长期留置导管在血液透析中的应用效果观察

胡英+查艳+刘玉青+佟小雅+冉燕+刘璐+彭艳哲+周朝敏

[摘要] 目的 总结和探讨长期颈内静脉留置带涤纶环双腔导管后的应用效果及维护。 方法 选取贵州省人民医院肾内科2010年10月～2012年4月长期留置导管术的65例血液净化患者，术前均行颈内静脉B超，颈内静脉在7 mm以上入组。入组后采用Seldinger技术穿刺颈内静脉并置入Cuff管，右侧60例，左侧5例。留置双腔导管通过撕脱鞘或引导导丝送入颈内静脉血管。 结果 65例患者中，置管总成功率为94%，留置导管最长时间达22个月，平均导管留置时间为10.5个月。手术1周内常见并发症：导管由撕脱鞘送入组隧道局部出血的发生率明显高于导管直接由导丝送入组，导管位置功能不良的发生率明显低于导管直接由导丝送入组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他并发症，如气胸、血气胸和导管内血栓形成，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示气胸、血气胸和导管内血栓形成可能与导管的置入方式无关。 结论 长期深静脉置管操作安全，简便，并发症少，能达到满意的透析效果，使用时间长，形成血栓及栓塞率低，感染率低，可满足血管条件差的、不能行自体动静脉内瘘的患者。

[关键词] 长期导管；血液透析；应用效果

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0183-03

建立有效长期的血管通路是血液透析的前提条件。目前，国内外文献及指南均将自体动静脉内瘘作为首选的血管通路，其次为人造移植内瘘。但是随着生活水平提高和人口老年化发展，糖尿病、高血压肾损害发病率的增加，慢性肾衰竭患者数量逐年上升，导致患者血管粥样硬化，血管壁增厚，钙化，血管纤细[1]。难以建立自体动静脉内瘘的情况也逐渐增多。长期带涤纶环的双腔导管在血透患者中应用可以为这类患者解决血管通路[2]。为解决这类患者的通路问题，本院将长期导管作为患者的血液净化通路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵州省人民医院肾内科2010年10月～2012年4月长期留置导管术的65例血液净化患者，男37例，女28例，年龄45～85岁，平均59.6岁。高血压肾损害21例，糖尿病肾病26例，慢性肾小球肾炎14例，系统性红斑狼疮2例，其他2例。所有病例均为自身血管纤细，血管钙化等血管条件差，心力衰竭或心功能不全，多次手术失败或内瘘闭塞不能行自体动静脉内瘘手术的患者。术前均行颈内静脉B超，颈内静脉在7 mm以上入组。65例患者均为长期颈内静脉置管，其中右侧60例，左侧5例。依据置管方法的不同，分为导管直接由导丝送入组（33例）和导管由撕脱鞘送入组（32例），两组的性别、年龄、营养状况（如白蛋白、血红蛋白）等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 置入导管方法及应用[3]

在手术室进行插管手术，导管采用美国Quinton公司生产的带袖套的长期双腔导管，手术时，患者取平卧位，肩部垫一个2～3 cm高的平枕，头部后仰，并转向左（或右）侧。取锁骨上2～3横指，颈内动脉搏动最明显处偏外0.5 cm，为穿刺点。并在锁骨下2 cm通过隧道针作一个弧形隧道，用Seldinger法置入带Cuff管[4]，置入导管送入颈内静脉时有两种方法，一种为由引导导丝送入：直接将导管通过引导导丝尾部，导丝从导管末端显露后，用导丝的支撑力将导管直接送入颈内静脉；另一种为导管由撕脱鞘送入方试送入：用带有撕脱鞘的扩张器通过引导导丝进行扩张，扩张充分后将引导导丝抽出，再抽出扩张器，留下撕脱鞘在血管内，用大拇指将撕脱鞘口堵住，并快速将导管送入，同时将撕脱鞘向两边撕开取出。置入导管后，消毒伤口，缝合皮肤，无菌纱布覆盖。手术完毕常规行胸片检查了解导管尖端位置。

