宫腔镜在子宫黏膜下肌瘤诊治中的应用

付晓芳

宫腔镜在子宫黏膜下肌瘤诊治中的应用

付晓芳

目的 探讨宫腔镜在子宫黏膜下肌瘤诊治中的优势、并发症以及对日后生育的影响。方法 56例子宫黏膜下肌瘤患者, 其中0型32例, Ⅰ型18例, Ⅱ型6例, 肌瘤直径为2～5 cm, 同时合并肌壁间和(或)浆膜下肌瘤者11例, 通过宫腔镜肌瘤电切术及宫腹腔镜联合手术切除肌瘤, 保留子宫。结果 56例患者全部通过妇科内镜完成子宫肌瘤剔除术(切除术), 其中宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术45例, 宫腔镜黏膜下肌瘤电切术+腹腔镜下子宫肌瘤剔除术11例, 手术过程均顺利, 手术时间20～120 min, 平均手术时间45 min, 术中出血10～300 ml, 术后保留尿管24 h, 平均肛门排气时间10 h。1例Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤电切时发生子宫穿孔, 行腹腔镜下穿孔部位缝合术, 所有患者术后均恢复良好, 无术后感染及盆腔出血等并发症发生, 术后患者中有6例已妊娠, 分娩1例, 无妊娠期及分娩期子宫破裂发生。结论 宫腔镜是诊治子宫黏膜下肌瘤的金标准, 具有直观、微创、子宫损伤小的优势, 尤其是对于有生育要求的女性, 宫腔镜手术更具有其他术式不能替代的优点, 手术中对于子宫内膜的保护会更有利于提高术后妊娠率, 保持子宫肌层的完整性, 对避免妊娠期及分娩期子宫破裂的发生至关重要。

宫腔镜；子宫黏膜下肌瘤；诊治应用

子宫肌瘤是生育期女性最常见的良性肿瘤, 以其发生的部位, 可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤, 其手术方式可分为开腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术和宫腔镜手术, 目前, 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术已成为一种重要的手术方式, 尤其是对于0型和Ⅰ型的黏膜下肌瘤, 宫腔镜是其诊治的金标准。部分Ⅱ型黏膜下肌瘤, 如果直径＜5 cm, 距子宫浆膜层在5 mm以上者, 也可进行宫腔镜手术。现对本院56例宫腔镜下肌瘤电切术作总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年7月～2014年5月共收治子宫肌瘤患者206例, 其中黏膜下肌瘤者56例, 年龄最小者21岁,最大者64岁, 平均年龄43岁；单纯黏膜下肌瘤者45例, 合并浆膜下肌瘤和(或 )肌壁间肌瘤者11例；肥胖患者体质量指数 (BMI)＞30者3例, 合并高血压病者5例, 合并糖尿病者4例, 合并轻度贫血者5例, 合并中重度贫血者3例；0型黏膜下肌瘤32例, 直径1～5 cm, Ⅰ型黏膜下肌瘤18例, 直径2～5 cm, Ⅱ型黏膜下肌瘤6例, 直径均在3 cm以内, 距浆膜层5 mm以上。

1.2 方法 患者主要以“不规则阴道流血”为主诉就诊,经阴道彩超及宫腔镜检查确诊并收入院, 入院后完善相关检查, 对内科合并症者对症处理, 高血压患者术前血压需控制在150/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以内, 糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol/L, 贫血患者血红蛋白纠正至80 g/L以上。

