接种乙型肝炎疫苗偶合婴幼儿猝死综合征1例

马敬仓 杨传欣 刘景顺

·临床案例·

接种乙型肝炎疫苗偶合婴幼儿猝死综合征1例

马敬仓 杨传欣 刘景顺

目的 调查某病例在接种乙型肝炎疫苗后发生死亡是否由注射乙型肝炎疫苗所引起。方法 对病例开展个案调查, 收集病例出生病历资料、就诊资料、尸检资料, 汇总分析后提出诊断意见。结果 该病例于2013年12月20日上午接种第二剂次乙肝疫苗后, 当天16：00开始发热, T 38.6℃, 当地村级卫生室医学处置效果不佳,于2013年12月27日3时死亡；山东法医司法鉴定中心根据尸检结果,鉴定意见为符合婴幼儿猝死综合征。经市级预防接种异常反应调查诊断专家组诊断, 不属于预防接种异常反应。结论 该病例接种疫苗偶合了婴幼儿猝死综合征,与预防接种无关。

乙型肝炎；疫苗；偶合；婴幼儿猝死综合征

随着我国扩大免疫规划工作的发展,预防接种异常反应(adverse events following immunization, AEFI)更加受到社会公众的关注。2013年12月～2014年5月, 当地处理了1例接种乙型肝炎疫苗(hepatitis bvaccine, HepB)偶合婴儿猝死综合征案例, 现将有关情况及处理结果进行报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 县级预防接种异常反应个案调查表, 病例的住院病历, 当地县、乡镇级免疫规划相关接种资料等, 山东法医司法鉴定中心司法鉴定意见书, 疫苗生产企业资质和产品质量合格证明。

1.2 调查方法

1.2.1 成立AEFI调查诊断专家组, 成员包括流行病学、儿科学、传染病科等相关领域专业人员, 在个案调查、资料收集、汇总分析的基础上, 出具相关报告。

1.2.2 病例调查 市、县专业人员2014年1月1～2日在预防接种单位听取乡镇防保站工作人员关于该病例的情况介绍, 并与该病例家属沟通病例尸检事项, 查阅该病例出生病历、医院就诊记录、预防接种等相关材料并作记录。

1.2.3 尸体剖验和显微镜检查 山东法医司法鉴定中心2014年1月2日受理病例死亡原因鉴定, 负责检查, 并于2014年1月28日出具鉴定意见书。

2 结果

2.1 受种者基本情况

2.1.1 出生情况 患儿, 男, 2013年11月2日4：00在某县妇幼保健院出生, 8个月早产, 为第2胎, 身长45 cm, 外观无畸形, 出生病历上无出生时体重记录, 健康评价为发育欠佳, Apgar评分9 分。

2.1.2 住院情况 因为健康不佳, 该新生儿出生后30 min即转到某县第二人民医院住院治疗(医院记录体重3 kg)。入院记录其病情为：体温不升, P 125次/min, R 35次/min, 8个月早产, 面色发绀30 min；患儿为第2胎次, 第二产程较长；精神反应差, 面部及四肢末梢发绀, 双肺呼吸音粗, 闻及湿啰音, 心音低钝, 四肢肌张力低, 原始反应弱；辅助检查暂缺。入院诊断“早产儿、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿肺炎”。因病情危重, 立即给该新生儿下发了病危通知书。诊断治疗计划：吸氧、保暖、心电监护、特级护理；防治早产儿并发症；营养脑细胞药物应用, 防治感染；支持对症处置；完善辅助检查。2013年11月2日生化检验报告：谷丙转氨酶27U/L (参考值0～40 U/L)、谷草转氨酶95 U/L(参考值0～40 U/L)、谷酰转肽酶209 U/L(参考值10～50 U/L)、碱性磷酸酶155U/L (参考值53～130 U/L)；总蛋白49.7 g/L(参考值60～85 g/L)、白蛋白32.7 g/L(参考值35～55 g/L)、球蛋白17 g/L(参考值20～40 g/L)、总胆红素42.3 μmol/L(参考值5.1～28.0 μmol/L)、直接胆红素6.1 μmol/L(参考值0～6.84 μmol/L)、磷酸肌酸激酶272U/L(参考值24 ～195 U/L)、肌酸激酶同工酶61 U/L(参考值≤24 U/L)、乳酸脱氢酶575 U/L(参考值109～240 U/L)、α-羟丁酸脱氢酶206 U/L(参考值0～182 U/L)；乙肝表面抗原阴性,丙型肝炎抗体阴性。治疗2 d后, 2013年11月4日10：00查房体温正常, 奶量较前增多, 无明显呕吐, 大小便正常, 查体反应稍差, 皮肤黏膜无黄染, 前囟平软, 口周无发绀, 双肺呼吸音粗, 少许湿啰音, 心音正常, 腹软, 四肢肌张力可, 原始反射存在, 继前巩固治疗, 该患儿病情好转。经家长要求、医生允许后于11月4日15：00出院。出院主要诊断：早产儿。其他诊断：新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损害。