手术第2天开始使用留置导管，前三次肝素用量为常规剂量的1/2，使用前常规消毒导管的动、静脉端或将碘伏纱布包裹动、静脉端接头。用10 ml空针，抽出管腔内肝素，再分别注入5 ml生理盐水，抽吸动、静脉端畅通后，注入首剂肝素，接上透析管路，进行血液透析治疗。血流量由150 ml/min逐渐上调为250～300 ml/min。为防止出血，按双腔管每端官腔规定的容积注入浓肝素∶生理盐水（体积比1∶1），观察隧道无出血或渗血后，可给予用纯肝素封管。并以肝素帽封闭管口。

1.3 并发症的处理[5]

①隧道出血或渗血：采用局部加压包扎并压迫30 min，应用止血药物（如血凝酶、酚磺乙胺）。②导管内血栓形成处理：可用生理盐水加尿激酶200 000～300 000 U注入导管内，保留30～40 min后抽出，可反复进行，导管通畅后常规使用纯肝素封管；或250 000 U尿激酶加入生理盐水50 ml中持续微量泵从导管内直接泵入，6～8 h泵完，可连续泵3～5 d；或更换导管。③导管相关性感染[6]：及时抽导管内血液及外周血培养加药敏，并常规选用针对常见细菌（金黄色葡萄球菌）的敏感抗生素静滴7～14 d，并从导管动脉端或静脉端注入抗生素封管连续7 d。④气胸或血气胸[7]：置管完毕立即行胸部X线，如出现气胸量<20%，可给予吸氧并绝对卧床休息观察7～10 d；如气胸量>30%需给予抽气处理，量大时还需胸腔闭式引流。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置入导管成功率

65例患者中，60例一次性穿刺置入成功，其中2例患者不能耐受疼痛主动放弃，改为腹膜透析。3例反复形成血栓，再次更换手术部位并加用抗凝药物后透析顺利进行。总成功率为94%。

2.2 留置时间

65例留置使用时间为6～24.2个月。右侧颈内静脉留置时间最长达22个月，左侧留置时间最长达9个月，平均为10.5个月。

2.3 两组手术1周内常见并发症的比较

导管由撕脱鞘送入组隧道局部出血的发生率明显高于导管直接由导丝送入组，导管位置功能不良的发生率明显低于导管直接由导丝送入组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他并发症，如气胸、血气胸和导管内血栓形成，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示气胸、血气胸和导管内血栓形成可能与导管的置入方式无关（表1）。

2.4 留置导管并发症

65例患者中，28例糖尿病肾病患者中有4例反复出现导管血栓形成，均采用尿激酶封管或管腔内持续泵入后好转。17例隧道口出现不同程度的出血或渗血，给予局部加压包扎并压迫后，出血停止。1例因置管位置过低导致气胸发生，给予吸氧及绝对卧床休息后好转。由此可见长期导管置入术最常见的并发症是隧道出血或渗血，其次为导管内血栓形成。

3 讨论

血管通路是血液透析患者的生命线，是进行维持性血液透析治疗的必备条件[8]。随着人口老年化及糖尿病和高血压发病率的升高，动脉硬化，血管纤细，年老体衰，难以建立自体动静脉内瘘的患者也逐渐增多[9]。长期导管置入术为这类患者提供了简便，易行的生命线。而且操作简单，不影响心脏血流动力学，不存在动静脉分流。长期留置导管采用硅胶制成，组织相容性好，动静脉端分开，保证了充足的血流量，减少了再循环，从而保证了透析的充分性[10]。置管成功的关键在于定位准确，严格无菌操作。使用时间的延长在于穿刺部位定期消毒，透析结束后纯肝素封管，防止管腔内血栓形成，加强患者自我护理意识[11]。在置入导管方法上[12]，导管直接由导丝送入，出现隧道出血等并发症少，而出现导管位置功能不良等并发症要高于导管由撕脱鞘送入导管等方式，可能与用导丝送入导管时，部分导管有打折等情况有关。长期留置导管的特殊性在于留置导管涤纶套埋于皮下可防止细菌的感染和导管移位，延长使用寿命[13]。且长期导管位置均需置在右心房内，避免了导管与血管壁的摩擦，降低了血管内皮的损伤，一定程度上降低了管外血栓的形成。为了避免隧道感染，操作时带无菌手套，口罩。连接血路管时，先铺无菌巾并严格无菌操作，使用一次性肝素封帽[14-15]。对于长期使用留置导管并出现导管内血栓形成或纤维蛋白膜、纤维蛋白鞘形成，导管功能不良等。为防止这类并发症的出现可每2～3周应用尿激酶250 000 U加生理盐水5 ml封管保留半小时后抽出，可以有效治疗腔内血栓及纤维蛋白膜的形成[16]。对于导管感染，在积极进行病原学诊断行抗生素封管，疗程7 d的同时，要同时静脉使用抗生素治疗，疗程一般为2周[17]。在透析充分性方面，多数研究报道长期带涤纶套留置导管能达到理想的透析效果，可以作为血透患者一种很好的血管通路方式。使用带涤纶套的留置导管维持透析的患者，特别在血流量较大时，虽然再循环增加，但是血流量和尿素氮清除率并不受影响[18]。