术前3 d阴道清洁, 术前1 d流质饮食, 并服用电解质散, 尽可能排空肠道, 避免术中排便导致术野被污染, 术前4 h阴道后穹窿放置米索前列醇(喜克馈)0.4 mg, 软化宫颈, 利于术中宫颈扩张。根据肌瘤大小、数量以及位置采取单纯静脉麻醉或气管插管静脉麻醉, 患者去膀胱截石位, 头部略高于臀部, 常规外阴阴道消毒, 依次扩张宫颈至10 mm, 置镜探查,对于脱出宫颈口的肌瘤, 以卵圆钳夹瘤体, 旋转肌瘤, 使其底部变细后缓慢牵出肌瘤, 不可蛮力, 以免导致出血。肌瘤蒂部用宫腔镜电切环切平并止血；对于未脱至宫颈管的肌瘤,由于肌瘤瘤体较为光滑, 卵圆钳常不易钳夹, 可用宫腔镜电切环切开黏膜层及假包膜, 联合卵圆钳夹的方式, 分次电切、钳夹, 完整切除瘤体；Ⅰ～Ⅱ型的黏膜下肌瘤, 宫颈注射缩宫素10 U, 将电切环放到肌瘤后方, 自上而下切开黏膜层和肌瘤假包膜, 肌瘤会因为子宫的收缩被挤向宫腔方向, 而利于切除, Ⅰ型黏膜下肌瘤手术联合超声引导, Ⅱ型黏膜下肌瘤手术联合腹腔镜引导, 最大程度避免并发症的发生。肌瘤切除后碎组织可用卵圆钳夹出, 也可用刮匙刮出, 或通过水流冲出, 夏恩兰［1］对于较大的肌瘤难以取出时, 建议将其留到宫腔, 逐渐发生退行性变, 可于次月月经来潮后自行排出。11例多发性子宫肌瘤患者采用宫腹腔镜联合手术。

2 结果

本组患者中.45例经宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术(TCRM).11例经宫腹腔镜联合手术, 均切除肌瘤, 保留了子宫。手术时间20～120 min, 平均45 min, 术中出血10～300 ml,术后保留尿管24 h, 平均肛门排气时间10 h。1例Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤电切时发生子宫穿孔, 行腹腔镜下穿孔部位缝合术, 所有患者术后均恢复良好, 无术后感染及盆腔出血等并发症发生。有生育要求的患者于术后常规服用戊酸雌二醇2 mg/d(21 d)+地屈孕酮10 mg/d(10 d)序贯疗法, 以利于子宫内膜修复(共服3个周期), 并第1次月经干净后3～5 d内进行宫腔镜复查, 了解宫腔情况, 0～Ⅰ型黏膜下肌瘤可于术后3～6个月妊娠,Ⅱ型黏膜下肌瘤及多发子宫肌瘤剔除术后建议术后1年受孕。本组患者中共有20例有生育要求, 已妊娠者6例, 分娩1例, 无妊娠期及分娩期子宫破裂发生。

