临床路径护理程序在急性下壁心肌梗死患者急诊介入治疗中的应用效果评价

徐月红+童金英+徐月美+郑要初

[摘要] 目的 探讨临床路径护理程序在急性下壁心肌梗死患者急诊介入治疗中的应用效果。 方法 选取本院心内科2010年5月～ 2014年5月收治的60例急性下壁心肌梗死急诊介入治疗患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组，各30例。试验组按照临床路径护理程序实施护理，对照组按照传统护理程序实施护理，比较两组的术前准备时间、D-B时间、抢救次数、手术并发症发生率、住院天数、医疗费用、治疗健康知识知晓率、满意度。 结果 试验组的术前准备时间、D-B时间、住院天数显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的医疗费用、手术并发症发生率、抢救次数显著低于对照组，差异有统计学意（P<0.05）。试验组的治疗健康知识知晓率、满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 临床路径护理程序应用于急性下壁心肌梗死急诊介入治疗患者效果显著，可显著改善医疗质量，并使患者得到高质量、高效率的护理。

[关键词] 临床路径；下壁心肌梗死；介入

[中图分类号] R42.2+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0163-04

临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的治疗和护理所制订的一个最适当的医护计划[1]，能够减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量，是近年来发展起来的一种标准化的诊疗护理方法[2]。急性下壁心肌梗死是临床常见的心肌梗死类型，占急性心肌梗死的40%～50%。急性下壁心肌梗死患者病情重，合并症多，由于急性下壁心肌梗死心肌缺血/再灌注时，常出现迷走神经反射激活心脏受体反应所致的心动过缓和低血压，因此行急诊PCI的风险性高，术中并发症多。为更好地做好急性下壁心肌梗死患者的护理，近年来本院心内科制订了急性下壁心肌梗死急诊介入治疗临床路径（含护理路径），取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择本院 2010年 5月～2014年5月心内科行急诊介入治疗的60例急性下壁心肌梗死患者作为研究对象，将其分为试验组和对照组，各30例。试验组中，男26 例，女4 例；平均年龄为（63.15±10.23）岁。对照组中，男25例，女5例；平均年龄为（58.61±15.3）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均以整体护理为基础，对照组按照疾病护理常规及医嘱实施常规护理，试验组按照临床路径内容严格执行护理流程。

1.2.1 临床路径的制订与执行 ①成立科室临床路径护理小组，小组成员为CCU护士长、CCU护理骨干3名，科主任为总顾问。按照卫生部2009年发布的《急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009年版）》模板，结合本院急性ST段抬高下壁心肌梗死临床路径医疗版，制订出一个以患者为中心、科学化、标准化、具体化的临床护理路径表[3]，并报护理部审查、备案，且负责监督、指导护理路径的执行以及处理院内各部门之间的协调工作，以减少路径变异情况发生。②设计标准化的临床路径表，根据该病种患者入院第 1天到住院10～12 d完成急性ST段抬高下壁心肌梗死介入路径的治疗和护理设计表格，内容包括主要诊疗及护理工作的具体时间段安排与执行表、各种知情同意书、健康宣教单、护理记录表、医嘱执行单、医生和护士签名单、变异情况记录单。护理路径具体分为入院宣教、治疗护理、检查用药、饮食活动、健康教育、心理护理、出院指导[4]等7项工作。③由主管医生根据急性ST段抬高下壁心肌梗死患者入院后的病情决定进入介入临床路径，且家属同意。护士应在临床护理路径登记表进行登记并进入护理路径，将临床路径医疗版、护理版、患者版及知情同意书附在病历中，按各临床路径表执行流程和记录。

1.2.2 临床路径的操作流程与方法 ①到达科室0～60 min：开通绿色通道接待患者，请心血管二线医生复核诊断及确定手术诊治方案，组织抢救治疗，执行重症监护、心电监测、吸氧、绝对卧床、禁食、嚼服阿司匹林300 mg及氢氯吡格雷600 mg、止痛、尽早建立静脉通道等，协助床旁心电图检查，尽快完成术前准备（实验室检查、通知术者和导管室、运送准备等），对患者进行心理评估与术前舒适护理[5]；②到达科室60～90 min：备好除颤仪和急救药品，尽快补液，使用注射泵泵入血管活性药（多巴胺、硝酸甘油），告知患者术中所需配合及术后可能出现的不适，对焦虑、恐惧者予以心理支持，协助做好患者CCU到介入导管室的转运；③住院 90 min～24 h：协助做好患者从介入导管室到CCU的转运，执行重症监护、心电监测、吸氧、绝对卧床、流食或半流质，密切观察桡动脉穿刺处是否渗血及桡动脉搏动情况，留置导尿，记24 h出入量，应用桡动脉压迫器压迫4～6 h，每2小时放松减压1次，指导水化治疗，补液量为2000～3000 ml，术后应用低分子肝素皮下注射，调节多巴胺、硝酸甘油等的注射泵速度，10 h左右拔除桡动脉压迫器，协助生活护理，保持大便通畅；④住院第2～3天：继续重症监护、心电监测、吸氧，观察穿刺侧手臂有无血肿及皮下淤血，有无影响手部和上肢活动等神经损害的并发症，继续应用低分子肝素皮下注射，观察有无出现阿司匹林及他汀类不良反应，根据患者的病情和危险性分层指导患者床上活动度；⑤住院第4～6天：继续心电监测，给予恢复期心理和生活护理，指导床边活动，配合稳定患者转出CCU至普通病房；⑥住院第7～9天：协助完善心脏彩超、动态心电图检查，执行恢复期心理和生活护理，指导室内或室外活动，督促患者按时服用阿司匹林、氢氯吡格雷及他汀类等药物，指导患者戒烟、低脂低糖饮食，给予出院准备及指导；⑦住院第10～12天：以书面形式告知患者冠心病的相关危险因素、PCI治疗情况及植入支架的名称、数目，复查冠状动脉造影的时限和必要性，讲解出院后继续口服药物的重要性并给予饮食及活动指导，评估患者对指导内容的掌握及满意情况，协助患者办理出院手续，定期进行随访[6]。

