超声乳化晶状体摘除术对不同阶段原发性闭角型青光眼的疗效分析

祝远方 姚玉峰

超声乳化晶状体摘除术对不同阶段原发性闭角型青光眼的疗效分析

祝远方 姚玉峰

目的比较分析超声乳化晶状体摘除术对不同阶段的原发性闭角型青光眼的治疗效果，为临床上闭角型青光眼行晶状体摘除术治疗的手术时机选择提供依据。方法收集2008年7月至2013年12月行超声乳化晶状体囊外摘除术联合人工晶状体植入术的闭角型青光眼患者70例（共113眼），分为临床前期组（40眼）、急性发作组（48眼）和慢性进展组（25眼）3组，平均随访（19．47±10．10）个月。比较各组患者术前、术后的视力、眼压、视野、房角粘连等参数，以及术后随访过程中青光眼继续进展的情况。结果临床前期组患者术后均无青光眼进展；急性发作组10．4%患者术后继续进展，继续进展和术前病程相关（r=0．462，P＝0．003）；慢性进展组40．0%患者术后继续进展，继续进展和房角粘连程度相关（r=0．698，P＝0．000）。 结论 原发性闭角型青光眼临床前期患者进行晶状体摘除可良好地预防青光眼进展；房角关闭急性发作时尽早行晶状体摘除；慢性进展期在早期，房角粘连未达1/2周之前行晶状体摘除均可有效控制病情发展。

闭角型青光眼 晶状体摘除 超声乳化 眼压

原发性闭角型青光眼是一类由于原发性前房角关闭引起眼内压升高，导致眼底视神经损害的疾病。自从晶状体在闭角型青光眼发生、发展中的重要作用得到认识后[1-2]，晶状体摘除术被多数学者认为是闭角型青光眼的最佳和首要治疗选择，甚至对于不伴有白内障的透明晶状体眼，亦被推荐行晶状体摘除术以达到治疗目的[3-5]。然而，引起房角关闭的因素有很多，晶状体虽占据主要因素，但并非唯一原因；另一方面，人自身晶状体所具备的调节能力是人工晶状体所不能替代的，对于较为年轻的闭角型青光眼患者来说，透明晶状体摘除的利弊、手术的必要性以及时机选择等，都需要仔细权衡。本研究通过对不同发展阶段的闭角型青光眼患者，分别行超声乳化晶状体囊外摘除术，随访比较术后青光眼的控制情况，以期对晶状体摘除治疗闭角型青光眼的手术时机选择提供一定的临床依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2008年7月至2013年12月在我院眼科住院行超声乳化晶状体囊外摘除术联合人工晶状体植入术的闭角型青光眼患者，排除合并眼部其他疾病以及术后失访、随访不规律的患者后，共计纳入患者70例（共113眼），其中男21例，女49例，年龄45～92岁，平均（71.10±9.91）岁；随访7.50～31.37个月，平均（19.47± 10.10）个月。根据患者闭角型青光眼的发展阶段，分为房角关闭急性发作组、慢性进展组，以及将这两组患者中尚未发生房角关闭，但同时接受了晶状体摘除手术的对侧眼归入临床前期组。其中急性发作组共48眼，术前平均基础眼压为（59.01±20.47）mmHg；慢性进展组25眼，术前药物控制下平均眼压为（39.46±14.61）mmHg；临床前期组40眼，术前平均基础眼压为（13.64±3.65）mmHg。

1.2 手术方法 球后麻醉下采用透明角膜3.5mm切口，晶状体连续环行撕囊后，超声乳化晶状体核及皮质，灌注吸除后使用透明质酸钠针头分离粘连关闭的房角，囊袋内植入后房型人工晶状体，灌注吸除透明质酸钠后水封闭切口。术后妥布霉素地塞米松复合制剂滴眼液滴眼，4次/d，根据术后炎症反应，持续使用1～2周。

1.3 观察指标 比较各组患者视力、眼压、眼轴、青光眼性视野损害以及房角粘连程度等指标。房角粘连程度分为4个等级，即1级：≤1/4周，2级：＞1/4周且≤1/2周，3级：＞1/2周且≤3/4周，4级：＞3/4周。术后常规随访，包括术后1周、1、3个月，此后每3个月随访1次。实际随访时间点可能有前后1周左右的差异。术后随访过程中，眼压升高超出正常范围，青光眼性视野损害较术前进一步扩大或术后持续发展，被认为术后青光眼继续进展。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以表示，各组术前术后比较采用配对t检验；性别、年龄、眼轴、术前眼压以及房角粘连程度与术后青光眼继续进展之间的相关性分析采用Pearson检验（连续变量）或Spearman检验（等级资料）。

2 结果

2.1 临床前期组 该组患者40眼术后视力均较术前有不同程度的提高，其中25眼（62.5%）较术前提高5行以上。术后1d平均眼压（12.35±3.94）mmHg，较术前有所降低（P=0.033）。随访过程中，无一例患者有青光眼继续进展表现。