总之，对于糖尿病、高血压患者的血管粥样硬化，血管壁增厚、钙化，血管纤细，高龄，多次建立自体动静脉内瘘失败的患者，长期带涤纶套留置导管是一种有效、安全、并发症少、使用时间相对较长的好方法。

[参考文献]

[1] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010：74.

[2] 王梅，杨云芳，左力，等.持久性颈内静脉插管在维持性血液透析患者中的应用[J].中华内科杂志，1999，38（6）：403.

[3] Saad T.Central venous dialysis catheters：Catheter-associated infection[J].Semin Dial，2001，14（6）：446-451.

[4] saxena AK，Panhotra BR，Chopra R.Advancing age and risk of nasal carriage of Staphylococus aureus among patients on long-term hospital-based hemodialysis[J].Ann Saudi Med，2004，24（5）：337-342.

[5] Jean G，Charra B，Chazot C，et al.Long-term outcome of permament hemodialysis Catheterts a controlled study[J].Blood Purif，2001，19（4）：401-407.

[6] National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates：hemodialysis adequacy，peritoneal dialysis adequacy and vascular access[J].Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S1-S322.

[7] 王玉柱.血液透析长期中心静脉导管功能不良的预防及诊治[J].临床肾脏病杂志，2013，13（8）：343-345.

[8] 刘妍，成建钊，郭自炎.不同血液透析方式慢性肾功能衰竭患者微炎性状态比较[J].疑难病杂志，2014，13（12）：26-27.

[9] 武贵群，李鑫宇，单福军，等.颈内静脉长期导管在血液透析中的效果评价[J].中国中西医结合肾病杂志，2014， 15（1）：37-38.

[10] 余永武，李明旭，周春华，等.深静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的临床应用[J].中国血液净化，2010，10（8）：433-436.

[11] 杨倩，安书强，崔玲，等.血液灌流串联血液透析滤过治疗尿毒症肾性纤维性骨炎临床研究[J].临床误诊误治，2013，26（5）：72-73.

[12] 李国栋，谢宏明，刘雯，等.长期留置中心静脉导管在血液透析患者中的临床应用研究[J].中国医学创新，2013， 10（36）：124-125.

[13] 叶朝阳，付文成，戎殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004， 13（3）：231.

[14] 周彩华.长期留置导管在血液透析中的应用[J].中国实用护理杂志，2004，20（1）：19.

[15] 戴彧君，李珍，廖云娟，等.血液透析和肾移植患者生存质量的调查研究[J].临床误诊误治，2014，27（2）：15-17.

[16] 陈子元，尹凤英.血液透析动静脉造瘘术前与术后的超声应用价值[J].中国现代医生，2014，52（23）：49-51.

[17] 冯永民，陈秋萍，莫湛宇，等.术中闭塞的动静脉内瘘术后自发再通的发生率及相关因素分析[J].中国现代医生，2012，50（13）：42-43.

[18] 钟安琪.深静脉长期血液透析留置导管的并发症及护理干预[J].当代医学，2014，20（18）：126-127.

（收稿日期：2014-10-27 本文编辑：郭静娟）