显微镜下小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血的临床分析

王其瑞 邢长伟 刘营

高血压脑出血是因为高血压动脉硬化导致的脑内的小血管破裂而引起的脑实质出血，是脑血管疾病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病，70%以上发生于基底节区[1-2]。出血量小的患者可行非手术治疗，但出血量大的患者仍需手术治疗，治疗目的是抢救患者生命，减少病死率，提高生存质量，高血压脑出血的外科手术要点及疗效一直是神经外科领域的一个热门研究课题。目前国内外手术治疗高血压脑出血的方法较多，哪种手术方式应用后治疗效果更好，仍存在争议，但任何一种手术方式均应遵循以最小的医源性创伤，达到最好的治疗效果这一原则。基于此目的，本院神经外科2011年1月-2014年1月应用显微镜下经小骨窗联合侧裂-岛叶入路手术治疗48例基底节区高血压性脑出血患者，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院神经外科2011年1月-2014年1月收治的48例基底节区高血压性脑出血患者，其中男31例，女17例，年龄35~70岁，平均（57.5±3.6）岁，病程1~24 h，入院时血压均高，所有患者均有明确高血压病史，病史5~20年。

1.2 纳入标准 （1）发病至入院时间均小于24 h；（2）有明确高血压病史，且为基底节出血（≤80 mL）；（3）GCS≥ 6分；（4）中线移位≤ 15 mm；（5）不伴有心肺等其他重要器官的疾病；（6）排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅脑外伤、肿瘤卒中等疾病所致颅内出血；（7）无双侧瞳孔散大或呼吸停止；（8）无凝血功能异常及器官功能衰竭。

1.3 临床表现 大部分患者因急性发病入院，患者术前意识状态依据格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）评分，其中6~8分20例，9~12分20例，13~15分8例。术前嗜睡30例，浅昏迷14例，深昏迷4例；一侧瞳孔散大12例，无双侧瞳孔散大，患者发病后均有头痛，恶心呕吐，不同程度的偏瘫。

1.4 术前CT检查 所有患者发病后均行颅脑CT检查，明确诊断为基底节区血肿，其中左侧基底节区出血22例，右侧基底节区出血26例，此外有11例血肿继发破入脑室系统。按照多田氏公式（TT/6长径×宽径×厚度）计算，出血量约为30~80 mL，平均55 mL，其中60~80 mL者17例，30~60 mL者31例。中线移位：<5 mm者21例，5~10 mm者10例，10~15 mm者17例。

1.5 手术时机 48例患者发病后至手术时间最短1.5 h，最长24 h，其中6 h以内者12例，6~24 h者36例。

1.6 手术方法 所有患者手术前准备完善后，入手术室采取气管插管全身麻醉，仰卧位，头转向健侧30°~45°，后仰15°，保持患侧颧弓位于最高点，头皮切口采取改良翼点入路，切开头皮后游离牵拉皮瓣，分离颞肌并牵拉暴露颞骨，用磨钻磨出骨孔一枚，按外侧裂体表标志用铣刀铣出直径3~5 cm大小骨瓣，去除骨瓣形成小骨窗，开骨窗时静脉滴注20%甘露醇250 mL，去除骨瓣后先行悬吊硬脑膜，以预防基底节血肿清除减压后形成硬膜下血肿。待脑压有所下降后十字型打开硬脑膜，有部分患者颅压仍偏高，可先经颞上回用脑穿针穿刺血肿腔，放出部分液态的血肿再次降低颅压。手术显微镜下打开基底池，逐步释放脑脊液，以进一步降低颅压，在外侧裂中上部靠近额叶侧剪开蛛网膜，将外侧裂静脉向颞极分离，动脉向额极分离，打开侧裂池，显露大脑中动脉及其分叉，分叉下部为岛叶前外侧部，可见岛叶表面膨隆，张力偏高，颜色发蓝，沿无血管区切开岛叶皮层长约1~1.5 cm，向后下分离约0.5~1 cm即有血凝块涌出，予以吸出后进入血肿腔。先沿血肿腔中心吸除，吸引器改用低吸引力，此时勿用强力吸引器快速吸除血肿，宁慢勿快为基本原则，随着脑组织塌陷及周边脑组织挤压，血肿逐渐向中心移动，同时变换显微镜观察角度，进一步清除残余血肿。尽量找到出血豆纹动脉并用小功率双极电凝止血，对于与血肿壁粘连紧密的血凝块可不必强行清除干净，以避免出现新的出血点。对血肿腔腔壁小的渗血，可不必电凝，予以明胶海绵压迫数分钟即可止血，血肿腔止血满意后提升血压30 mm Hg约1 min，观察血肿腔是否有再出血，如果血肿腔有新鲜出血，需再次止血直到满意，术毕用罂粟碱稀释液浸泡外侧裂及血肿腔3~5 min，再用生理盐水冲洗干净，血肿腔内注满生理盐水，血肿腔不置引流。若脑压不高，骨瓣可放回，若脑压偏高，则去除骨瓣，硬膜减张缝合，缝合肌肉及头皮诸层。血肿破入脑室者依据评估先行手术对侧或同侧脑室外引流。对外侧裂分离困难者则采用Toth水解剖技术[3-4]，在外侧裂蛛网膜上切一小口，然后经该小口向外侧裂蛛网膜下腔注入温生理盐水，待外侧裂间隙变宽后，扩大切开蛛网膜，释放脑脊液，再分离外侧裂则相对容易。

