输尿管镜下钬激光碎石术治疗L5～L3嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧及其临床疗效

唐荣志赖海标钟 亮黄智峰曾 晔李 森

输尿管镜下钬激光碎石术治疗L5～L3嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧及其临床疗效

唐荣志①赖海标①钟 亮①黄智峰①曾 晔①李 森①

目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗L5～L3嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧及其临床疗效。方法：选取2013年3月-2014年10月应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石56例患者，结石大小0.7 cm×0.5 cm～1.6 cm×0.8 cm。结果：本组56例输尿管结石患者单次手术结石粉碎率92.9％（52/56），1例因输尿管扭曲严重，输尿管镜无法到达结石处，中转开放手术，3例因输尿管结石较硬，碎石过程中结石滑入肾内，平均手术时间28 min，平均术后住院时间3 d。术中及术后无输尿管黏膜套脱，输尿管穿孔，肾破裂，高热，脓毒血症等并发症。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗L5～L3嵌顿性输尿管上段结石，临床效果满意，术中需注意手术技巧，避免手术并发症的发生，提高临床疗效。

输尿管镜； 钬激光； L5～L3； 嵌顿性输尿管上段结石

输尿管上段结石的治疗方式有开放手术，体外冲击波碎石，经皮肾镜手术，腹腔镜手术以及输尿管镜下钬激光碎石术。对于单纯的较小的输尿管上段结石首选ESWL，但对于嵌顿性及较大的输尿管上段结石，ESWL碎石成功率在40％以下[1-2]。而位于L3以上的较大结石，可选择经皮肾镜手术。位于L5～L3间的嵌顿性输尿管上段结石是属于比较难处理的上尿路结石，因其位置比较尴尬，经皮肾镜往往因角度问题无法转到结石位置而不能选择经皮肾镜手术[3-5]。而腹腔镜手术或开放手术创伤较大，术后因输尿管容易形成疤痕导致输尿管狭窄，亦很难被患者及医疗工作者接受。故有学者认为输尿管镜下钬激光碎石可作为治疗输尿管结石的首选[6-7]。但输尿管上段结石治疗成功率明显低于中下段结石，相关学者报告输尿管上段结石成功率分别为90％和90.6％，而中下段结石分别为98％和96.9％[7-8]。本文研究于2013年3月-2014年10月在本院泌尿外科应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗L5-L3嵌顿性输尿管上段结石的56例患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，男38例，女18例，年龄22～73岁，平均43岁；病程2个月～15年，结石单发45例，一侧多发8例，合并双侧输尿管上段结石3例。单纯左侧输尿管上段结石23例，单纯右侧输尿管上段结石22例，结石最小为0.7 cm×0.5 cm，结石最大约1.6 cm×0.8 cm，其中直径在术0.5～1.0 cm的较小的结石34例，＞1.0 cm的22例。其中5例患者入院前有寒战高热病史，术前血常规及尿常规提示白细胞较高，彩超提示患侧肾重度积水，予常规行经皮肾穿刺造瘘术，抗感染复查血常规、尿常规白细胞接近正常后再择期手术。手术时间15～68 min，平均28 min。全部患者术前常规行泌尿系彩超提示结石位于输尿管上段，均提示患侧肾有不同程度的积水，腹部平片显示结石位于L5～L3间，静脉肾盂造影提示一侧或双侧输尿管上段结石并患侧肾中-重度积水，输尿管有不同程度的扭曲，为嵌顿性输尿管上段结石[9-10]。静脉肾盂造影无显影的，需行泌尿系CT检查。术前血常规及尿常规提示白细胞较高的，常规抗感染复查血常规、尿常规白细胞接近正常后再择期手术。

1.2 方法 术中采用WOLF8/9.8输尿管硬镜及美国科以人公司的60/100W钬激光发生器，采用Olympus电视影像监视系统。腰硬联合麻醉后，取截石位，输尿管镜直视下进入膀胱，找到输尿管口后在F3输尿管导管引导下，旋转或挑起法进入输尿管内，进入输尿管口后，减少水流灌注压力，以防止结石向上滑入肾内，输尿管镜缓慢推进到靠近结石位置，用钬激光光纤将结石粉碎成碎屑，常规留置F6双J管引流后，4周后拔除。

2 结果

本组56例L5～L3嵌顿性输尿管上段结石患者，1例因输尿管扭曲严重，输尿管镜无法到达结石处，中转开放手术，3例因输尿管结石较硬，碎石过程中结石滑入肾内，术中留置F6双J管后行体外冲击波碎石。其余52例一次性成功碎石，术后1 d复查腹部平片，其中结石粉碎率92.9％（52/56），手术时间15～68 min，平均手术时间28 min，平均术后住院时间3 d，术中及术后无输尿管黏膜套脱，输尿管穿孔，肾破裂，高热，脓毒血症等并发症。患者术后可有不同程度的肉眼血尿，无需使用止血药，一般1～2 d后自行停止。术后均随访6～12个月，泌尿系彩超或IVP检查提示100％（56/56）患者未见输尿管狭窄，100％（56/56）患者患侧肾脏积水均有不同程度的减轻，85.7％（48/56）患者患侧肾积水消失。

