凶险型前置胎盘诊治进展*

梁媚珍 唐莉 文思敏 王妙娜

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa，PP）。前置胎盘是产科严重出血的主要原因之一，凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）是指既往有剖宫产史，再次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，这一定义是由Chattopadhyay等[1]在1993年提出的，胎盘植入的主要危害在于剖宫产时出现难以控制的大出血，继而发生DIC、多器官功能衰竭、死亡等。近年来，国内剖宫产率呈现上升趋势，首次剖宫产者再次妊娠亦多见，凶险型前置胎盘发生率也明显上升，有研究发现[2]，有1次剖宫产史的发生率约25%，2次剖宫产史者上升至61%，3次剖宫产史者达91%。因此，加强对凶险型前置胎盘的预防、识别、处理，有利于减少孕产妇危害，降低孕产妇死亡率。目前，国内外学者们致力于凶险型前置胎盘的产前诊断及术中减少出血的方法研究，取得了新的成果，如产前生化检查、产前介入治疗、产前动脉结扎等，治疗上强调多学科合作共同协作。

1 凶险型前置胎盘的诊断

1.1 超声检查 虽然超声检查是目前国内各家医院用于产检、筛查胎盘异常的最常用的手段，但对于超声检查的准确度、灵敏度、超声检查方式的选择，学者们有不同的报道。经腹彩超诊断凶险型前置胎盘子宫下段疤痕处并发胎盘植入敏感度为95.45%，特异度为94.12%，准确度94.87%[3]。有学者认为经腹三维彩超比二位彩超更可靠。刘惠聪等[4-7]研究认为经阴道超声检查（transvaginal sonography，TVS）是评估胎盘状况的金标准，其敏感度、阳性率、准确度均高于经腹部超声检查经腹部超声检查（transabdominal sonography，TAS）及经会阴超声检查（Transperineal sonography，TPS），但对已有阴道出血的患者应谨慎使用[8]，且TVS经阴道的操作方式不易被接受，故目前国内开展TVS的不如TPS多。有国外专家则认为少量阴道出血者仍可以行TVS，并不影响其母胎结局。

1.2 磁共振成像 磁共振成像（MRI）检查对孕妇及胎儿是安全的，如果有医学指证，MRI可以用于对胎儿或胎盘的检查。MRI可以清晰显示各种软组织，诊断前置胎盘或胎盘植入时更客观，目前有很多医院用MRI来进一步诊断彩超怀疑的胎盘植入。但Lam等[9]的临床研究发现，MRI对胎盘植入的诊断敏感度仅38%，只有在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时较超声更具有意义，国内学者多数认为MRI诊断前置胎盘的敏感性比彩超高[10]，对凶险型前置胎盘患者胎盘浸润子宫肌层的深度估计比彩超更准确[11]。但MRI在基层医院不易获得，检查费用昂贵，因此使用上有一定局限性。

1.3 生化检查 实验室生化检查是近年研究胎盘植入产前诊断的热点，目前为止，研究者发现可以用于可以用于诊断胎盘定位异常的生化指标有8种：人胎盘生乳素mRNA（HPL mRNA）、人绒毛膜促性腺激素mRNA（pHcG mP（NA）、血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子受体2（VEGFR.2）、胎儿 血 红 蛋 白 γ 链 mRNA（HbF-γ mRNA）、HbFCmRNA+Down’s血清学异常、甲胎蛋白AFP、肌酸激酶CK。Tseng等[12]通过检测血管内皮生长因子（VEGF）上调、血管内皮生长因子受体2（VEGFR.2）下调研究胎盘粘连的发展。利用聚合酶链和基因分析技术，发现胎盘植入患者的血清胎儿血红蛋白γ链mRNA（HbF-γ mRNA）水平高于正常孕妇。目前较多学者们认同孕妇血清中AFP升高对前置胎盘胎盘植入的诊断有参考意义。胎盘植入的孕妇血清中AFP显著升高，可达正常对照组的2~5倍[13]。Liu等[14]发现母血中HbF-CmRNA增加与胎盘植入有关，同时检测Down’s血清学，排除Down综合征。孙江川等[15]研究发现以肌酸激酶CK活性大于95U/L需警惕胎盘植入，其检验特异性为88.7%，敏感性为91.7%，阳性预测值83.1%，阴性预测值96.8%。各种生化检查缺乏特异性，产前诊断时作为辅助方法，可能需要多种指标结合，从而增加了患者的经济负担，对于生化检查准确率各家报道也不一致，高度特异性及准确性的生化检查项目有待进一步研究。

