重症颅脑损伤脑疝患者的护理干预

张艳红

重症颅脑损伤脑疝患者的护理干预

张艳红

目的 探讨重症颅脑损伤脑疝患者的急救护理措施对减少并发症发生、降低病死率和致残率、促进患者康复的效果。方法 33例重症颅脑损伤脑疝患者, 均采取急诊抢救手术、术后给予积极护理干预, 观察护理效果。结果 33例重症颅脑损伤脑疝患者, 肢体恢复良好10例、中残5例、重残2例、植物状态1例, 死亡15例；抢救成功18例, 成功率为54.5%。结论 对重症颅脑损伤脑疝患者采取有效抢救护理措施, 快速有效地解除脑受压是成功抢救患者生命的关键, 是降低死亡率, 提高生存质量的有效保证。

重症颅脑损伤；脑疝；护理

颅脑损伤患者约占全身损伤的15%～20%, 仅次于四肢损伤, 其致残率及致死率均居首位［1］。重症颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故, 其他为自然灾害、坠落、跌倒、钝器对头部的伤害, 其发病急、病情重, 如果护理不当, 影响疾病的治疗和预后。现将本科对33例重症颅脑损伤脑疝患者的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月～2012年1月本科共收治重症颅脑损伤脑疝患者33例, 其中男26例、女7例, 年龄18～68岁, CT提示脑挫裂伤8例, 脑挫裂伤伴颅内血肿11例, 硬膜外血肿7例, 硬膜下血肿4例, 脑干损伤3例。全部患者均出现浅、中、重度昏迷；患者入院时双侧瞳孔散大26例, 单侧瞳孔散大7例。手术前瞳孔散大时间＜0.5 h 8例, 0.5～1 h 10例, ＞1 h 15例。单侧肢体病理征阳性10例, 双侧肢体病理征阳性23例。

1.2 护理措施 重症颅脑损伤患者颅内血肿, 出血迅猛、量大、迅速形成脑疝, 使脑干功能损伤, 且进行性加重。患者出现瞳孔散大是脑疝的标志, 动物实验证明, 双侧瞳孔散大持续90 min是接近意识不可逆时限, 持续3 h是接近呼吸功能不可逆时限, 死亡的主要原因是神经细胞的缺氧性坏死和脑内弥漫性出血［2］。故术前准备往往争分夺秒, 护士在实施抢救措施时也显得很重要, 成为抢救脑疝患者成功的前提条件。

1.2.1 术前抢救 ①将患者安置在重症监护病房, 观察意识、瞳孔、肢体活动情况, 监测呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度及颅内压的变化情况, 及时准确记录监测结果。如有异常及时报告医师。②快速有效地解除脑受压, 迅速建立2条静脉通路, 立即给予20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg静脉滴注, 15～30 min内滴完, 4～6次/d。同时静脉注射速尿40 mg。③彻底清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 防止气体交换不足是首要的。头转向一侧, 深昏迷患者则抬起下颌, 以免舌根后坠阻碍呼吸, 条件允许可行气管插管。给予高流量吸氧。④备皮(剃头)、胃肠减压、留置导尿, 准备手术。

1.2.2 术后护理 ①保持呼吸道通畅：彻底清除呼吸道分泌物, 按常规做好气管切开护理, 定时吸痰, 同时要勤翻身、扣背, 选择有效抗生素。②保持内呼吸道通畅：内呼吸是血液通过组织、血液与组织进行气体交换的过程。而颅内高压,脑水肿、缺氧、电解质紊乱、高热等均直接影响脑组织呼吸。因此、在抢救颅脑损伤患者时, 必须采取以下措施［3］：a.低温可以使脑细胞的氧需量降低, 体温每降低1℃可使代谢率下降5%～6%, 根据病情给予头部冰帽、降温或患者躁动不安时给予药物冬眠, 有效控制中枢性高热, 有助于防止或减轻脑水肿。b.监测肺功能早期呼吸支持：观察患者的呼吸频率、节律、深浅程度、血氧饱和度监测和血气分析, 呼吸减弱潮气量不足者及早给予机械通气, 恢复正常呼吸功能。c.术后意识、瞳孔变化、生命体征、心电监测, 连续监测并控制血糖, 维持血气和保持水、电解质平衡。d.迅速降低颅内压, 减轻脑水肿。20%甘露醇加地塞米松快速静脉滴注, 4～6次/d。③加强泌尿系统护理：监测肾功能, 注意观察尿量, 尿量＞4000 ml/d、尿比重＜1.005为尿崩, 为下丘脑受损所致。详细准确记录, 定时测定尿比重, 监测血生化、肾功离子的变化, 如有异常应时采取纠正措施。④饮食护理：加强胃肠功能的保护, 监测消化道出血的观察及护理。a.固定好鼻饲管, 1～2周更换胃管。口腔护理2～3次/d。b.鼻饲前后, 用温开水30 ml冲洗胃管,注入食物前抽取胃液, 观察胃液是否呈血性或咖啡色。如是血性或咖啡色, 考虑有消化道出血, 立即汇报医师, 给予持续胃肠减压, 去甲肾上腺素冰盐水洗胃及静脉给予止血药物,严密观察血压、脉搏及面色的改变, 做好配、输血的准备工作,避免发生失血性休克。⑤预防褥疮护理：褥疮是患者长期卧床、局部受压以致肌肉持续贫血、营养不良引起。保护褥疮的易发部位, 避免长期受压, 定时翻身, 保持床铺清洁、干燥、无渣、无褶皱, 对大小便失禁的患者, 应及时擦洗皮肤。增加营养, 增强患者抵抗力。营养不良是压疮形成的主要因素,又是压疮久治不愈的主要原因［4］, 给予高热量、高蛋白、高维生素及易消化的饮食, 以增强患者体质。护士长每日早晚查房, 进行床头交接, 翻身检查患者的皮肤情况。⑥康复训练：协助患者制定康复计划, 进行语言、运动、记忆力等方面的训练, 提高患者自信心、生活自理能力及社会适应能力。

2 结果

33例重症颅脑损伤脑疝患者, 肢体恢复良好10例、中残5例、重残(中国残疾人实用评定标准)2例、植物状态1例、死亡15例；抢救成功18例, 成功率为54.5%, 死亡15例,病死率为45.5%, 其中5例出现不同程度消化道出血, 经及时给予相应的处置后安全度过出血期, 无一例发生褥疮、肺感染。

3 小结

重症颅脑损伤脑疝患者, 病情危重, 且进展迅速、救治困难。并发症多, 临床经抢救33例重症颅脑损伤脑疝患者后, 认为脑疝患者病死率高, 双瞳孔散大者可达60%～90%［5］。虽然原发损伤严重程度是脑疝患者死亡的主因, 但若能把握住术前急救处理、及时开颅手术减压, 阻断脑水肿、颅内压增高的恶性循环, 术后治疗与护理4个重要环节, 则可有效降低其死亡率、病残率、改善预后。

［1］ 王跃.外科护理学.北京：清华大学出版社, 2007:154.

［2］ 张远征, 段国升, 张纪.急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能不可逆的时限——实验研究.中华神经外科杂志, 1987, 3(4):214-216.

［3］ 王玉霞, 苏秀菊, 许小兵.管理方式颅脑操作患者的呼吸管理.中国误诊学杂志, 2005, 5(15):2868-2869.

［4］ 刘光维.压疮防治进展.护理研究, 2005, 19(10B):2082-2084.

［5］ 贾佐延.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析.中国神经精神疾病杂志, 1990, 16(4):345-346.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.169

2014-12-19］

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