2.1.3 既往疫苗接种情况 患儿于2013年11月18日分别接种1剂次HepB和卡介苗, 所用HepB系深圳康泰生物制品有限责任公司生产, 批号：201104015, 卡介苗为上海生物制品研究所有限责任公司生产, 批号：201212133-1, 在免疫预防接种后均无不良反应。

2.1.4 本次疫苗接种情况 2013年12月20日上午约10：00接种第2剂次HepB, 为北京天坛生物制品研究所有限责任公司生产, 批号：201208022；一次性自毁注射器为安徽省天康医疗用品有限公司生产, 规格为0.5 ml, 批号：20120112。接种前, 经医师询问, 体温正常, 心肺听诊无异常, 口头告知HepB接种禁忌和注意事项, 但并未在HepB知情同意书上签字。预防接种严格按照操作规程接种, 留观30 min后未见异常。

2.1.5 发病情况 该病例于2013年12月20日接种HepB后当天16：00开始发热, T38.6℃ 在当地村级卫生室医学处置, 所用药物有头孢曲松、地塞米松、病毒唑等, 效果不佳。2013年12月26下午患儿时有哭闹, 头部多汗, 体温未查；晚上睡前喂奶1次, 12月27凌晨3：00发现婴儿无呼吸,仰面睡, 面部有奶液, 口唇紫绀, 经对口人工呼吸, 婴儿无反应。村医生查看时, 婴儿无生命迹象, 未实施抢救措施。

2.1.6 既往就诊史及家族史 该病例母亲叙述：婴儿自2013年11月4日从某县第二人民医院出院后, 一直未再进行任何治疗, 婴儿生长良好, 1个月多来体重增加1.5 kg；夫妻双方身体健康, 无家族病史、无过敏史和患病史。另外,经过对某县妇幼保健院、某县第二人民医院、某镇卫生院和村卫生室等医疗单位开展调查, 查阅儿科门诊日志、出入院登记、县卫生局参合家庭补偿明细资料, 未发现该婴儿在此期间的就诊记录。

2.2 接种方情况 该患者本次所接种的HepB以及所用注射器均由省级财政采购后免费下发, 疫苗冷藏保存；该预防接种门诊经县级卫生局批准设立, 具有县卫生局颁发的资质证书。执行本次接种的工作人员具备接种资质, 并经培训合格取得上岗证。某县疾控中心从市疾控中心共领取HepB 2700支, 并全部下发至各乡镇卫生院和产科接种室, 在该患儿事件发生后调查, 全县已注射2695支, 剩余5支已全部就地封存。其中该镇卫生院同批次HepB入库 120支, 已使用120支, 库存 0 支。菏泽市疾控中心从省疾控中心共领取同批号HepB共计36000支, 已全部下发到全市9县区, 各县级疾控中心已全部下发到各乡镇, 县级疾控中心无库存该批次HepB。全市各级疫苗接种单位除另一乡镇剩余5支外均无库存情况。

