数据质量对医院病案管理信息系统的影响

刘虹群

数据质量对医院病案管理信息系统的影响

刘虹群①

病案管理信息系统已在医院广泛应用，它是利用网络技术和计算机系统对病案信息进行现代化管理的有效方法。数据质量缺陷是信息系统运行中经常出现的问题，给医院工作人员及管理者造成诸多不利影响。本文从病案信息的特点出发，简要分析了数据质量存在的问题，详细论述了数据质量问题对医院病案管理信息系统的影响，并提出几点解决数据质量问题的对策。

病案信息； 病案管理信息系统； 数据质量

医院中的病案信息贯穿整个医疗过程，它按照病案的形成以及使用规律，进行文字、图表、影像等材料的归档，即把医疗过程中每一个环节产生的所有信息资料，进行整理、收集、加工，并进行信息的统计、分析、查询，同时能够对大量数据进行推断的病案资料管理。可以说，病案资料是医院所有医疗活动的全程记录。随着医院档案管理逐步走向现代化，病案管理也日益凸显出它的重要性。

社会信息化水平的不断提高，“数据是最重要的资产”这一观念成为各个领域的共识[1]，医疗数据质量的重要性成为医院管理者特别关注的课题。医院采用HIS系统后，其数据以指数级的速度递增，数据的复杂程度和总量都是前所未有的，然而数据质量问题也随之不断出现，“数据信息孤岛”、“非标准化数据”、“脏数据”等问题给医院病案管理信息系统带来了严重的影响[2]。曾有文献报道“3/4的大型企业经历过因数据质量造成的麻烦……”[3]，在医疗领域，医疗数据的使用不但表现在记录医疗费用和医疗业务的层面上，而且还表现在通过基础数据来进行相关医学分析以及做出决策等方面。

因此，数据质量在医院病案管理信息系统中的重要性越来越受到重视。本文结合笔者工作经验，从病案信息的特点出发，分析了病案管理信息系统的数据质量存在的问题，阐述了数据质量对医院病案管理信息系统产生的影响，并提出几点应对决策。

1 病案信息的特点

在信息时代，各行各业每时每刻都在产生着大量的数据信息。每个行业也都建立了各自的数据信息系统。不过，与其他行业相比，医疗行业数据的复杂性和特殊性都显得特别突出。

1.1 医疗行业顾客的特殊性决定其数据信息的复杂性和特殊性 医疗行业的顾客属于特殊群体，因为来医院就医的人绝大多数都是患者，而患者个体之间的差异以及致病因素的复杂性、所患疾病的多样性，均导致了患者在接受医院治疗服务的过程中产生数据的复杂性和多样性。同时，患者复杂的心理因素也决定了数据信息的复杂性，医院中患者的构成无论从年龄、文化程度、性格特点还是其来源、经济水平等方面均非常复杂，这就导致了患者在接受治疗过程中的心理情况各异，会时常发生隐瞒病情、谎报病情、错报病情等情况，导致病案信息数据缺失、不实或者逻辑不准等状况。

1.2 医疗数据具有主观性和数据质量参差不齐的特点 在患者接受诊疗的过程中，由于对其的诊断有时完全是凭医师的医学知识和从业经验来判断，其诊断结果必然受主观因素的影响，所以，导致了医疗数据具有不可避免的主观性。同时，各个医疗机构的水平不同，其医疗设备也不同，同样的疾病在不同医院可能会产生不相同的诊断数据，这导致医疗数据更加复杂和特殊。

2 医院数据质量存在的问题

在医疗领域，由于其数据的特殊性和复杂性特点，其数据质量均存在不同程度的问题，主要表现为数据录入统计问题、标准不严格、数据维护不及时、数据仓库的数据质量问题、软件程序问题等方面[4]。

2.1 数据录入问题严重 （1）数据录入不准确：如治疗天数、入出院时间不准确，费用明细不符，手术日期不在住院时间段内，手术费与手术不符，病案治疗结果写“死亡”，而护士站所填出院方式为“正常”等[5]。（2）录入数据不完整：病案首页中经常缺项、漏项，如关于抢救患者，无抢救次数记录，无抢救成功次数记录，输血患者无血型记录等。（3）数据录入不规范或错误：患者原始数据信息不规范或错误，如性别、年龄、床位号、姓名错误等。其中床位数据统计不规范问题尤其严重，由于床位数据反映了科室的属性、变动、分配等信息，是医疗评价指标中必不可少的原始数据。而部分医院床位数据比较混乱，如随意修改床位属性、随意增减床位数、实际加床但系统中未录入等现象频现。

2.2 数据录入标准不严格 有些医生对疾病分类码不熟悉，错填疾病诊断和手术分类，影响正确进行疾病分类编码；疾病名称、诊断情况以及医疗转归结果等填写不规范等问题；出院诊断的第一诊断填写错误等。

