风险，有的属于除外责任，则保险人对于可以区分责任范围的，仅仅承担保险责任范围内的赔偿责任，不可区分责任范围的，双方可以协商赔付范围。此种情况下，在认定保险责任的时候，最主要的工作就是区分各种原因是否在保险合同的承保风险范围之内。

3.多种原因间断发生

多种原因间断发生，其特点是“前因”与“后因”的联系是中断的，各个原因间不相关联。相对于前因，后因被称为“介入原因”、“介入因素”或“新干预因素”等，它介入前因与结果的因果关系网，打破了事物发展的既有模式。在认定“近因”时，应比较前因和后因的影响效力，影响效力大的为“近因”。如果后因对结果产生实质的、决定性影响，则后因构成“近因”。保险人是否承担赔偿责任，取决于该后因是否在承保风险范围内，如果后因不足以对结果产生实质性影响，则前因仍是“近因”。保险人是否承担赔偿责任，同样决定于所确定前因的性质是否属于承保风险。

4.多种原因连续发生

有多个原因连续发生，前因与后因之间有因果关系。一般认为最后起决定性作用的原因(后因)为“近因”。但如果后因的产生受到前因的重要影响，则前因是“近因”。如果多种原因都是除外责任，则保险人不承担赔偿责任;如果多种原因均属于承保风险，则保险人应承担全部赔偿责任;如果前因为“近因”，且前因是承保风险，后因是除外责任，保险人承担赔偿责任;如果前因为“近因”，且前因是除外责任，后因即便是是承保风险，则保险人也不必承担赔偿责任。

(二)适用近因原则应注意的问题

1.确定承保风险和保险事故必须实际发生

“近因原则”适用的前提是承保风险已经直接对保险标的发生了作用，产生了保险事故。如果保险标的的损失是由于被保险人担心保险事故发生而采取预防措施所造成的，则不能列入保险事故，获得赔偿。换言之，保险责任的发生必须为“近因”导致的实际受损而非仅仅是因怀疑可能会受损而采取一系列自助行为导致的损失。即被保险人如果准确预料到承保风险的发生而采取避免措施，由此造成的一定损失，无法根据“近因原则”获得保险赔偿。如在航海过程中，船长害怕煤炭自燃而卸货的损失不是火灾引起的损失，不能以“煤炭自燃”为近因获得赔偿。或如战争期间，货轮的船长为避免货物被敌人捕获而将货物运到中途的一个港口卸下，期间货物如受到损失，亦不能以“战争”作为损失的近因获得赔偿。

2.确定实际发生的保险事故对损害起到关键作用

某些情况下，虽然保险事故与保险标的之间并无直接联系，但如果没有该保险事故的发生，便不会产生保险标的的损失，那么可以认定该保险事故对保险标的受损起到关键的决定性作用，是损失的“近因”。

3.新原因的介入

新近介入的、独立的原因，因为打破原有因果关系，常常被人们看作损失的“近因”。但并不是所有的新原因都是近因。根据一般价值判断标准，只有新原因对保险标的的损失起到决定性作用，才是保险标的损失的近因。再根据新原因是否属于保险合同规定的承保风险，确定保险人是否承担保险责任。

按照上述方法，本案中和甲的死亡关联的原因有“车祸”→“重伤性骨折及其他重症”→“多次住院”→“创伤性精神障碍”→“跳楼自杀”→“死亡”，在整个事件中，“车祸”是导致死亡的最初始前因，老人后来选择“跳楼自杀”是一个介入的新原因。而“跳楼自杀”才是死亡的决定性因素，自杀不在保险责任范围内，因此，单从这个角度来看，一审判决保险公司对乙的赔偿请求不予支持也无可厚非。但实践中，很多结果发生正是由于先前原因的存在，使保险标的本身处于一种不正常的境地，其他原因才有介入的条件和可能。按普通人的理解，如果没有交通事故，甲不会因为忍受不了重伤后的痛苦而选择跳楼自杀。在本案中，交通事故可看作甲死亡的诱发因素，但并不能绝对说明交通事故就是甲死亡的起到决定性作用的“近因”。