2.3 病理解剖及镜检 接种部位皮肤：皮肤浅层急性发炎,深层及皮下组织慢性肉芽肿性炎；喉：黏膜呈轻度充血, 局部少量淋巴细胞浸润, 甲苯胺兰染色未见肥大细胞。肺：肺泡间隔明显充血, 片状出血, 部分肺泡腔扩张, 呈过度充气状态, 部分含吞噬细胞, 苏丹Ⅲ脂肪染色阴性；心脏：心肌间质充血、水肿, 心外膜小灶性出血；肾上腺：双侧皮质结节性增生, 间质充血, 髓质广泛出血；肾：间质充血；肝脏：明显瘀血；胆囊广泛自溶；食道、胃、大肠、膀胱未见异常,小肠末端淋巴组织丰富, 淋巴结反应性增生；脑：脑膜及脑实质充血, 神经细胞和血管周围间隙增宽；胸腺、甲状腺、脾、胰腺、脑垂体未见明显异常。鉴定意见：结合病史、死亡过程及尸体解剖和镜下所见, 符合婴幼儿猝死综合征。

2.4 全市AEFI调查诊断专家组结论 2014年5月16日, 在对病例现有资料进行分析研究的基础上, 全市AEFI调查诊断专家组认为病例所接种的HepB具有批签发合格证, 此疫苗属于一类疫苗, 由山东省级财政统一采购后下发；全市无其他接种该批号HepB出现死亡或严重不良反应的报告；该批号HepB分发、贮存、运输过程、疫苗接种操作均符合《预防接种工作规范》相关要求；尸体解剖证实患者为婴幼儿猝死综合征, 无过敏征象；无临床体征支持HepB是导致死亡的原因。

3 讨论

3.1 根据我国连续监测资料, 全国每年有数千万人接种HepB, 实践证明HepB安全性良好, 异常反应类型主要是过敏性皮疹。此外, 无菌性脓肿、过敏性紫癜、血管性水肿、实验性局部过敏(ARTHUS)反应、血小板减少性紫癜等时有报告, HepB异常反应报告发生率约为3.95/100万剂次, 偶合症占全部疑似异常反应的比例1.81%～5.39%［1-3］, 但也有因过敏反应导致死亡者的报道, 也有偶合其他疾病死亡的报告,苏杨等［4］、王富珍等对我国报告的接种HepB后10例婴儿死亡病例进行了分析, 2例为接种HepB所致急性过敏性休克, 8例为其它疾病所致死亡［5］。根据《疫苗流通和预防接种条例》对预防接种异常反应、偶合症的定义, 在平时预防接种工作中, 异常反应、偶合症不能避免, 监测资料已证实, 预防接种后死亡病例中偶合症是主要原因, 如河南省2010～2011年疑似预防接种异常反应7例死亡病例分类均为偶合症［6,7］, 而如何建立完善的预防接种后伤害救济机制是今后是预防接种工作面对的问题。

3.2 为查明该病例发生死亡的原因, 患儿家长同意进行病理解剖。根据镜检结果“肺泡间隔明显充血, 片状出血, 部分肺泡腔扩张, 呈过度充气状态, 部分含吞噬细胞, 苏丹Ⅲ脂肪染色阴性；心肌间质充血、水肿, 心外膜小灶性出血；肾上腺髓质广泛出血；此类表现可为窒息死亡或猝死的表现,非奶液吸入所致”。同时, 喉黏膜未见明显充血、水肿, 甲苯胺蓝染色未见肥大细胞, 不符合过敏的表现。在外因方面,该患者接种HepB只是一个偶然因素, 病例缺乏完整的临床证据链, 不能说明与接种HepB有关, 推断为某种因素导致窒息死亡。