2.3 不能及时维护基础字典 （1）科室有时会需要不断增加、合并和修改，这导致科室字典产生频繁的改动，影响数据统计的一致性和延续性[6]；（2）系统中存在已离职工作人员的病例模板、套餐医嘱等垃圾信息；（3）不及时更新临床科室配置情况数据表。

2.4 数据仓库的数据质量问题严重 数据的集成性是数据仓库最重要的特性，数据从操作型环境传向数据仓库时，数据会被清洗、抽取以和集成。而原始数据质量和数据的多源性、标准的不同，会造成数据在被抽取和集成过程中产生不完整、不一致等一系列脏数据，严重影响数据仓库的数据质量[7]。如数据缺失、数据不合逻辑、不完整、记录重复、文件格式不统一、数据结构不一致、数据代码不一致等众多问题。

2.5 信息系统的软件程序问题 对于同一数据源，由于应用了不同的统计程序，其统计方法不同，而导致统计结果不一致的情况时有发生，严重影响数据的一致性。程序不同显示患者的费别不一致。如办入院时患者属于医保患者，后因各种原因改为全费患者，然而数据录入时只改变了患者的住院主记录，未修改其主索引，造成在不同系统中所显示的费别不一致[8]。

3 数据质量对病案管理信息系统的影响

3.1 影响信息系统的可信度 （1）医院的病案管理信息系统作为一个闭合流程，是环环相扣的[9]，如果每个环节数据的统计和录入不能保障及时、准确和完整，就会让工作人员对信息系统产生抵触情绪，影响对信息系统的信任度。在日常工作中，通过病案管理信息系统进行数据的采集和处理，能够降低工作人员的劳动强度，提高其工作效率。然而一旦数据出现不完整、不准确以及不及时的情况，则给工作人员带来很多麻烦，甚至会增加工作人员的劳动量，严重影响其对信息系统的信任度。（2）患者需要通过信息系统获取相关的治疗信息，而如果数据存在不准确、不完整等质量问题，则会导致患者不认可医院的总体工作，不信任病案信息系统，严重的会影响医患关系的和谐[10]。（3）数据质量的高低直接影响着医院管理者对本院病案管理信息系统的认识和评价，只有高质量的数据库才能保障信息系统流畅运行，保障工作人员的工作效率，从而为管理决策提供准确的依据，赢得管理者对病案管理信息系统的信任，并充分被利用，也会争取到管理者对信息化建设更大力度的支持，反之则严重影响管理者对系统数据的信任度。

3.2 影响统计工作的准确度 （1）如果病案管理信息系统中有质量问题的数据长期积累，则会导致统计部门以此做出的报表数据错误[11]，就会受到技术人员、业务人员和管理者对数据的质疑，严重影响统计工作的准确性和可信度。（2）一旦信息系统数据质量不高，则统计人员对数据的准确性没有把握，也无法直接依赖所提取的数据，而需要各级各类人员提供更复杂、更庞大的数据信息，有时甚至得通过手工方式取得数据并对其处理，大大增加了统计人员的工作负荷和工作难度，严重影响工作效率[12]。

3.3 影响信息系统的综合效果。（1）影响信息系统通畅运行。在病案管理信息系统的运行中，信息系统所生成的数据与此后各环节程序的运行以及数据交换都是息息相关的，如果数据质量良好，整个系统则会正确、通畅、安全运行，而如果数据质量问题严重，错误数据会直接导致信息系统运行阻滞，甚至直接导致程序无法正常导出下一个环节的数据信息，严重影响整个系统运行的综合效果[13]。（2）影响医院对信息资源的利用。医院建立病案管理信息系统的主要目的就是信息资源的利用，只有良好的数据质量才能为医院管理者决策提供有效依据而被高效利用，数据质量一旦有问题，会严重束缚管理系统信息资源的有效利用，造成资源浪费，影响医院的良性发展。（3）影响数据的汇总和交换。一旦医院的原始数据存在质量问题，则上级卫生主管部门无法顺畅的进行医院与医院之间的数据汇总和交换，任何医院的任何一个数据出现质量问题，都会对卫生部门全局的数据汇总及交换造成阻碍和影响[14]。（4）影响医院信息化建设和发展。医院的信息化建设作为一个不断发展和完善的过程，是不断充实、开拓和健全的，数据质量的良好及其充分应用会促进病案管理信息系统的进一步发展和完善，反之，无法赢得管理者的信任和支持，势必会阻碍管理信息系统向更高层次的发展。

4 应对数据质量问题的对策

4.1 加强基础性工作管理 在病案管理信息系统运行初期，对各项字典的初始化要确保无误，录入相关资料时，要选择标准化的字典进行录入，避免人为造成的错误，对数据库中基础数据的录入逻辑校验、医嘱对应关系的建立以及数据的选用等各个环节都要认真做好[15]。同时，要结合本院的实际情况，积极参考此项工作中做得较好的医院，多进行试运行，如发现问题，及时整改。

