微创穿刺血肿清除术治疗高血压性脑出血疗效观察

袁小平

摘要：目的 探讨微创穿刺血肿清除术治疗高血压性脑出血（HICH）的疗效。方法 收集2011年1月～2013年12月符合入选标准的HICH患者共72例，按治疗方案分为对照组（n=30）和观察组（n=42）。对照组给予内科保守治疗，观察组在对照组的基础上给予微创穿刺血肿清除术治疗。观察比较两组患者治疗疗效、再出血率及病死率。结果 观察组的总有效率为71.4%，对照组的为46.7%，组间比较有统计学差异（P<0.05）。治疗后，观察组再出血率和病死率分别为4.7%和9.5%，明显低于对照组的26.7%和30.0%，比较都有统计学差异（P均<0.05）。结论 微创穿刺血肿清除术式治疗HICH的一种有效治疗方案，可以提高治疗有效率，并明显降低患者再出血率及病死率，临床上值得进一步研究。

关键词：微创穿刺血肿清除术；高血压性脑出血；再出血

高血压性脑出血（HICH）是高血压的严重并发症，临床上以基底节区出血常见，具有起病急，病情进展快、病死率和致残率较高的特点。如果不能得到及时有效的针对性治疗，将危及生命[1]。传统的内科保守治疗治疗效果常常不甚理想，具有较高的再出血率和病死率。近年来，随着微创技术的迅速发展，微创穿刺血肿清除术在HICH中治疗中取得了良好效果，在降低再出血率和病死率方面表现出了一定的优越性，但其治疗有效率仍待进一步提高[2]。本研究通过与传统内科保守治疗比较，观察了微创穿刺血肿清除术在治疗HICH中的疗效，以期进一步提供相关临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2011年～2013年12月收治的HICH患者共72例作为研究对象，按治疗方案分为对照组（n=30）和观察组（n=42）。入选标准：①患者存在明确的高血压病史；②有突发起病伴发意识障碍、肢体运动功能障碍、头痛、呕吐等临床症状；③所有患者经颅脑CT或MRI影像学检查确诊为脑出血，出血量在30～50ml，血肿未破人脑室；④排除凝血功能障碍、颅内或者全身感染、严重心肺、肝肾功能不全、既往脑血管病史、颅内血管畸形、生命体征不稳、濒临死亡状态的患者。对照组男17例，女13例，平均年龄（58.6±9.2）岁；平均出血量（42.3±8.7）ml；基底节区出血13例，颞叶出血8例，额叶出血6例，顶枕叶出血3例。观察组男23例，女19例，平均年龄（57.4±8.9）岁；平均出血量（42.8±7.9）ml；基底节区出血17例，颞叶出血12例，额叶出血8例，顶枕叶出血5例。性别构成、平均年龄、平均出血量及出血部位组间比较无统计学差异（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采取内科保守治疗，包括心电监测密切监测生命体征变化，保持呼吸道通畅，吸氧，控制血压，降低颅内压，维持水电解质平衡，能量营养支持、保护脑细胞及积极抗感染防止各种并发症发生等措施。观察组在对照组的基础上在起病后的24h内进行微创穿刺血肿清除术治疗，手术方法如下：在颅脑CT的辅助下定位穿刺点，以出血量最大以及最接近颅骨的CT层面作为最佳穿刺点，根据头皮至血肿中心位置的测量距离选择合适长度的穿刺针，然后局麻下进行手术操作。首先将钻头妥善固定于电钻头上，然后在电钻的带动下，将钻头钻透颅骨，当穿刺针头刺破硬脑膜后，将针体缓慢拔出，小心放入钝圆形针芯，将其慢慢推入血肿腔后拔出，当陈旧性血液流出后，即可拧上盖帽。然后在侧管处连接一个注射器，进行液体血肿的抽吸，首次一般抽吸血肿量的20%～40%，然后拔出注射器，将无菌引流袋接至侧管，夹闭引流袋，将2×104U尿激酶+生理盐水2ml的药物经帽盖注入血肿腔，大约4h后将引流管打开，注射2次/d，参照引流量的多少复查颅脑CT，当血肿的总清除率≥75%时可以根据患者的基本情况拔除穿刺引流针，该手术的穿刺针保留时间≤1w。

1.3 疗效评价及观察指标 1个月后，参照相关标准[3]进行疗效评价。①治愈：功能缺损评分减少在91%～100%，病残程度为0级；②显效：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残1～3级；③进步：神经功能缺损评分减少10%～45%，病残4级；④无效：神经功能缺损评分减少<17%；⑤恶化或死亡：神经缺损评分增加≥18%或者死亡。总有效率=（治愈例数+显效例数+进步例数）/总例数×100%。并计算比较两组患者再出血率和病死率。