2 结果

本组患者术后立即复查头部CT，血肿基本清除者43例（89.5%），清除80%者5例（10.5%），中线术前移位者明显回位，脑组织受压明显减轻。术后24 h再次复查CT，发现再次出血者1例，出血量约8 mL，未予特殊处理。48例患者术后死亡4例，死亡率为8.3%，其中死于肺内感染2例，死于肾功能衰竭1例，死于消化道出血1例。44例存活患者均得到随访6~18个月，术后6个月根据格拉斯哥预后评分（G0S）随访评定手术疗效：恢复良好5分，中度残疾4分，重度残疾3分，植物生存2分，死亡1分。本组术后存活44例患者中，恢复良好30例，中度残疾10例，重度残残3例，死亡1例。

3 讨论

3.1 手术时机 目前对于高血压脑出血手术最佳时机的选择，尚无统一认识，国内外将手术时机分为超早期手术（6~7 h），早期手术（7~24 h），延期手术（>24 h）。从病理学角度看，脑出血在20~30 min血肿形成，6~7 h形成水肿，出现不可逆损害，12 h中度水肿，24 h达重度水肿，且随着时间延长，脑组织损害逐渐加重[5-7]，血肿压迫时间越长，周围组织不可逆损害越严重，致死、致残率越高。蒋尊柏等[8]研究认为，在出血6 h内进行手术治疗即可保护好半暗区脑组织，又可减少术后再出血的几率，神经功能恢复最佳，过分等待病情平稳，虽可减少死亡率，却容易失去最佳抢救时机，导致严重后果。贺仕清等[9]认为超早期手术虽然有利于尽快解除血肿占位，缓解脑受压，且血肿未完全凝固有利于清除，但血肿周围小血管渗血严重，术后再血现可能性较高，而7 h后再出血机会减少，主张以7~24 h手术为宜。张艳军等[10]认为手术时间选择在发病后6~12 h（早期）疗效最好，过早手术清除血肿容易发生再出血而影响预后。另有学者主张出血后若不是血肿迅速增加，病情短时间明显恶化，发生严重的急性颅内压增高，以及脑疝需要紧急处理，多主张7~24 h为最佳时间窗[11]。笔者认为超早期手术与6 h后手术各有利弊，需根据患者全身情况、血肿大小及病情演变具体分析，若病情快速发展，有脑疝趋势或已形成脑疝，应立即手术；若病情趋于稳定，建议在6 h左右进行手术[11]，部分患者生命体征基本稳定，但血肿量偏大，可在7~24 h内手术，24 h内手术获利最大。

3.2 手术方式 目前高血压脑出血手术方式主要有血肿微创穿刺引流+尿激酶溶解术、神经内镜辅助血肿清除术、开颅血肿清除术。血肿微创穿刺引流术可在局麻下操作，创伤小，对脑组织二次损伤轻，但不能在直视下止血，血肿无法在短时间内清除干净，不能充分减压为其主要弊端，血肿腔反复注入尿激酶增加颅内感染机会，神经内窥镜下清除血肿避免了盲目穿刺，可直视下止血，比单纯血肿穿刺效果明显[12]，但需要特殊的设备，短时间内较难推广。开颅血肿清除术包括经皮质造瘘与经侧裂-岛叶入路两种，前者是较传统术式，因其操作简单，便于临床掌握，故应用范围较广，但该术式易导致皮层切口大，脑组织牵拉过度，到达血肿腔途径中易损伤语言中枢、内囊等重要结构，术后脑组织反应重，脑水肿增加，甚至出现脑梗死，不利于患者康复。而研究表明经侧裂-岛叶入路清除血肿是经过脑的自然间隙到达血肿，医源性损伤小，术后反应轻，疗效越来越得到肯定。1972年该术式由Suzuki等[13]首先报道，2001年国内首次报道超早期显微手术经侧裂治疗高血压脑出血。近年来，这一术式的应用及报道逐年增多，其优势包括：（1）利用了大脑的自然间隙，外侧裂经岛叶入路，手术路径明显缩短，利于暴露，减少了医源性损伤；（2）通过打开基底池、侧裂池，可释放大量脑脊液，降低颅内压，减少了对额颞叶的牵拉，对正常额叶颞叶脑组织几乎无损伤；（3）从大脑中动脉分叉间隙进入，切开少量岛叶及基底节结构进入血肿腔，接近血肿前后径的中心区域有利于清除血肿；（4）损伤皮质、内囊小，避免了颞中回入路对颞叶皮层、白质、岛叶、屏状核的损伤，如为深部血肿还将损伤豆状核、内囊等结构，而导致永久性功能损伤，如为左侧优势半球，可不损伤语言功能，减少视野损伤[14]；（5）在显微镜下操作，照明条件好，具有放大功能，手术视野清楚，可准确区分血肿与周围脑组织的边界，辨认血肿周围穿通血管，特别是容易找到出血的豆纹动脉，便于电凝止血，避免盲目电凝误伤非责任血管；（6）基底节血肿发病急，多来不及行DSA检查，该入路能够充分暴露颈内动脉、大脑中动脉，对其进行有效探查，术中遇动脉瘤可从颈内动脉起始端顺行分离侧裂至载瘤动脉近端，可对动脉瘤进行相应处理[15]；（7）头皮及颅骨损伤小，骨窗外有颞肌保护，可避免脑膨出和脑脊液漏；（8）缩短了开颅至清除血肿的时间。