同时要建立医院统计网络，加强统计的基础性工作。要把全院提供数据信息的部门均纳入“统计网络系统”中，并保证每个环节的衔接性，确保所提供数据的“系统性”和一致性，保障数据来源的可靠性。如由挂号处提供的门诊人次数据，要有专人负责做工作日志，并安排负责人进行数据质量的把控，门诊主任则应该起到对统计数据质量的监督作用。此外，医院各科室也要安排固定的兼职统计员，并由科主任对所统计的数据进行质量监督，各病区之间，要由护士做相应工作日志，护士长则定时对统计数据质量进行监督。这样医院的整个统计网络能够保障数据的一致性和数据查询的畅通，一旦发现问题，也能及时进行纠错，并找到责任人。

4.2 加强统计工作的管理与监督 （1）检查门诊工作时，要严格审核门诊的工作量和门诊总量，如有必要则要对其进行详细对比与分析。如要审核人均诊费是否合理、挂号小票是否有一人多号现象、处方数与挂号是否合理等等，以确保原始数据质量。（2）加强病房工作的检查和管理。要仔细审核流动患者的相关数据，如在科人数与占床人数是否一致、前日与今日在院人数是否一致，如发现数据出现不相符情况，要及时检查数据库的登记表。同时，要重点统计1周内再次入出院的情况，如发现有人为原因造成的出院数量增加、住院天数减少等现象，要及时向有关部门反映。（3）加强病案质量的控制。要成立质控专家小组，专门对病案进行审核，病历出科前必须有科主任和护士长的签字，最终要由相关医师和病案室的工作人员对病例进行全面审核并进行等级评分[16]，以实现对病例进行全程控制，如发现问题，要及时进行解决。在对病例进行各个环节的检查时，可通过网络或书面形式把结果反馈给个人及科室，所反馈的信息必须得到确认，以保证病案质量。（4）加强医务人员的素质培养。目前，医务人员在应用病案管理信息系统时，很多都仅在挂号、病历书写、住院登记、医嘱处理等层面上，对该系统的重要作用缺乏认识。所以，要对医务人员进行相关业务培训，提高其业务操作能力和职业素养，以保证医院统计数据质量。

4.3 建立完善的技术标准，进行医院全员性数据质量管理 医院的统计数据是评价医疗工作效率和质量的重要依据，是为医院管理服务的，因此，统计数据必然涉及到很多医疗专业知识。例如疾病的治愈标准、第一诊断的认定、危重抢救的含义以及具体病种等[17-18]。医院的统计数据由医生、护士提供原始资料，由统计人员进行数据录入、整理，所以，数据统计过程中受众多主观因素的影响。因此，进行医院统计全员管理显得非常重要。此外，统计人员不但要掌握统计理论知识和统计方法，而且还要具备一定的医学知识，只有这样，才能在统计工作中对原始资料进行正确处理，发现问题能及时向有关部门报告，从而保证统计数据质量。

同时医院要在一定范围内建立统一的技术标准，统一各项疾病的治愈标准，结合医疗实际统一治疗效果指标，建立一致的质量管理要求等。例如，对于冠心病、高血压病、糖尿病、肝硬化等目前治疗效果只能获得改善症状、降低痛苦的疾病[19]，统一不列入“治愈”的病种之中，只有这样，才能提高统计数据关于治愈人数、治愈率等的客观性和真实性，使统计结果符合医疗实际，提高数据质量。因此，制定信息系统的技术标准，并严格贯彻执行是保障数据质量的重要举措。

综上所述，高质量的数据信息能够使医院各项工作产生事半功倍的效果，而数据质量问题则直接影响病案管理信息系统的有效运转，甚至会影响医院的信息化建设，影响医院健康发展。因此，要从每一个环节、每个工作人员的每一项工作着手，规范操作流程，制定操作标准，提高工作人员的操作能力和责任心，并加强数据质量监控，提高数据质量，促进医院信息化建设。

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Impact of Data Quality on the Medical Record Management Information System/

LIU Hong-qun.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：117-120

Case management information system has been widely used in hospitals， it is an effective way to take advantage of network technology and computer systems to modernize medical record information management.Data quality defects are recurring problems of information system operation， causing many adverse effects to the hospital staff and managers.This paper starting from the characteristics of medical record information， brief analyzes the problems of data quality， and discusses in detail the impact of data quality problems for hospital case management information system， and put forward some measures to solve the data quality problems.

Medical record information； Case management information system； Data quality

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.039

2014-12-04） （本文编辑：王宇）

①广东医学院附属东莞市厚街医院 广东 东莞 523945

刘虹群

First-author’s address：Guangdong Medical College Affiliated Dongguan Houjie Hospital， Dongguan 523945， China