3.3 该病例接种HepB发生死亡是一个孤立病例。该病例发生死亡时, 正值深圳康泰HepB事件发酵期和扩展期, 为积极应对事态进展, 对照《疫苗流通和预防接种条例》对预防接种单位的资质要求, 在当地政府的统一领导下, 有组织、有秩序地开展了一系列的调查工作：当地卫生局、卫生监督局、食品药品监督管理局和公安局派出所等立即开展调查,全面梳理儿童免疫规划工作, 对疫苗领取、运输、分发、贮存和使用环节进行安全性核查, 并暂时停止所涉及的疫苗的使用, 全县范围内未接到其他儿童接种同批HepB后出现严重异常反应的报告；全市根据上级指示, 开展了预防接种安全检查, 规范预防接种流程, 提高预防接种规范化和法制化管理水平。在尸体解剖结论形成以后, 市级AEFI调查诊断专家组根据有关规定进行了综合分析, 接种方无违反医疗卫生管理法律、预防接种工作规范等情况, 排除疫苗质量事故及预防接种差错或事故, 并根据尸检鉴定意见“符合婴幼儿猝死综合征”, 认定与其接种的HepB无关。

3.4 近年来, 李玲等［8］、刘敬等［9］对国内外对婴儿猝死综合征的病因、发病特点、危险因素、致病机制等进行了综述,美国每年约有6000名婴儿死于婴儿猝死综合征, 有许多高危因素和机制可促成或诱发婴儿猝死综合征。为做好儿童预防接种相关疾病预防, 疾病预防控制机构和接种单位要重点做好疫苗管理, 并通过创建规范化预防接种门诊等形式, 严格按照预防接种工作规范实施接种行为, 执行接种前告知义务, 最大限度地减少AEFI的发生, 以保护疫苗受种方的身体健康, 维护疫苗受种方、接种方的权益。

［1］ 刘大卫, 郭飚, 曹玲生, 等.全国2005～2006年疑似预防接种异常反应监测分析.中国疫苗和免疫, 2007, 13(6):6-14.

［2］ 武文娣, 刘大卫, 吴冰冰, 等.全国2007～2008年疑似预防接种异常反应监测分析.中国疫苗和免疫, 2009, 15(2):481-490.

［3］ 武文娣, 刘大卫, 李克莉, 等.中国2010年疑似预防接种异常反应监测数据分析.中国疫苗和免疫, 2012, 18(5):385-397.

［4］ 苏杨, 刘大卫.乙型肝炎疫苗预防接种安全性综述.中国疫苗和免疫, 2010, 16(1):76-81.

［5］ 王富珍, 崔富强, 刘大卫, 等.接种乙型肝炎疫苗后10例婴儿死亡的疑似预防接种异常反应分析.中国疫苗和免疫, 2009, l5(1):52-57.

［6］ 王长双, 路明霞, 张肖肖, 等.河南省2010-2011年疑似预防接种异常反应死亡病例分析, 当代医学, 2014, 20(7):162-164.

［7］ 谢广中.预防接种与偶合症.上海预防医学, 2008, 20(5):260-262.

［8］ 李玲, 黄光照, 沈忆文, 等.婴儿猝死综合征的法医学鉴定.法医学杂志, 2008, 24(5):361-364.

［9］ 刘敬, 陈自励.婴儿猝死综合征.中国当代儿科杂志, 2007, 19(1):85-89.

A case of sudden infant death syndrome coupled to vaccination of hepatitis B vaccine

MA Jing-cang, YANG Chuan-xin, LIU Jing-shun.Heze City Center for Disease Control and Prevention, Heze 274010, China

Objective To investigate whether the occurrence of a death case was caused by the vaccination of hepatitis B vaccine.Methods An investigation was carried out for the case, and the birth data, medical records, medical data, and autopsy data were summarized and analyzed for diagnosis opinion.Results The case received the second dose vaccination of hepatitis B vaccine in the morning of December 20, 2013, and had fever of T38.6℃ at 16:00 in the afternoon.There was no obvious treatment effect at the local village medical clinic, and the patient t died at 3 am on December 27, 2013.According to the results of the autopsy conducted by Shandong center for forensic identification, the expert opinion was given as the sudden infant death syndrome.Diagnosis views from the municipal vaccination investigation diagnosis experts showed that it was not belong to the adverse events following immunization.Conclusion The case, after vaccination, is coupled to sudden infant death syndrome, and has no relation with the vaccination.

Hepatitis B; Vaccine; Coupling; Sudden infant death syndrome

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.128

2014-09-03］

274010 菏泽市疾病预防控制中心