1.4 统计分析 采用统计学软件SPSS16.0对数据进行分析，计数资料采用 χ2检验比较分析，以P<0.05为标准，具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗疗效比较（见表1）

2.2 两组患者治疗后再出血率及病死率比较（见表2）

3 讨论

HICH是神经外科常见的危重急症，虽然约占脑血管疾病的1/3，但病死率却占脑血管疾病的首位。疾病发生后，血肿的占位效应及周围细胞水肿会造成颅内压升高，严重时将进展为脑疝，导致患者死亡。另外，再出血也是导致增加患者病死率的一个重要原因[4]。因此，有效降低颅内高压，防止脑疝和再出血的发生，是治疗HICH的关键。

既往的传统内科保守治疗主要是采取降低颅内压、防止再出血，控制血压的治疗措施，虽然可以取得一定疗效，但不能有效解除血肿对周围脑组织的压迫，其发生再出血和死亡的风险较大，且保守治疗对出血量较大的患者往往疗效不佳[5]。因此，手术治疗因能够有效解决血肿对组织压迫的难题，在HICH治疗中逐渐应用广泛。然而，开颅手术对组织创伤太大，患者病死率及致残率仍较高而在临床上的应用受到限制[6]。近年来，微创穿刺颅内血肿清除术因创伤小、操作简单、恢复快的优点而逐渐在HICH中应用，并取得了良好的疗效。该手术能够在短时间内清除颅内部分甚至大部分血肿，有效减轻血肿对其周围组织的压迫，使被压迫的周围脑组织得到及时的复位，减轻脑水肿，改善局部血液及脑脊液循环，避免脑疝的发生而降低病死率。而且，该手术的穿刺成功率非常高，同时避免了全麻手术的不良反应及开颅手术的创伤大及手术时间长的缺点。戴旭卿[7]等研究发现，与内科保守治疗组相比，微创穿刺血肿清除术治疗HICH的治愈率和总有效率明显增高，病死率明显降低，是治疗HICH的一种有效治疗方案。本研究中，微创穿刺血肿清除术在治疗HICH的治疗总有效率为71.4%，明显高于内科治疗组，且在降低再出血率及病死率方面表现出了显著的优势，与相关报道相似[8]。

虽然微创穿刺血肿清除术操作简单，手术成功率高，但要取得良好的治疗效果，与多方面的因素的有关。一方面，手术时机的选择对手术疗效至关重要。研究表明，血肿多在疾病发生后的6h内发生扩大，一般不会超过24h。在6h内进行超早期手术可以迅速解除血肿压迫，缓解颅内高压形成，对脑组织的康复具有积极的意义，但有的研究报道6h内进行手术的再出血率高于6～24h的早期手术。尽管在手术时间选择方面存在争议，但24h内进行手术已经普遍达成共识[9，10]，因此，HICH患者应该尽早进行手术治疗，解除血肿压迫作用，一般不能超过24h。另一方面，穿刺点的选择是取得良好手术治疗效果的另一关键因素。在进行穿刺点时，可以采用CT进行定位，不但可以了解血肿情况，还可以直观准确的进行定位，选择最佳穿刺点，达到最佳治疗效果[7]。

综上所述，微创穿刺血肿清除术式治疗HICH的一种有效治疗方案，可以提高治疗有效率，并明显降低患者再出血率及病死率，临床上值得进一步研究。

参考文献：

[1]雷阳，李雷雷，栾文慧，等.微创血肿清除术治疗高血压性脑出血现状及疗效评价[J].重庆医科大学学报，2010，35（9）：1301-1304.

[2]桂心，谢小红.微创穿刺辅以尿激酶治疗高血压性脑出血临床分析[J].中国生化药物杂志，2012，33（2）：176-178.

[3]杨期东.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：109-111.

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[5]潘修义，王奉林，李先涛，等.微创手术和内科保守治疗高血压性脑出血的临床观察[J].中国医师杂志，2003，5（8）：1095-1096.

[6]秦建武，李耀科，王宏伟.微创穿刺血肿清除术治疗高血压性脑出血150例临床分析[J].临床医药实践，2009，6（17）：1766-1767.

[7]戴旭卿，吕雅玲.颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压性脑出血562例临床分析[J].中国医药导报，2008，5（14）：61-62.

[8]马舒贝，王苏平，范铁平.颅内血肿微创穿刺清除术与内科治疗及去骨瓣血肿清除术治疗中等量高血压性基底节区脑出血近期生活质量恢复的观察[J].中国实用医药，2013，22（1）：69-71.

[9]朱宏伟，师蔚，王占祥，等.高血压脑出血微创治疗及手术时机的决策探讨[J].医学与哲学，2010，31（2）：40-42.

[10]周长元，刘俊，侯秋林，等.不同手术时机治疗高血压脑出血与术后再出血相关性研究[J].河北医学，2014，（7）：1132-1134.

编辑/成森