2 凶险型前置胎盘的治疗

凶险型前置胎盘的治疗，关系到母儿分娩结局，需要产科、影像学科、麻醉科和血液科、内科、泌尿外科、检验科、ICU等多个科室的共同配合。术前超声确定胎盘附着位置，评估胎盘植入风险；做好充分医患沟通，术前签署输血和子宫切除同意书；剖宫产须由经验丰富的医生操作，有经验丰富的麻醉科医生；建立畅通的静脉通道，准备合适、足够的血源；有产科大出血处理的流程与预案及请求有效会诊的途径。英国产科指南明确指出，对有剖宫产史的患者，以及有子宫手术史的患者，再次妊娠时必须在孕期明确胎盘位置，并排除有无胎盘植入[16]。当基层医院收治既往剖宫产史的患者出现妊娠中晚期阴道出血应尽早明确有无凶险型前置胎盘的可能，及时转诊至医疗条件好和综合实力高的医院，尽可能减少产后出血、降低孕产妇和围生儿的发病率和死亡率。

2.1 期待治疗与终止妊娠 有指征的期待治疗已被广泛认同，适用指征普遍认为是孕周小于34周、胎儿存活、阴道流血不多及一般情况好；临床上可根据前置胎盘类型、有无胎盘植入证据、孕周、既往剖宫产次数或子宫手术史情况、产前阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、胎方位及是否临产等情况决定是否期待治疗[17]。英国、中国等主张在母儿均安全、孕妇阴道流血不多的情况下，即使孕周34~36周，仍可考虑期待治疗。国内更多医院对于34~36周的凶险型前置胎盘患者采取个体化处理。对大于妊娠36周、胎儿存活、无论阴道出血量多少，均可剖宫产[18]。

2.2 止血方法的研究 凶险型前置胎盘剖宫产术中如何控制出血量，最大限度减少产后出血率、子宫切除率和孕产妇死亡率，改善提高孕产妇及围产儿生存率是治疗的关键。传统的止血方法包括药物治疗、子宫动脉或髂内动脉的结扎术、子宫胎盘创面缝合术、宫腔纱布填塞术、子宫切除术等[19]，近年学者们研究如何尽可能减少术中的出血量，认为需要从下面几个方面做好。

2.2.1 子宫手术切口的选择 原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。后壁胎盘或前侧壁胎盘，常规取子宫下段切口。侧壁胎盘可选择子宫下段非胎盘附着侧切口，推开胎盘边缘，迅速取出胎儿；前壁胎盘有明显胎盘植入者，应行子宫体部剖宫产术。找到胎盘边缘，在胎盘上缘破膜；尽量避免胎盘打洞（需有丰富经验者）或宫体部剖宫产（有再生育要求者不适合），倒“T”、“J”、“U”形切口，损伤增加，不得已时应用。

2.2.2 子宫腔填塞止血 宫腔纱布填塞因简单、有效被广泛应用[20]，基于子宫腔填塞止血原理，Ferrazzani等[21]（2006年）采取子宫内置入球囊，球囊内注入生理盐水，压迫宫腔止血，用于前置胎盘患者阴道分娩发生产后出血时，取得良好的止血效果。后来应用到在剖宫产术中出现宫腔渗血的患者也取得良好效果。目前，临床上使用的球囊主要有Bakri球囊。Foley导管、三腔两囊管、Rusch球囊、避孕套导管及自制水囊导管等，其具有操作简单、方便、有效的特点。

2.2.3 血管栓塞术 介入治疗用于产科多用于产后出血的治疗，凶险型前置胎盘的显著特点就是胎盘植入、产后出血，所以血管栓塞术用于凶险型前置胎盘的治疗为学者们所热捧。近年有学者对介入手术进行改良，在凶险型前置胎盘患者剖宫产前先行髂内动脉球囊植入术，于胎儿娩出后予球囊内注入生理盐水，以扩张法压迫阻塞血流从而达到止血目的，如仍出现出血，则再行明胶海绵栓塞。通过这种方法，不仅达到双重止血同时也尽可能减少介入栓塞并发症。目前国际指南推荐该方法用于胎盘形成异常孕妇的剖宫产术中。戴建荣[22]通过孕晚期股动脉预置管动脉栓塞成功治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入4例。多位研究者认为血管栓塞术用于治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入止血迅速、有效、并发症少、出血量少、子宫切除率低。

