超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术麻醉效果观察

孔宪刚，李成文，侯代亮

(济宁市第一人民医院，山东济宁272011)



超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术麻醉效果观察

孔宪刚，李成文，侯代亮

(济宁市第一人民医院，山东济宁272011)

摘要：目的探讨超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术的麻醉效果。方法将90例拟行单侧膝关节镜手术者随机分为三组，各30例。麻醉方法：股-坐骨神经组行超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞，腰丛-坐骨神经组行超声引导下腰丛联合经典入路坐骨神经阻滞，硬膜外组行连续硬膜外麻醉。记录三组麻醉操作时间，感觉及运动神经阻滞起效时间、完善时间及持续时间，麻醉前及麻醉后15、30、60 min MAP、HR。评价麻醉效果，记录不良反应。结果腰丛-坐骨神经组麻醉操作时间长于股-坐骨神经组、硬膜外组，P均<0.01。硬膜外组感觉神经阻滞起效、持续时间均短于股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组，运动神经阻滞起效、持续时间均长于股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组，P均<0.05。麻醉后15、30、60 min，硬膜外组MAP均低于麻醉前及股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组，P均<0.01；股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组麻醉后MAP均无明显变化，P均>0.05。三组麻醉后HR及麻醉效果比较，P均>0.05。硬膜外组恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生率均高于股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组，P均<0.05。结论膝关节镜手术中应用超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞的麻醉效果好，操作简单，不良反应少。

关键词：腰丛-坐骨神经阻滞；超声引导；股神经阻滞；硬膜外麻醉；膝关节镜手术

腰丛-坐骨神经阻滞是膝关节镜手术常用的麻醉方法[1～4]，但须在患者侧卧位时实施，患者配合较为困难，且对操作者的要求较高，难度较大。近年来超声引导技术的应用提高了外周神经阻滞的成功率和阻滞效果，但关于股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞在膝关节镜手术中的应用效果报道较少。为此，我们进行了如下研究，以期为膝关节镜手术麻醉方法的选择提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年9月～2015年2月在我院拟行单侧膝关节镜手术者90例，其中男51例、女39例，年龄18～60岁；ASAⅠ级52例，Ⅱ级38例；拟行关节炎探查清理术41例，半月板损伤切除或成形术22例，前后交叉韧带修复或重建术14例，关节内游离体摘除术13例。排除严重心肺功能异常者、糖尿病控制不良者、凝血功能异常者、合并神经系统或脊柱疾病者、穿刺部位皮肤破损及感染者、智力低下和不能配合者。采用随机数字表法将患者随机分为股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组、硬膜外组，各30例。三组一般资料具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后开放上肢静脉通路，连接多功能监测仪，监测MAP、ECG、HR和SpO2，鼻导管吸氧。神经阻滞操作前缓慢静注芬太尼 0.5～1 μg/kg和咪达唑仑 1～3 mg，在保证患者清醒和呼吸良好的前提下提供一定的镇静镇痛。股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组均采用便携式超声仪引导下的短轴平面内技术，包括6～13 MHZ高频线阵探头，以及长50或100 mm短斜面22 G穿刺针。常规皮肤消毒铺巾，超声探头使用无菌薄膜保护，穿刺点皮肤行局部浸润麻醉。股-坐骨神经组行超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞：①股神经阻滞：患者取仰卧位，患肢稍外展，以股动脉外侧1 cm腹股沟韧带下2 cm处为超声扫描点，在超声扫描获取目标影像实时引导穿刺针进针到理想位置，回抽无血注入0.5% 罗哌卡因10～15 mL。②侧入路腘窝坐骨神经阻滞：患者取仰卧位，患侧小腿稍内旋置于升高的臂托上，以髌骨上方3～8 cm股外侧肌下缘与股二头肌所形成的股外侧肌间沟内为穿刺点，以腘窝皱褶上方约8 cm处为扫描点，在超声扫描获取目标影像实时引导穿刺针进针到理想位置，回抽无血注入0.5% 罗哌卡因15～20 mL。腰丛-坐骨神经组行超声引导下腰丛联合经典入路坐骨神经阻滞：①腰丛神经阻滞：患者取患侧肢体在上的屈髋屈膝侧卧位，以两侧髂嵴最高点连线与背部正中线的交点向阻滞侧旁开4～4.5 cm处为超声扫描点，在超声扫描获取目标影像实时引导穿刺针进针到理想位置，回抽无血，注入0.5% 罗哌卡因10～15 mL。②经典入路坐骨神经阻滞：与腰丛神经阻滞采用同样体位，在股骨大转子与髂后上棘连线中点向内作一垂直线，以该线与股骨大转子和骶裂孔连线交点附近为超声扫描点，在超声扫描获取目标影像实时引导穿刺针进针到理想位置，回抽无血，注入0.5% 罗哌卡因15～20 mL。硬膜外组行连续硬膜外麻醉：L2/3硬膜外穿刺并置入硬膜外导管，经导管注射0.5%罗哌卡因5 mL，观察5 min无异常反应后继续注射，共10～15 mL，麻醉平面控制在T10以下。所有神经阻滞操作由同一经验丰富的麻醉医师完成，麻醉成功后进行膝关节镜手术。