三、近因原则的新发展

本案二审法官在审理过程中，除了借助传统的“近因原则”分析案情，还使用了一个较新的理论，即“比例因果关系”。

“比例因果关系”有些类似民法责任中的“过错责任原则”，是指在判断承保风险与承保损失之间是否具有因果关系上，不是简单笼统地采用“有”或者“没有”的标准，而是衡量在具体事件中，承保风险对承保损失之发生在原因力上所占的比例，根据该比例的大小来认定保险人的赔偿责任。本案二审的法官创造性地运用了“比例因果关系原则”，对传统的“近因原则”标准进行了补充和发展，有较大的积极意义。二审法官认定交通事故与甲的死亡之间有一定的因果关系，但不是促成死亡的最主要、最根本因素，因此，判决保险公司承担25%的责任。判决保险公司对甲的死亡承担一定比例的赔偿责任，是一种公平正义、以人为本的表现，笔者非常赞同。但是，对于保险公司承担25%的责任划分是否合理，笔者有一定的疑惑。因为没有统一的规则，比例因果关系中的比例只能依靠法官的个人法律素养和自由裁量，本案中的这个比例为什么不是35%，15%或者其他比例，是根据什么标准判断的，无从得知。我们知道，机动车无过错交通事故对行人的补偿比例是10%(《中华人民共和国道路交通安全法》第76条)，侵权责任赔偿案件按照公平原则确认责任比例时也需要综合各方面因素。“近因原则”的具体操作规则目前还没有明确的法律规定，本案中的25%这个比例是否合适仍需继续研究和探讨，当然，在目前没有统一标准的前提下，我们也不能要求本案二审的法官作出一个极为完美的判决。但是，本案二审法官运用“比例因果关系原理”认定各方责任的方法，对以后的保险责任案件审理有一定的借鉴作用。

四、近因原则的立法展望

目前，我国的《保险法》和《海商法》等相关法律都没有明确规定“近因原则”，2003年的最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第19条第2款中对“近因原则”进行了明确规定，但这一征求意见稿至今尚未得到通过。所以，目前实践中在审理保险责任案件过程中，对近因原则如何认定，如何确定赔偿数额，仍无法可依，可以参考的示范案例也不多，法官只能依靠“自由心证”，根据其个人的职业素养进行判断，也便可能导致类似保险赔偿争议案件在不同法院得到不同的，甚至赔偿数额相差较大的裁判结果。如此，使“近因原则”在具体适用过程中产生很多不确定性，尤其在“一果多因”，有“新原因介入”等复杂情形出现时，如何确定“近因”，判断保险责任，极易产生混乱，也在一定程度上影响了《保险法》的严肃性和司法裁判的公正性，本文所述案件便是一个值得深思的例子。

当前，我们正在全面推进依法治国，笔者很欣慰地看到国家在立法、司法、行政方面的重要举措得到落实。无论是实体法还是程序法方面都在不断完善和进步，民众的法治意识也在逐步提高。在保险法方面，我们急切盼望立法机关尽快整合、分析国内外典型案例，归纳出保险责任认定中“近因原则”的本质，明确界定“近因”“决定性”“有效性”“关键性”等重要概念的内涵和外延，当多种原因出现时应当如何确定近因，如何确定责任的比例分担，统一确立“保险近因原则”的法律要求和适用规则，增强“近因原则”的可操作性，以完善我国的保险相关法律制度，使我们处理保险理赔保险案件时有法可依，也与世界先进的保险制度、国际惯例紧密连接。

［1］梁志鹏.保险法中的近因原则硏究［D］.大连海事大学，2012:1-3.

［2］王卫国，陈玮芝.老人车祸后自杀引发的保险难题［J］.中国保险，2010(10):58.

［3］李利，许崇苗.论近因原则在保险理赔中的把握和应用［J］.保险研究，2008(7):81.

［4］刘延慧，张慈乐.完善我国保险近因原则运作机制的建议［J］.经济视角(上旬刊)，2013(3):29-31.

［5］刘蔚文.论保险法中的近因原则及其应用——一起财产保险判例的启示［J］.保险职业学院学报(双月刊)，2011(4):70-73.

［6］任以顺.保险近因原则之“近因”概念内涵探析［J］.保险研究，2008(5):81-84.