2.2.4 动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术和髂内动脉前支结扎术用于剖宫产术中子宫出血有较好的效果，但由于侧支循环在30~40 min 后建立，血窦再次开放，有学者统计其成功率仅52%，故临床上多联合子宫缝扎术或填塞方法止血能获得满意效果。学者Du等[23]发现，多数动脉结扎治疗凶险型前置胎盘出血是在胎儿娩出后才施行，难以避免大量出血，在术前经过检查考虑合并胎盘植入的凶险型前置胎盘，在剖宫产术中开腹后，胎儿娩出前施行子宫动脉结扎，可以很有效地减少术中出血，降低子宫切除率。

2.2.5 子宫压迫缝合技术 目前各种B-Lynch 缝合法起源于英国Milton Keynes医院报道B-Lynch外科缝合术，起初用于剖宫产的缝合方法，由于子宫产后逐渐收缩，缝线会发生滑脱，甚至引起肠损伤，代秀云等[24]报道的将B-Lynch缝合术中的跨越子宫前后壁的缝线改为在子宫浆肌层褥式缝合，即改良B-Lynch缝合法能有效避免这一风险。2010年，Ying等[25]提出了一种新的子宫压迫缝合技术，即子宫下段横行环状压迫缝合法，成功率高达97.2%，从子宫切口左下缘3 cm、左边缘内侧2 cm处进针，从前壁到后壁贯穿缝合，然后从同一水平于第1进针点内侧1 cm处由后壁到前壁贯穿缝合；同样在右侧缝合1次；打结时放置闭合的血管钳以防打结过紧造成恶露排出困难。常规关闭子宫切口。

凶险型前置胎盘术中的止血往往需要多种方法联合使用效果更为保证，刘雁等[26]研究发现：选择胎盘边缘切口结合结扎子宫动脉上行支、髂内动脉和子宫B-Lynch缝合术可以有效地减少术中出血，降低子宫切除率。

2.2.6 子宫切除术 当保守治疗无效或胎盘大面积植入在子宫切口部、数分钟内出血>2000 mL者果断行子宫切除术，是抢救患者、挽救患者生命不可缺少的重要措施。凶险型前置胎盘的子宫切除率31.8%~52.3%，切除子宫的手术方式包括：单纯全子宫切除术、单纯次全子宫切除术以及全子宫切除+部分膀胱切除术。当胎盘植入累及膀胱时，胎盘组织很难将膀胱从子宫下段分离，受累的部分膀胱通常需要与子宫一起同时切除，这是需要泌尿外科医师共同完成。一般来说，很少需要行全膀胱切除术来控制术中出血[27]。有研究对21例剖宫产子宫切除术分析后指出，植入性胎盘是子宫切除术的重要指征，而凶险型前置胎盘易合并胎盘植入，剖宫产术中如发现胎盘剥离困难，不可强行剥离，否则可能发生严重的产后出血。有研究对21例前置胎盘剖宫产术中行子宫切除的病例进行回顾性研究，也认为胎盘植入是子宫切除的高危因素，手术方式建议子宫次全切除术。

3 小结

综上所述，凶险型前置胎盘是产科高风险疾病，加强孕期宣传教育工作，增强第一胎孕妇阴道分娩的信心，提高产科质量，严格掌握首次剖宫产指征，纠正剖宫产高危因素，降低剖宫产率，减少凶险型前置胎盘的发生。强调早期明确诊断、全面评估、遵循个体化原则、进行精确地影像学检查和监测、合理适度进行期待治疗、充分准备、适时终止妊娠、选择合理有效的止血方式等是必要的应对决策。针对我国剖宫产率逐年上升的现况，有学者已经考虑对凶险型前置胎盘进行产前风险评估，结合患者年龄、生活习惯、剖宫产次数、孕产史、产前超声、MRI、生化检查结果等因素制定风险评估表，从而对不同风险值的患者制定不同的治疗方案，减轻患者的负担、降低患者的产后出血率、死亡率，提高患者的生活质量。

[1] Chattopadhyay S K，Kharif H，Sherbeeni M M.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52 （3） ：151-155.

[2] Liang-kun Ma，Na Han，Jian-qiu Yang.Clinical analysis of placenta previa complicated with previous caesarean section[J].Chinese Medical Sciences Journal，2012，27（3）：129-133.