术中出现MAP低于基础值20%为低血压，静注麻黄素6～12 mg，并根据心功能状况适当加快补液速度；HR低于基础值25%或低于50次/min为心动过缓，静注阿托品0.5 mg。

1.3相关指标观察①麻醉操作时间(Ta)：即患者体位摆放、穿刺点定位、穿刺注药至平卧的时间。②感觉和运动神经阻滞时间：记录感觉神经阻滞起效时间(Tb)、完善时间(Tc)及持续时间(Td)，以及运动神经阻滞起效时间(Te) 、完善时间(Tf)及持续时间(Tg)。③MAP、HR：记录麻醉前(T0)、麻醉后15 min (T1)、30 min (T2)、60 min (T3)的MAP、HR。④麻醉效果：术中无痛，未用镇静药为优；轻度疼痛，应用少量镇静、镇痛药为良；出现疼痛，需大量镇静、镇痛药或复合静脉麻醉为差。⑤术中输液量。⑥不良反应：记录低血压、心动过缓、止血带痛、术后恶心呕吐、尿潴留等不良反应的发生情况。

2结果

2.1三组Ta及感觉、运动神经阻滞时间比较腰丛-坐骨神经组Ta高于股-坐骨神经组、硬膜外组，P均<0.01。硬膜外组Tb、Td均低于股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组，Te、Tg均高于股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组，P均<0.05。见表1。

表1　三组Ta及感觉、运动神经阻滞时间比较±s)

注：与股-坐骨神经组比较，*P<0.05，**P<0.01；与腰丛-坐骨神经组比较，#P<0.05，##P<0.01。

2.2三组各时点MAP、HR比较硬膜外组T1~T3时点MAP均低于T0时点和股-坐股神经组、腰丛-坐骨神经组同时点，P均<0.01。三组各时点MAP、HR比较，见表2。

表2　三组各时点MAP、HR比较

注：与同组T0时点比较，*P<0.01；与股-坐骨神经组同时点比较，#P<0.01；与腰丛-坐骨神经组同时点比较，△P<0.01。

2.3三组麻醉效果比较股-坐骨神经组麻醉效果优27例(90.0%)、良3例(10.0%)，腰丛-坐骨神经组分别为28例(93.3%)、2例(6.7%)，硬膜外组分别为29例(96.7%)、1例(3.3%)；三组优良率均为100%，比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.4三组输液量比较股-坐骨神经组输液量为(737±189)mL、腰丛-坐骨神经组为(787±213)mL，均低于硬膜外组(913±206)mL，P均<0.05。

