甲状腺有关肿瘤诊断体会

李树斌

甲状腺有关肿瘤诊断体会

李树斌

探讨甲状腺肿瘤的临床病理特点。回顾临床病检中病例组织学特点, 并进行总结。依据组织学特点, 绝大部分病例能作出正面确诊断, 少部分病例需借肋免疫组化、基因检测作出正确诊断。甲状腺肿瘤依据组织学免疫组化、遗传学结果, 可作出正确诊断。

甲状腺肿瘤；组织学特点；免疫组化、基因检测

在临床病理活检中, 甲状腺疾病很常见, 近年甲状腺肿瘤发病率上升较快, 特别是甲状腺乳头状癌的发病率明显上升。甲状腺常见恶性肿瘤主要有乳头状癌、滤泡腺癌、髓样癌和未分化癌, 甲状腺乳头状癌恶性程度低, 十年生存率高。甲状腺未分化癌为恶性肿瘤之一, 预后差, 作出正确的分类显得尤为重要。临床病理工作中, 首先进行病理组织学检查,借助免疫组化、基因检测技术,作出正确的病理诊断, 为临床治疗工作服务, 现将多年工作中的工作经验和学习体会总结如下。

1 甲状腺乳头状癌

1.1 甲状腺乳头状癌诊断, 镜下必须见到特征性组织结构；真性乳头, 即具有二级以上细长乳头、无一定方向, 纤维血管轴心、表面覆单层或复层立方状或低柱状细胞, 间质内可见水肿, 有数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润、乳头状癌细胞核需有以下特征。①毛玻璃状核, 表现为染色质细致而弥散, 核染色淡、苍白, 水洗样透明, 核圆或卵圆, 核仁小或不明显, 紧靠核膜下, 需注意：冰冻切片或细胞涂片很少见到,因此被认为是在标本固定或包埋过程中产生的一种人为现象；②核内假包涵体, 表现为胞突入核内的嗜酸性包涵体；③核沟, 核形状高度不规则, 核膜折叠而形成与核纵轴平行的细沟, 多为1条, 偶见2～3条, 砂粒体, 间质钙化及骨化常见, 砂粒体, 即同心圆形钙化小体, 在冰冻切片和细胞涂片中见到可作为诊断甲状腺乳头状癌的重要依据, 需要注意的乳头状癌常为多灶性, 有时为双侧, 要广泛取材, 寻找多发病灶, 防止直径≤1 cm的乳头状微小癌遗漏, 特别是较小的微小的乳头状癌＜1 mm, 常呈滤泡性生长, 缺小间质硬化, 容易漏诊, 完全或大部分有滤泡构成的癌, 即使仅有10%具有典型乳头状癌的细胞核特征, 也应归入乳头状癌, 免疫组化半乳糖凝集素(Galectin-3)(+), 甲状腺转录因子-1(TTF-1)(+),细胞角蛋白19(CK19)(+), 甲状腺球蛋白(+), 甲状腺乳头状癌遗传学改变, 主要表现为BRAF点突变, RAS点突变和RET/PTC重排, 文献报道［1］70%的乳头状癌有一种基因改变。

1.2 结节性甲状腺肿伴有乳头状增生, 应与乳头状癌鉴别：①乳头状增生, 为宽大的假乳头, 结节内同时有甲状腺肿的成份背景；②乳头状癌有突出的毛玻璃核、核沟、核内包含体,乳头呈多极分枝, 间质可见砂粒体；③要区别由于固定不充分, 制片引起的细胞核结构不清, 误认为毛玻璃核, 但仔细观察无核沟、核内包含体等乳头状癌的其他细胞核特征；④一些甲状腺乳头状癌单凭HE染色难以与结节性甲状腺肿伴有乳头状增生区别, 可采用免疫组化检测甲状腺过氧化物酶(TPO)的方法, 甲状腺乳头状癌表达为阴性, 结节性甲状腺肿表达为阳性, 对明确诊断有重要的参考价值［2］, 基因检测乳头状癌可以出现BRAF点突变, RAS点突变或RET/PTC重排；伴有乳头状增生的滤泡性腺瘤应与乳状状癌鉴别, 腺瘤常有完整包膜, 呈囊实性改变, 纤细或粗的乳头轴心可见滤泡,乳头表面被覆圆形, 核深染的单层柱状细胞, 细胞极向一至,没有乳头状癌细胞学特点。