3 讨论

经过笔者在多年临床工作中观察发现，L5～L3嵌顿性输尿管上段结石首选的方法仍应是输尿管镜下钬激光碎石术。原因是：其优点是输尿管镜手术通过人体自然通道进行检查及治疗疾病，具有微创不开刀、损伤小、并发症少、疗效肯定术后恢复快等优点[11]。但是其有如下的不足：（1）碎石过程中可产生大量碎石屑致视野不清，往往要频繁停止操作待碎石屑冲走后方可继续手术；（2）因结石嵌顿，碎石空间狭窄，进水无法形成回流，造成进水较小，影响视野，容易造成输尿管损伤；若冲水压力过大则容易将击碎的结石冲入肾脏导致残留结石；（3）引流不畅，输尿管镜与输尿管间无明显间隙，致使结石碎屑不易向下排出，只得冲向上端，且容易导致肾盂压力过高，致术后严重感染[12-13]。针对以上弊端，孙路等[14]采取了改良旁置输尿管导管持续顺行灌流输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石，取得了较好的效果；但旁置输尿管导管，会导致输尿管腔内的空间更小，给输尿管镜操作带来更多的不便，且遇到输尿管狭窄的患者，此种方法更不可能实施[15]。

笔者经过在临床工作中的不断总结，发现在输尿管腔内留置斑马导丝通过结石嵌顿部位后，击碎的结石冲入肾内的机会相对较小，且在输尿管镜操作通道中置入一根剪掉前端的F5输尿管导管，保持输尿管导管在输尿管镜外约0.5～1 cm，以达到冲水回流，保证视野清晰，避免过高压力而导致结石移位、肾破裂、脓毒血症等并发症，在输尿管导管内置入钬激光光纤碎石，亦可起到保护输尿管镜被钬激光烧坏的作用。本方法治疗56例L5～L3嵌顿性输尿管上段结石患者，效果良好。但笔者在临床工作中发现，L5～L3嵌顿性输尿管上段结石患者往往因结石梗阻时间较长，梗阻程度较重，常常合并有肾感染，因此术前一定要监测血常规及尿常规的白细胞情况。强调所有患者均应术前常规查尿常规，若尿常规提示白细胞阳性，需行尿细菌培养，予术前先抗感染治疗至白细胞正常后方可手术。遇到入院前有寒战高热、彩超提示患侧肾重度积水的患者，要及时行肾穿刺造瘘，待引流液较清亮后再行腔镜手术，多能避免术后脓毒血症的发生。手术操作过程中要控制好输尿管镜的进水量及速度。如术前存在尿路感染未控制，高压水流灌注冲洗和扩张输尿管可致高压液体向肾实质逆流致使病原微生物入血发生全身感染或急性肾盂肾炎，亦可外渗至肾盂输尿管周围组织引起尿渗性腹膜炎。对于尿常规正常的也应术前30 min静脉应用抗生素，术后再静脉使用抗生素1～2 d。术中注水速度不宜过快，尽量不要使肾盂内压过高，以保持术野持续清晰为宜。术中若发现患侧尿液混浊，应留置双J管后尽快结束手术，同时收集混浊尿液作细菌培养。待引流通畅炎症控制后再行择期手术。

此外，笔者在多年的临床工作中发现，嵌顿性输尿管上段结石在输尿管镜下一般会有以下特点：（1）输尿管有不同程度的扭曲；（2）结石有较多肉芽包裹；（3）输尿管中下段狭窄。这些特点给输尿管镜碎石带来很多困难，且容易发生输尿管穿孔，黏膜套脱，肾破裂，高热，脓毒血症等并发症。因此，手术需要有一定的技巧。

笔者在临床手术过程中发现：L5～L3嵌顿性输尿管上段结石，梗阻时间一般较长，都会有不同程度的肉芽包裹结石，加上肾积水的重力作用下，患侧肾会有不同程度的下垂，从而导致输尿管不同程度的扭曲，此时输尿管镜一般很难越过扭曲处，就算能艰难通过扭曲处靠近结石，因输尿管镜离结石较近，冲水无法形成回流，视野模糊，钬激光很容易将镜子烧坏，甚至误伤输尿管而导致输尿管穿孔。如果镜子离结石较远，则镜子很容易退回到扭曲的输尿管下方，无法看到结石，造成碎石困难。在此种情况下，可先在输尿管镜内留置斑马导丝，慢慢旋转导丝，若导丝能顺利通过结石，则在导丝引导下输尿管镜缓慢靠近结石，观察结石位置、大小、有无肉芽包裹，同时一定要确认斑马导丝有无穿出输尿管外。若已确认斑马导丝顺利通过结石到达肾内，此时可保持斑马导丝在输尿管内，慢慢退出输尿管镜，用导丝将输尿管拉直，重新从斑马导丝旁再次上镜，因已在输尿管内留置斑马导丝，输尿管扭曲情况已明显改善，进镜亦较前容易，靠近结石后，助手用剪刀将一条F5输尿管导管的前端剪掉0.5 cm，将剪掉前端的F5输尿管导管从输尿管镜内操作通道伸出镜体外，保持在输尿管镜外约0.5～1 cm，以达到冲水回流，保证视野清晰，避免过高压力而导致结石移位、肾破裂、脓毒血症等并发症，同时亦可保护输尿管镜被钬激光烧坏。在输尿管导管内置入钬激光光纤，慢慢将结石粉碎成1～3 mm的碎屑。