2.5三组不良反应比较股-坐骨神经组发生心动过缓1例、止血带痛10例，腰丛-坐骨神经组发生心动过缓1例、止血带痛3例，硬膜外组发生低血压5例、心动过缓3例、止血带痛8例、恶心呕吐6例、尿潴留11例；硬膜外组恶心呕吐、尿潴留发生率均高于股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组，P均<0.05。

3讨论

椎管内麻醉是目前膝关节镜手术常用的麻醉方法，虽然镇痛完善，但由于节段性阻滞交感神经，副交感神经相对兴奋，易导致血流动力学紊乱。下肢外周神经阻滞仅限于一侧肢体，虽然有部分植物神经也可能被阻滞，但阻滞范围较窄，对循环的影响程度较小，尤其适用于有心血管疾病、低血容量等情况的患者。由于腰骶丛及其分支的解剖位置较深，缺乏直接可触及的骨性标志，其盲探穿刺困难较大，失败率高，并发症多；因此腰丛-坐骨神经-股神经阻滞技术的临床应用在相当长一段时间内受到了限制。近年来，超声技术在临床麻醉及疼痛治疗领域的应用为神经阻滞带来了革命性的进步。与以往的传统盲探穿刺法相比，超声引导下外周神经阻滞成功率高，可提供可视化解剖结构、穿刺针轴等，缩短操作时间与起效时间，减少并发症的发生，患者血流动力学更稳定[5,6]。

本研究显示，股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组麻醉过程中血流动力学指标无明显变化，且麻醉后各时点MAP均高于硬膜外组。另外，股-坐骨神经组、腰丛-坐骨神经组输液量均明显低于硬膜外组，提示与椎管内麻醉相比，外周神经阻滞更有利于维持围手术期循环稳定，与既往研究结果基本一致[7,8]。本研究显示，三组麻醉优良率比较无统计学差异，说明三组麻醉效果均能满足手术要求；腰丛-坐骨神经阻滞组及股神经-坐骨神经阻滞组感觉、运动神经阻滞持续时间均明显高于硬膜外组，结合神经阻滞对患者血流动力学影响小的特点，证实腰丛-坐骨神经阻滞组及股神经-坐骨神经阻滞尤其适用于合并有严重系统性疾病的老年患者[9,10]。

本研究结果显示，硬膜外组恶心呕吐及尿潴留等不良反应发生率均高于股-坐骨神经组和腰丛-坐骨神经组，可能与硬膜外麻醉阻滞了支配胃肠道、膀胱括约肌的神经有关，而下肢外周神经阻滞对支配这些内脏器官的交感神经无阻滞作用，一般不会引起尿潴留和胃肠功能障碍[11]。另外，外周神经阻滞不仅可以降低麻醉费用，且患者术后不需禁食[12]，可增加其舒适度和对手术的耐受，促进术后康复，故部分患者能早期出院[13]。

腰丛-经典入路坐骨神经阻滞要求精确定位，操作不当可引起如腹膜后血肿、不典型双侧阻滞、鞘内注射导致双侧高麻醉平面、局麻药中毒、肾损伤等并发症[14,15]，而股神经-侧入路腘窝坐骨神经阻滞操作仅局限在下肢区域，与腹腔脏器和椎管神经结构无毗邻关系，操作难度及风险小于腰丛阻滞。另外，股神经-侧入路腘窝坐骨神经阻滞不需要患者取侧卧位，可避免患者麻醉操作摆放体位所致的疼痛。本研究表明，股-坐骨神经组麻醉操作时间明显短于腰丛-坐骨神经组，说明股神经-侧入路腘窝坐骨神经阻滞操作简单，易于实施。

综上所述，膝关节镜手术中应用超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞的麻醉效果好，不良反应少，而且操作简单，对血流动力学影响小，是一种安全、有效的麻醉方法。

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收稿日期：(2015-07-10)

中图分类号：R614

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)48-0055-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.020

通信作者：李成文，E-mail: lichwen2008@126.com