2.2 急性发作组 该组患者48眼术后关闭的房角均得到开放，随访过程房角粘连未见进一步发展。48眼视力均较术前有不同程度的提高，其中28眼（58.3%）视力由术前的眼前指数及以下提高至0.3以上。术后1d平均眼压（12.43±5.00）mmHg，较术前明显降低（P= 0.000）。随访过程中，5眼（10.4%）青光眼继续进展，表现为眼压升高，视野损害进行性发展。其中4眼可被抗青光眼药物控制，1眼需行滤过性手术。该5眼术前房角急性关闭时间均超过1周，有2眼超过20d，房角镜下观察全周有大量色素黏附。

2.3 慢性进展组 该组患者25眼术后粘连的房角均得到开放，房角镜可见术前粘连部位色素残留，部分眼小梁网有瘢痕性改变，随访过程中未见房角粘连进一步发展。其中12眼（48.0%）视力较术前有不同程度提高，10眼（40.0%）同术前比较无改善，3眼（12.0%）较术前下降。慢性进展组中术后1d平均眼压（15.11±4.79）mmHg，较术前显著下降（P=0.000）。随访过程中，10眼（40.0%）有青光眼继续进展表现，其中4眼药物控制眼压无效，需行滤过性手术。其余15眼（60.0%）未发现有进一步进展的表现。

2.4 术后青光眼进展与术前因素的相关性 相关性分析提示，急性发作组术后疾病的继续进展和术前病程有关（r=0.462，P=0.003）。慢性进展组术后疾病的继续进展与术前房角粘连的程度有一定的相关性（r=0.698，P=0.000），和术前的眼压、眼轴、性别、年龄等均无相关性（r=0.062、0.068、0.166、0.355，P=0.767、0.747、0.427、0.082）。术后15眼未进展眼术前房角粘连等级平均为（2.13±0.35）级，其余10眼进展眼平均为（3.20±0.79）级，两组比较有统计学差异（P=0.001）。

3 讨论

原发性闭角型青光眼是一种进行性发展的疾病，其治疗原则为早期有效控制病情并阻止青光眼性视神经损害的进一步发展[6]。本研究结果显示，临床前期组在晶状体摘除术后平均近2年的随访过程中，并未发现青光眼继续进展的表现。处于临床前期而不进行任何临床干预，其风险在于有房角关闭急性发作和发展为慢性进展期的可能。传统的虹膜激光根部切开术可很好的预防急性大发作[7]，但在虹膜激光切开术后仍有一部分患者病情可能进一步发展，晶状体摘除术较虹膜激光切开显得更为安全可靠。然而对于相对年轻的临床前期患者，其自身晶状体尚有一定的调节功能，较早行晶状体摘除术或可能带来视功能上的影响，其利弊仍需权衡。对于年纪较大，晶状体已无调节功能，或已经合并不同程度白内障的患者，晶状体摘除仍是最佳选择，可以避免急性大发作对眼前部结构带来的永久性损害[5,8]。

本研究结果显示，对于房角急性关闭大发作的患者，如能及时进行晶状体摘除手术，可以很好地控制病情。本研究中晶状体摘除对于房角关闭的解除率为100.0%，仅有少数因术前房角急性关闭状态持续较久，未及时转入上级医院进行手术治疗的患者，在术后表现出青光眼继续进展，可能与房角长期关闭导致的不可逆性损伤有关。

慢性进展组患者术后青光眼继续进展的比例较高。研究数据显示，未进展眼术前房角粘连的平均等级约为2级，提示了慢性进展期的闭角型青光眼，在房角粘连范围≤1/2周时，晶状体摘除能有效的降低眼压，控制病程的进一步发展；而粘连范围较大，达到＞1/2周时，单纯的晶状体摘除或不能有效控制疾病，但患者眼压仍较术前有显著改善，多数可使用抗青光眼药物进行控制。因而，慢性进展期的闭角型青光眼患者，早期行晶状体摘除术可能为患者带来较大的获益。

综上所述，无论患者处于病程各期，早期进行晶状体摘除均可很好地控制青光眼病程进展。

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ObjectiveTo evaluate the c linical effec ts of phacoemulsification on p rimary ang le-c losure g laucoma (PACG)at d ifferent stages．MethodsOne hund red and thirteen eyes from seventeen PACG patients undergoing phacoemulsification in our hospitalduring July 2008 to December 2013 were enrolled,inc lud ing ang le c losure suspects(40 eyes),acute p rimary ang le c losure(48 eyes)and p rog ressing ang le-c losure g laucoma(25 eyes)．The mean follow-up time was(19．47±10．10) months．The visualacuity,intra-ocular p ressure,visual field,and peripheralanterior synechiae were compared before and after surgery．ResultsAllang le c losure suspects were wellcontrolled,10．4%ofacute p rimary ang le-c losure eyes and 40．0%of p rog ressing ang le-c losure g laucoma eyes showed a further developmentof g laucoma．ConclusionLens extraction surgery m ight be rad ical for ang le c losure suspects,butshould be carried on as early as possib le for acute p rimary ang le c losure,also for p rog ressing ang le-c losure g laucoma．

Ang le-c losure g laucoma Lens extraction Phacoemulsification IOP

2015-03-07）

（本文编辑：胥昀）

310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科

姚玉峰，E-mail：yaoyuf@mail.hz.zj.cn