通过研究，笔者认识到经该入路手术操作中需注意以下方面：（1）若术中脑组织张力高，外侧裂分离困难，也先应用脑穿刺针穿刺抽出10 mL血，静滴甘露醇，待脑压下降再分离侧裂；也可采用Toth水解剖技术分离外侧裂，同样达到目的；（2）分离外侧裂要耐心、注意保护外侧裂静脉、大脑中动脉及其分支，尽量靠近蛛网膜进行解剖，分离中应用脑棉片保护脑组织及血管，动作轻柔，锐性、钝性分离结合，以预防术后出现血管痉挛导致脑梗死；（3）进入血肿腔后要改用低压力吸引器，缓慢吸除血肿，不必强求快速吸除全部血肿。清除血肿要按一定顺序进行，如按先血肿中心、血肿下部、血肿前部、血肿后部，最后再清除血肿上部的顺序进行，最上方的血肿在脑组织搏动的作用下可自行进入术野；（4）术中如遇静脉出血不可用电凝止血，用明胶海绵压迫数分钟即可完全止血，可减少术后脑梗死，减轻脑水肿。血肿腔用浸有立止血的明胶海绵压迫可减少出血，低电流双极电凝出血点，双极持续滴水以减少热灼伤，尤其电凝豆纹动脉时应在显微镜下准确烧灼；（5）多角度调整显微镜，进一步观察，力求全部清除血肿。自动拉钩不宜过度牵引，间断牵拉额颞叶，20 min松开脑压板一次，勿强行牵开岛叶；（6）术毕盐水冲洗血肿腔，罂粟碱浸泡血管3~5 min，防止术后血管痉挛，关颅前血肿腔灌注生理盐水，以防减压后脑组织移位撕脱桥静脉造成硬膜下血肿。

3.3 术后血压管理及并发症的预防 高血压脑出血手术是治疗的开始，后续处理不可或缺。手术后应保持血压稳定，以防血压波动而引起再出血，术后再出血是手术失败的第一原因，故术后管理血压尤其重要，但管理血压时也不能盲目降低血压，要保证脑和重要脏器的灌注，充分考虑患者手术前的临床状态，基础血压和颅内压增高程度，一般正常灌注压维持在70 mm Hg左右[16]，若血压>160/90 mm Hg，可应用尼莫地平泵入控制血压，术后应用镇静药也有利于血压控制。昏迷患者短期内不能清醒，术前有呕吐导致误吸，咳嗽无力，舌后坠及血氧饱和度不能维持正常值应早期行气管切开，加强气道管理，翻身拍背，勤吸痰，利于肺内感染预防，一旦出现肺内感染，应做痰液细菌培养，根据药物敏感结果合理选用抗生素，应用抗生素原则是足量，短程，联合用药[17]，输注血浆或人血白蛋白增强免疫力。术后早期鼻饲进食，加强饮食控制，让患者饮食营养价值高的食物，补充身体需要[18]。静滴抑酸药物，保护胃肠道黏膜，预防并降低消化道出血，若有出血可及时输注血液补充。脑出血患者出现肢体偏瘫，易出现下肢深静脉血栓，术后应适量应用脱水剂。术后采取下肢气压治疗，加强肢体锻炼，促进静脉血液流动，改善血液循环，提早预防血栓形成。总之，经外侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血无论从微创还是疗效均优于经皮质入路，符合微侵袭神经外科的要求，具有损伤小、止血可靠、血肿清除彻底、手术时间短、术后患者恢复理想等优势，是治疗基底节区高血压脑出血较理想的手术方法，适合在基层推广。

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