碎石前，可嘱助手将手术床调到15～30°头高脚低位置，避免术中冲水将结石冲入肾内，造成残留结石，碎石过程中需控制后冲水量及速度，以视野清晰为宜，遇到结石碎屑较多，需关闭冲水，打开出水阀，让结石碎屑流走后再手术。若术中发现患侧肾积脓，需尽快留置双J管后终止手术。若术中发现输尿管扭曲明显，或者结石嵌顿较严重，导丝无法通过结石，可将手术床调到头低脚高位置，或嘱助手将患者的患侧腰部轻轻抬高，以此来减少输尿管的扭曲，再将斑马导丝慢慢往上推，此时斑马导丝的柔软部分会在结石周围慢慢卷成一团，剩下的在镜体内的斑马导丝较硬，可将扭曲的输尿管部位慢慢拉直，此时，轻柔的将输尿管镜缓慢靠近结石。见到结石后，缓慢将手术床调整到15～30°头高脚低位置，嘱患者缓慢呼吸，保持输尿管镜的位置不要移动，以钬激光光纤于结石边缘呈“虫噬样”碎石，待结石与输尿管壁间出现腔隙后再置入斑马导丝越过结石到达肾内，退镜后重新上镜，采用上述方法击碎结石。在此需特别强调，在靠近输尿管扭曲的地方注意动作一定要轻柔，否则很容易导致输尿管穿孔，需改开放手术。若此时不慎发生输尿管穿孔，请保持镇定，在穿孔上方仔细查看，一般能找回正常的输尿管通道，此时切忌盲目加大冲水量，以免造成腹膜后大量积液。若能顺利找回正常的输尿管通道看到结石，则不要轻易退出斑马导丝，更不要轻易退镜，此时如果将输尿管镜往后退，因输尿管穿孔，局部水肿等原因，想再次上镜就很困难了。若是在术前已行经皮肾穿刺造瘘的，可嘱助手往肾造瘘管内缓缓推入无菌生理盐水，可以达到增加手术视野清晰，防止钬激光击碎的结石冲入肾内的作用。若术中发现输尿管中下段狭窄明显，进镜困难，可先改用更小一号的输尿管镜（F6～7.5），如条件不允许，可先留置斑马导丝，在斑马导丝引导下用软镜扩张条慢慢扩张后再重新入镜，可以达到较好的效果。

综上所述，因嵌顿性输尿管上段结石一般合并有输尿管扭曲、肉芽包裹、输尿管狭窄等特点，给输尿管镜手术带来更多的困难与风险，需要我们在临床工作中不断总结经验，不断改善手术技巧，以此提高医疗质量，保证患者的安全。

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The Surgical Skills and the Clinical Effect of L5-L3Impacted Ureteral Stones Treated with Transureteroscopic Holmium YAG Laser Lithotripsy/

TANG Rong-zhi，LAI Hai-biao，ZHONG Liang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：147-150

Objective：To investigate the surgical skills and the clinical effect of L5-L3impacted ureteral stones treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy.Method：56 patients from march 2013 to October 2014 diagnosed with impacted ureteral stones were treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy.the size of stones were from 0.7 cm×0.5 cm to 1.6 cm×0.8 cm.Result：The fragmentation rate in single procedure was 92.9％（52/56），one case was conversed to open surgery due to the severity tortuosity of ureter that led to failed ureteroscope insertion。The stones of three cases slipped into the renal in the process because of stones harder.the mean operation time were 28 min。the mean postoperation hospital stay time were three days。The complications did not take place in and after operations such as ureter perforation、ureterodialysis、renal rupture、hyperthermia and sepsis。Conclusion：The clinical result of the L5-L3impacted ureteral stones that were treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy is satisfactory.If you want to avoid the operative complications and enhance clinical effect，you should play attention to surgical skills.

Ureteroscope； Holmium laser； L5-L3； Impacted ureteral stones

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.048

2014-11-24） （本文编辑：周亚杰）

①广东省中山市中医院 广东 中山 528400

赖海标

First-author’s address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan，Zhongshan 528400，China