1.3 评价指标

①术前准备时间：从CCU接到患者到转送至介入室的时间；②D-B时间：从入院到球囊扩张时间；③住院天数：从入院第1天至出院当天的时间[7]；④住院费用：住院期间总费用；⑤并发症发生情况和抢救次数：对所有入选患者术后判断手术并发症例数和抢救次数；⑥治疗健康知识知晓率：在患者出院前依据《PCI患者健康知识知晓调查表》进行评估；⑦满意度调查：在出院前应用《患者满意度调查表》对患者或家属进行满意度调查，比较两组的上述评价指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前准备时间、D-B时间、住院天数、医疗费用的比较

试验组的术前准备时间、D-B时间、住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的医疗费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组手术并发症发生率、抢救次数、治疗健康知识知晓率、满意度的比较

试验组的手术并发症发生率、抢救次数显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的治疗健康知识知晓率、满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

随着国家医药卫生体制改革（单病种付费）的深入，医疗市场的竞争日趋激烈，寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用的途径已成为政府、医疗保险机构和医疗机构的共同目标[8]，而临床路径就是一种符合成本-效益规律的高质量治疗、护理新模式[9]。临床路径要求医护人员严格按照时间顺序完成相应的诊疗护理内容，以最快的速度安排急性下壁心肌梗死急诊介入手术。本研究结果显示，试验组的术前准备时间显著短于对照组，且临床路径的应用使患者住院期间就医过程不间断，从而消除了无效住院日，避免了重复检查治疗及人为因素的影响[10]，达到了减少住院时间、住院费用的目的。

急性心肌梗塞的最佳治疗方案是尽可能地早期开通梗死相关血管[11]，诊治的核心是从入院到接受直接PCI治疗的时间（D-B时间）<90 min，此时间与患者的预后明显相关，存在依赖性，因此尽可能缩短D-B时间是治疗的关键。临床护理路径的开展正好缩短了急性心肌梗死患者进行PCI术的时间，在具体的实施过程中开通绿色通道，进一步缩短了入院到球囊扩张时间（D-B血管开通时间）、术前准备时间。在传统的治疗过程中，由于医护各自理解不一，故采用不同的流程处理。依据STEMI指南，医护协调性不够[12]，术前准备及D-B时间明显延长。实行临床路径后，医护人员在严格规范下执行每个时间段的项目，不能延误和遗漏，更不能依据自己的习惯或经验去执行，工作人员的协作显著提高[13]，并体现了团体效能，这是医疗质量持续改进的重要内容[14]，从而使患者住院期间的并发症发生率、抢救率、死亡率降低。由于临床路径要求家属或患者知情同意并签名，并且患者版路径是根据医生版、护理版路径制订的参与措施，故每一项工作都是在患者或家属提前预知和主动配合下完成。患者版临床路径使患者及家属得到了充分的医疗知情权，患者及家属对PCI的风险及手术费用顾虑减少，确保了治疗和护理的高效，避免了工作中的盲目性和随意性，使每个患者的治疗、护理效果最佳化[15]。

急性心肌梗死急诊介入临床护理路径是一种高品质、有效的服务管理模式，它使护理工作标准化、流程化。完成项目采用打勾的形式记录，既减少了护士记录措施落实的时间[16]，又避免了遗漏，同时对于低年资护士的指导，模版效应更佳。临床护理路径表项目和执行情况一目了然，便于工作中总结、归纳，不断改进工作流程，提高护理工作质量[17]，这使护理人员避免了无目的、无顺序的重复进行健康教育，节省了护理人员的时间，同时弥补了工作经验少造成的宣传教育不到位等不足[18]，真正体现“三分治疗，七分护理”的效果，提高了住院患者冠心病及PCI健康知识知晓率和满意度。

综上所述，临床护理路径应用于急性心肌梗死患者，真正体现了以患者为中心，采用高度优化的工作流程框架、简化的文件书写、标准化的护理方法，确保了护理程序的有效实施，避免了护士由于工作繁忙或个人能力不足而对患者的护理造成遗漏或疏忽，最大程度地提高了医疗护理质量[19]。实施临床护理路径使患者得到了更加科学、规范、有效的护理服务，真正体现了优质护理服务的内涵；同时大大提高了健康教育达标程度，使患者及家属对PCI健康知识的知晓率显著提高，从而提高了患者的依从性。原卫生部的调查统计提示，临床路径的实施，不仅改善了工作流程，而且更有效地保障了医疗安全[20]，同样使医院的竞争能力得到提高，使护患关系更加和谐，从而提高了社会效益。

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（收稿日期：2014-11-05 本文编辑：祁海文）