3 讨论

子宫肌瘤根据其发生的部位及数量分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤, 以及单发子宫肌瘤及多发子宫肌瘤,其中黏膜下肌瘤由于其发生部位位于宫腔内或接近子宫内膜, 常常在体积较小的时候就会发生月经紊乱、不孕等情况,甚至导致严重贫血, 常需手术治疗。子宫黏膜下肌瘤可分三型：0型:为有蒂的黏膜下肌瘤, 未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂,向肌层扩展＜50%；Ⅱ型：向肌层扩张＞50%,Ⅰ型、Ⅱ型的镜下区别在于前者的黏膜自子宫壁呈锐角向肌瘤移行, 后者呈钝角［1］。通过宫腔镜行黏膜下肌瘤电切术(TCRM)是近年来治疗黏膜下肌瘤的重要手段, 可适用于0型、Ⅰ型以及部分的Ⅱ型患者, 主要适应证是：①月经过多或子宫异常出血。②宫腔直径＜12 cm, 子宫大小≤10孕周。③Ⅱ型黏膜下肌瘤直径≤5 cm。④Ⅱ型肌瘤边缘距浆膜层≥5 mm。⑤多发性子宫肌瘤且以子宫黏膜下肌瘤为主的年轻患者, 要求保留生育功能［2］。禁忌证：要求保留胎儿的妊娠；急性生殖道感染；子宫内膜的恶性肿瘤；宫颈瘢痕, 无法扩张者；宫腔屈度过大,致使宫腔镜无法探及宫底部者。TCRM的手术并发症主要有：①子宫穿孔, 尤其是Ⅱ型黏膜下肌瘤, 肌瘤基底层靠近浆膜层是更易发生, 多采用腹腔镜引导下手术, 术中注意透光试验, 如发生子宫穿孔, 及时腹腔镜下修补, 常能Ⅰ期愈合, 不影响手术效果, 但如果穿孔较大时, 应注意交代患者避孕时间适当延长, 避免发生妊娠期子宫破裂。②术中出血：0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤术中出血不多, Ⅱ型黏膜下肌瘤由于其大部分位于肌壁间, 出血量往往大于前两型, 但由于宫腔镜器械科同时凝、切, 止血并不困难。如遇术中止血困难者, 可于术后宫腔内放置FOLEY尿管, 于囊内注入生理盐水10～30 ml, 不超过40 ml, 于术后24 h取出, 术后12 h可每次放出原注入量的1/3, 放水后给予缩宫素10 U。术后常规应用宫缩剂如米索前列醇0.4 mg, b.i.d., 肛塞, 连用3 d。如果术前宫腔镜检查发现Ⅱ型黏膜下肌瘤直径＞6 cm, 于术前应用3个周期的GnRh, 可有效缩小瘤体, 减少术中出血, 但费用较高, 需要良好沟通。③感染：宫腔镜手术发生的宫腔感染比较少见, 常由于无菌操作不严格、镜头反复进入宫腔、术后过早性生活等而引起, 可发生瘢痕形成、宫腔粘连等。④宫腔镜电切过度水化, 如果膨宫介质为非电解质溶液, 长时间手术操作可由于液体大量进入血循环而导致, 应用等离子电切, 生理盐水做膨宫介质可避免此类并发症, 但也要注意手术时间过长,而引起血容量过多所致的并发症, 本院对于手术时间超过60 min的患者应用速尿针20 mg, 未见发生心肺负荷过重的并发症。⑤气体栓塞 是宫腔镜手术最严重的并发症, 可发生突然心肺骤停, 是宫腔镜手术死亡的主要原因。气体来源于宫腔镜膨宫液进水管中的空气和组织汽化所产生的气泡, 也有学者认为宫腔镜退出宫腔时, 宫腔内压力骤降, 空气被吸进宫腔进入开放的静脉所致。针对其发生的原因, 手术操作前一定要确定进水管内无气泡, 术中有专人注意膨宫液的使用情况, 退出镜头时, 要缓慢, 患者的体位尽可能的采取头高臀低的膀胱截石位。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术的手术要点：0型黏膜下肌瘤与Ⅰ型、Ⅱ型相比较, 前者更容易切除其根蒂, 后两者因为无明显蒂部, 肌瘤分离时应注意利用水压对假包膜的剥离作用, 无明显出血时尽可能少用电能量,而采用钝性分离的方法, 使肌瘤突向宫腔, 而易于被电切,同时减少对正常子宫组织的损害。对于瘤体周围包膜的处理要结合患者的生育要求和月经量多少而定, 患者尚未生育或有生育要求、经量不多、应尽量避免切除过多包膜组织, 以免影响瘤腔内膜修复, 影响妊娠；如患者已无生育要求, 月经量过多, 应尽可能切除瘤体周边的内膜, 以减少月经量［3］。TCRM的手术后妊娠问题, 对于有生育要求的患者, 0型黏膜下肌瘤与Ⅰ型黏膜下肌瘤患者可于术后3～6个月妊娠,Ⅱ型黏膜下肌瘤术后1年可在医师指导下妊娠。宫腔镜下肌瘤剔除术后并不改变以后的产科结局, 妊娠可经阴道分娩, 并不增加剖宫产率［2］。有学者认为子宫内膜与子宫内膜下的浅肌层在组织发生学上与子宫肌层不同, 不参与分娩时的子宫收缩, 对于子宫肌层保持完整性的患者来讲, 术后妊娠也不会增加妊娠期及分娩期子宫破裂的发生率。

综上所述, 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术的安全性、有效性及其他优势已越来越多的被广大患者所认可和接受,手术成功与否跟肌瘤发生的位置、大小、数量以及术者的操作水平有很大关系, 随着妇科内镜尤其是宫腔镜手术的不断发展, 相信不远的将来, 会有更多的患者在宫腔镜乃至妇科内镜技术上获得更大的益处, TCRM终将成为子宫黏膜下肌瘤首选的手术方式。

［1］ 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.郑州:河南科学技术出版社.2011.223-225.

［2］ 高雪梅 , 罗国林 , 苏站勤.子宫肌瘤的宫腔镜治疗.中国实用妇科与产科杂志.2012.12(28):890, 892.

［3］ 段华.微创妇科全真手术.南京:江苏科学技术出版社.2008.34.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.071

2014-09-04］

451100 河南省新郑市人民医院