[3] Lawrence O， Anthony A， Dan F， et al.SOGC clinical practice guideline.Diagnosis and management of placenta previa[J].Obstet Gynaecol Can， 2007， 29（3） ：261-266.

[4]刘惠聪.彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入的价值[J].中外医疗，2014，12（2）：184-185.

[5]徐艳红.彩超诊断前置胎盘并发胎盘植入的研究分析[J].中国实用医药，2012，7（14）：105-106.

[6]张玉凤，刘庆平，刘立群.凶险型前置胎盘的彩色多普勒超声特征及止血方式探讨[J].现代妇产科进展，2012，21（12）：990-992.

[7]陆桂月，任芸芸.胎盘植入的产前超声诊断及临床应用[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（10）：746-748.

[8]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：127.

[9] Lam G，Kuller J，Mc Mahon M.Use of magnetic resonance imaging andultrasound in the antenatal diagnosis of placental accrete[J].Soc Gynecol Investig，2002，9（1）：37-40.

[10] Algebally A M， Yousef R R， Badr S S，et al.The value of ultrasound and magnetic resonance imaging in diagnostics and prediction of morbidity in cases of placenta previa with abnormal placentation[J].Soc Gynecol Investig，2014，12（79）：409-416.

[11]刘湘萍，王竞，杨晓文.凶险型前置胎盘产前彩超和MRI诊断价值比较[J].中国医药科学，2013，3（22）：10-11.

[12] Tseng J，Chon M，Hsieh Y，et al.Differential expression of vascular endothelial growth factor，placenta growth factor and their receptors in placentae from pregnancies complicated by placenta acoreta[J].Placenla，2006，27（1）：70-78.

[13]邹晓琴，叶卫莲，黄友琼.植入性胎盘产前诊断[J].河北医学，2011，17（5）：629-631.

[14] Liu S S， Lee F K， Lee J L， et al.Pregnancy outcomes in unselected singleton pregnant women with an increased risk of first-trimester Down’s syndrome[J].Acta Obst et Gynecol Scand， 2004， 83（12）：1130-1134.

[15]孙江川，董晓静，刘健，等.胎盘植入产妇血清肌酸激酶的变化[J].中国实用妇科与产科，2006，22（10）：761-763.

[16] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Green top guidelines：Prevention and management of postpartum haemorrh；age[R].Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，London，2009.

[17]符凤晖，钟宜.期待疗法治疗前置胎盘的临床观察及可行性研究[J].中国临床研究，2014，27（1）：62-63.

[18]韩喜婷.完全性前置胎盘并胎盘植入的治疗方法[J].河南医学研究，2014，23（3）：93-95.

[19]陈兢思，李映桃.凶险型前置胎盘诊治进展[J].现代妇产科进展，2012，21（9）：722-725.

[20]何凤权，赵凤琼，罗慧琼.剖宫产术中宫腔填塞纱条用于妊娠并前置胎盘且胎盘部分植入患者防止产后出血的临床体会[J].吉林医学，2012，33（10）：2117-2118.

[21] Ferrazzani S， Guariglia L， Triunfo S， et al.Successful treatment of postcesarean hemorrhage related to placent a praevia using an intrauterine balloon[J].Two Case Reports Fetal Diagn Ther， 2006， 21（3）：277-280.

[22]戴建荣.孕晚期股动脉预置管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入4例[J].现代妇产科进展，2011，27（5）：55-57.

[23] Xiaodong Du，Xiaoe Xie，Yi Wang，Uterine artery suture：a preventive approach for pernicious placenta previa[J].Cell Biochemistry Biophsics， 2014， 68（2）：407-410.

[24]代秀云，刘国杰，郭兆君.两种方法在治疗前置胎盘导致的产后出血中临床效果观察[J].中国实用医药，2014，9（2）：141-142.

[25] Ying H，Duan T，Bao Y R，et al.Transver seannular compres-sion sntures in the lower uterine segment to control postpar post partum hemorrhage atcesare and elivery for complete placenta previa[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108（3）：24.

[26]刘雁，郭晓玲，曾萌.凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊治研究[J].中华产科急救电子杂志，2013，2（1）：31-33.

[27]郭红霞，王洁.凶险型前置胎盘的治疗进展[J].现代妇产科进展，2013，22（1）：63-65.