2 滤泡腺癌

2.1 滤泡腺癌由分化程度不同的滤泡构成, 分化差的形成血窦样结构, 分化好, 似正常甲状腺, 无乳头形成或乳头状癌细胞学特点, 癌细胞可有不同程度间变, 核分裂不多见,主要的诊断依据是包膜和(或)血管侵犯, 确定包膜侵犯必须见到肿瘤组织冲断包膜全层, 或大于包膜厚度的一半以上,瘤细胞必须与包膜垂直或有一定的角度, 确定包膜有无侵犯必须在肿瘤周围沿包膜处多取材并结合肉眼, 确定切片中的结缔组织是包膜还是肿瘤内组织, 血管浸润最重要的依据是癌细胞穿透血管壁伴血管腔被肿瘤堵塞, 瘤栓附于血管壁上,除血管内肿瘤团附于管壁或伴有血栓时, 瘤栓表面应被覆内皮细胞, TTF-1(+), 甲状腺球蛋白(+), 低分子CK(+), 基因表现RAS点突变阳性。

2.2 与腺瘤的鉴别诊断 甲状腺瘤是一类具有滤泡分化完整包膜, 无包膜和脉管浸润的良性肿瘤, 主要依靠形态区别,表现为一种真性肿瘤, 包膜内组织不同于外周的正常甲状腺组织, 瘤内有多种排列方式, 滤泡状或小梁状等, 细胞可立方形、柱状, 有圆形深染的核、胞浆部分可出现嗜酸性变、胞浆透明等特殊性改变, 间质可以纤维化、玻璃样变、钙化梗死, 免疫组化角蛋白(+)、TTF-1(+)、CK19(-)、降钙素(-)

3 髓样癌

髓样癌组织结构多为实性癌巢, 也可为类癌样癌巢等,癌细胞大多为圆形, 形状多样, 具有丰富血管的间质, 可出现滤泡腺癌或乳头状癌特点, 重要的特点：具有多少不定的淀粉样沉积物, 甲基紫染色呈紫色, 刚果红染色呈粉红色,免疫组化示降钙素阳性反应, 10%～20%为家族性, 为常染色体显性遗传, 常合并其他内分泌异常［3］。

4 未分化癌

非分化癌多见于50岁以上妇女, 肿瘤组织有一部分或全部有未分化细胞组成, 形态较多, 主要有鳞状细胞样、梭形细胞和巨细胞三种区域, 其形态还可以似多种软组织肉瘤,癌细胞异形明显, 常出现病理性核分裂, 癌组织内出血、坏死明显, 并可伴有大量中性粒细胞浸润, 最有价值的标记物角蛋白阳性, 可与各种肉瘤鉴别。

5 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别诊断

甲状腺腺瘤的纤维包膜完整, 厚薄较一致, 无挤压的甲状腺滤泡, 而结节性甲状腺肿的包膜虽完整, 但薄厚不均,可见挤压甲状腺滤泡存在, 甲状腺腺瘤包膜外多为受挤压的甲状腺组织, 其内外组织形态不一致。结节性甲状腺肿的包膜内外组织形态一致, 并在滤泡间见增生的纤维组织, 甲状腺腺瘤是一种真性肿瘤, 成份单一, 滤泡形态较一致, 结节性甲状腺肿滤泡大小不一, 常伴有淋巴细胞浸润, 可以有淋巴滤泡形成, 其出血、坏死、钙化等继发病变明显高于腺瘤。

［1］ 周庚寅,白艳花,觉道健一.甲状腺乳头状癌的病理诊断及遗传学特点.临床与实验病理学杂志, 2010, 26(2):131.

［2］ 莫祥兰,黄振录,周祥贞,等.TPO在甲状腺乳头状癌与乳头状增生鉴别诊断中的作用.诊断病理学杂志, 2006, 2(1):117.

［3］ 刘彤华.诊断病理学.北京:人民卫生出版社, 2006:354.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.170

2014-09-25］

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